14h25 - IsABELLE GIRARD - Le Prolapsus Genital Avec Ou Sans Incontinence

Le prolapsus gnital avec ou
sans incontinence
Isabelle Girard, M.D., FRCSC
Obsttricienne-gyncologue
Urogyncologie et chirurgie de
reconstruction du plancher pelvien
1
Divulgation de
conflits dintrts potentiels
(Principe de divulgation - disclosure)
Afin de respecter les rgles dthique en vigueur, je dclare que

je nai aucun conflit dintrt potentiel avec une socit commerciale.
Isabelle Girard, M.D.
LE PROLAPSUS GNITAL AVEC OU SANS INCONTINENCE
Engagement moral
Je mengage auprs de lauditoire :
Lui signaler toute indication non approuve;
Utiliser les noms gnriques;
Utiliser les NNT, les NNH et les niveaux de
preuves lorsquils sont disponibles;
Indiquer les amliorations en valeur absolue
(et non uniquement en valeur relative).
3
Objectifs
valuer ses patientes, leur prescrire un
traitement et savoir quand les rfrer
au gyncologue.
Identifier la place des pessaires et de la
physiothrapie dans la prise en charge
de ses patientes.
Identifier les diffrentes options
chirurgicales pour ce problme.
4
Plan
Dfinition
Terminologie
Physiopathologie
valuation
Traitement
5
Dfinition
Prolapsus :
Latin prolapsus, de prolabi, glisser en avant
Chute (ptse) dun organe, dune partie dun
organe ou dun tissu par suite du relchement de
ses moyens de fixation
Dictionnaire Larousse
Prolapsus pelvien
Protrusion dun ou plusieurs organes pelviens
dans le canal vaginal ou lextrieur de celui-ci
ACOG technical bulletin 214, 1995
6
Question 1
Terminologie
Niveaux de support pelvien

DeLancey
Niveau 1
Apex
Niveau 2
Vagin moyen
Niveau 3
Vagin distal
Importance des releveurs de lanus
10
Facteurs de risque
Parit
Vieillissement, atrophie
Collagne
Chirurgie pour prolapsus
Hystrectomie
Obsit
Augmentation chronique de la p intraabdominale
Histoire familiale
Ethnicit
11
Cas clinique
Louise, 65 ans
Examen annuel
12
Cas clinique
Louise, 65 ans
Examen annuel
!!??
13
valuation
Quoi demander?
Brve histoire gyncologique
ge reproducteur vs mnopause
Parit
Chirurgies pelviennes antrieures
PAP test
Comorbidits mdicales
Symptmes
Dysfonction du bas
appareil urinaire
Dysfonction sexuelle
Support pelvien
dficient
Dysfonction digestive
Douleur
basse
14
Symptmes pelviens/vaginaux
Probablement d au prolapsus
Sensation de bosse vaginale*
Sensation que quelque chose sort du vagin*
Possiblement d au prolapsus
Irritation vaginale
Pesanteur, pression vaginale ou pelvienne
Probablement pas d au prolapsus

Saignement vaginal
Dyspareunie
Douleur pelvienne
15
Tan et al. Int Urogynecol J 2005

Ellerkman et al. Am J Obstet Gynecol 2001
Question 2
16
Symptmes urinaires
Rduction manuelle*
Symptmes urinaires obstructifs
Cystite rptition
Symptmes dhyperactivit vsicale
Pas d au prolapsus
IUE
Hmaturie

17
IUE
IUU
IUM
IU par vidange
incomplte
Mcanisme
prsum
-Hypermobilit
urtrale
-ISI
-Hyperactivit
dtrusorienne
-Obstruction sousvsicale
-Hypocontractilit
dtrusorienne
Description
des pisodes
Fuite lors de
toux,
ternuement
ou activits
Besoin
imprieux
soudain ne
permettant pas
de se rendre
aux toilettes
Fuite lente et
continuelle
Facteurs
dclencheurs
Toux, exercice
physique,
effort
Vessie pleine,
stimuli
sensoriels
Imprcis
Frquence
des mictions
Habituellement
normale
Habituellement
accrue
Variable
Nycturie
0-1
Variable, nursie
nocturne
Volume de la
fuite durine
Petites
quantits
Abondante
Variable
Fuite continuelle
18
Adapt de : Directive clinique SOGC 2003
Symptmes digestifs bas

Digitation*
Sensation de vidange rectale incomplte
Constipation
Probablement pas d au prolapsus

Incontinence anale
19
valuation
Quoi demander?
Symptmes
Depuis combien de temps?
Le degr de
dysfonction
viscrale nest
pas corrl au
degr du dfaut
anatomique
Impact sur qualit de vie

Est-ce que ces symptmes vous
drangent?
Est-ce que ces symptmes vous
empchent de faire certaines choses?
Attentes
20
valuation
Lexamen physique en 5 minutes
Position gyncologique puis debout PRN
Regarder
Atrophie vulvovaginale?
Prolapsus au repos? rosions?
Prolapsus maximal au valsalva*
Examen au spculum
Test deffort
Toucher vaginal
Toucher rectal
21
valuation
Lexamen physique en 5 minutes
Position gyncologique puis debout PRN
Regarder
Atrophie vulvovaginale?
Prolapsus au repos? rosions?
Prolapsus maximal au valsalva*
Examen au spculum
Test deffort
Toucher vaginal
Toucher rectal
liminer une
pathologie
pelvienne qui
pourrait donner
symptomatologie
semblable
22
1: Compartiment apical
Souvent le plus difficile valuer

Col utrin ou vote vaginale
23
24
25
2: Compartiment antrieur
Paroi vaginale antrieure

26
3: Compartiment postrieur
Paroi vaginale
postrieure
27
Quantification du prolapsus
Baden-Walker
POP-Q
28
Test deffort
Prolapsus et IUE
coexistent
frquemment
29
Toucher vaginal
Examen bimanuel
Contraction du
plancher pelvien
30
Principes de traitement
Dabord, rassurer et informer
Dcision doffrir un traitement ou non
Prsence et svrit des symptmes*
Sauf exceptions un traitement nest
gnralement pas indiqu chez les
patientes asymptomatiques
31
Modification des habitudes de vie

Contrler la constipation
Apport liquidien, exercice, dite, mtamucil
Perdre du poids
viter de soulever poids lourds
viter exercices impact lev
Contrler toux chronique
Arrter de fumer
Contrler lasthme
Hagen et al. Obstet Gynecol & Reproductive medicine 2012
32
Options de traitement
Observation
Traitement conservateur
Physiothrapie
Pessaire
Dsir de fertilit
Prfrences de la
patiente
Compliance au
suivi
Risque chirurgical
Traitement chirurgical
Autant les options de traitement
conservateur que de traitement
chirurgical doivent tre offertes
33
Patientes asymptomatiques
Observation
Modification des habitudes de vie
Offrir un suivi*
Maximiser fonction plancher pelvien
Estrognes vaginaux PRN
34
Observation
Patiente asymptomatique ou peu symptomatique
Patiente qui prfre viter tout traitement
Prudence : prolapsus antrieur ou apical important
Mesure du RPM
chographie rnale
Cratinine srique
Contre-indique si
Obstruction urinaire
Obstruction digestive basse
rosions rfractaires au traitement conservateur
Hydronphrose
Estrognes vaginaux PRN

Rvaluer priodiquement*
35
Physiothrapie prinale
Bnfices
Rduire les symptmes de prolapsus
Amliorer le stade du prolapsus
Chez patientes avec prolapsus hymen
Braekken et al AJOG 2010
Hagen et al Cochrane Database Syst Rev 2011
Hagen et al abstract # 129 ICS 2011
Prvenir/ralentir la progression
Traitement efficace de lIU
Patiente avec prolapsus, surtout si hymen

Patiente avec IU associe
36
Quand rfrer?
Prolapsus symptomatique qui affecte la
qualit de vie
Prsence drosions ou dulcrations
sur le prolapsus
Difficults mictionnelles importantes
Difficults dfcatoires importantes
Cystite rptition
37
Lorsque vous rfrez

Dbutez estrognes vaginaux chez les
patientes mnopauses en labsence de
contre-indication
38
Pessaires
Patiente
symptomatique
qui est une pauvre

candidate chirurgicale
qui na pas complt sa
famille
qui prfre un
traitement non
chirurgical
qui souhaite un
soulagement en
attendant la chirurgie
Counselling &
encouragements
favorisent acceptation
Essai russi chez 80 %
des patientes
39
Pessaires
Pessaires de support
Pessaires qui occupent

de lespace
Peut aussi traiter IUE

au besoin
40
Pessaires
Effets indsirables
Expulsion
Inconfort
IUE de novo
Saignement vaginal
rosions vaginales
Leucorrhe
malodorante
Difficult vacuation
de selles
Effets bnfiques
Soulagement de la
protrusion de tissu
Amlioration des
symptmes urinaires,
digestifs et sexuels
associs
Amlioration de la QoL
Comparable une
chirurgie
Abdool et al. Int Urogynecol J 2011
41
Mise jour technique SOGC 2013
Pessaires
Avantages
Non invasif
Compltement rversible
Soulagement immdiat des symptmes
Scuritaire avec suivi adquat
Satisfaction leve (II-2)
Rapport cot-efficacit
Dsavantages
Entretien et suivi
Peut interfrer lors des relations sexuelles
Mise jour technique SOGC 2013
UptoDate
Hullfish et al. Int Urogynecol J 2011
42
Patiente chez qui le traitement conservateur a
chou
Patiente qui refuse le traitement conservateur
Patiente qui na plus de dsir de fertilit
Buts
Soulager les symptmes
Maintenir ou amliorer fonction urinaire et
digestive
Prserver la fonction sexuelle*
le tout de faon durable
et avec le moins de complications possible
43
Question 3
44
Chirurgie de
reconstruction
Approche
vaginale
Compartiment
apical
Compartiment
antrieur
Compartiment
postrieur
(tissus natifs)
(implants)
Chirurgie
oblitrative
Approche
abdominale
Compartiment
apical
(avec mche)
Approche
vaginale
LeFort modifi
Colpoclisis
Hystrectomie
Chirurgie anti-incontinence
45
Chirurgie
oblitrative
Approche
vaginale
LeFort modifi
Colpoclisis
Rcidives (succs > 90%)
Morbidit priopratoire
Temps opratoire
Trs peu de douleur postop
46
Chirurgie de
reconstruction
Approche
vaginale
Compartiment
apical
Compartiment
antrieur
Compartiment
postrieur
(tissus natifs)
(implants)
Approche
abdominale
Combinaison de
procdures
souvent
ncessaire
Compartiment
apical
(avec mche)
Hystrectomie
47
Gold Standard
Chirurgie de
reconstruction
Approche
abdominale
Compartiment
apical
Colposacropexie
avec mche
synthtique:
Succs 90%
48
Chirurgie de
reconstruction
Approche
vaginale
Compartiment
apical
Suspension sacropineuse**
Suspension haute des utrosacrs*
Suspension ilio-coccygienne
Rparation vaginale avec kits de
mche
(mches)
49
Chirurgie de
reconstruction
Approche
vaginale
Compartiment
apical
Rparation vaginale avec kits de

mche
Succs objectif court

terme 87-95%
Complications 7-18%
rosion
dyspareunie
Feiner et al. BJOG 2008

Maher et al. Cochrane Database of Systematic Review 2013
50
Chirurgie de
reconstruction
Approche
vaginale
Compartiment
antrieur
Colporraphie
antrieure:
40-60% succs
Tissus natifs
Weber et al. Am J Obstet Gynecol 2001

Sand et al. Am J Obstet Gynecol 2001
Altman et al. NEJM 2011
51
Chirurgie de
reconstruction
Approche
vaginale
Compartiment
antrieur
Tissus natifs
Rparation
paravaginale:
67-100%
succs
complications
Mallipeddi et al. Int Urogynecol J 2001

Young et al. Am J Obstet Gynecol 2001
52
Chirurgie de
reconstruction
Approche
vaginale
Compartiment
antrieur
Greffes
biologiques
rcidives
Succs
subjectif idem
QoL idem
Maher et al. Cochrane Database of Systematic

Review 2013
53
Chirurgie de
reconstruction
Approche
vaginale
Compartiment
antrieur
Mches
synthtiques
permanentes
succs
anatomique
rcidives
succs
subjectif
QoL idem
temps opratoire
PS
Prolapsus de novo
compartiments non
traits
IUE de novo
Complications mches

Review 2013
54
Chirurgie de
reconstruction
Approche
vaginale
Compartiment
postrieur
Colporraphie
postrieure:
76-96% de
succs
Tissus natifs
Walters, M; Karram, M. Urogynecology and reconstructive pelvic surgery, third edition

UptoDate
55
Chirurgie de
reconstruction
Approche
vaginale
Compartiment
postrieur
Rparation site
spcifique:
56-100%
succs
Tissus natifs
Walters, M; Karram, M. Urogynecology and reconstructive pelvic surgery, third edition

UptoDate
56
Chirurgie de
reconstruction
Approche
vaginale
Compartiment
postrieur
rcidives
Greffes
biologiques
Paraiso et al. Am J Obstet Gynecol 2006

Sung et al. Obstet Gynecol 2012
57
Chirurgie de
reconstruction
Approche
vaginale
Compartiment
postrieur
78-100% succs
Mches
synthtiques
permanentes
58
Chirurgie de
reconstruction
Approche
vaginale
Rparation
vaginale totale
avec kits de
mche
Peu ERC
Succs objectif
Succs subjectif
idem
QoL idem
18% rosion
ropration

Review 2013
59
Approche vaginale
Avantages :
Rcupration plus facile
Dsavantages
Rcidives (30 %)
Vagin plus court
Dyspareunie
Implants (mches et
greffes biologiques):
succs pour le
compartiment antrieur
controvers
Approche abdominale
Avantages :
Efficacit suprieure (90 %)
Longueur vaginale prserve
Axe vaginal prserv
Dsavantages
Rcupration plus longue
Avec mche
60
Chirurgie de
reconstruction
Approche
vaginale
Compartiment
apical
Compartiment
antrieur
Compartiment
postrieur
(tissus natifs)
(implants)
Chirurgie
oblitrative
Approche
abdominale
Compartiment
apical
(avec mche)
Approche
vaginale
LeFort modifi
Colpoclisis
61
Prsentation clinique
Femmes avec prolapsus symptomatique et
IUE symptomatique
Femmes avec prolapsus symptomatique sans
IUE symptomatique : IUE latente?
62
Pte qui aura chirurgie de

correction du prolapsus
Avec symptmes
clinique dIUE
(objective)
Sans symptmes
clinique dIUE
Avec IUE latente

(valuation prop)
chirurgie antiincontinence
concomittante
Pas dIUE latente

(valuation prop)
pas de chirurgie
anti-incontinence
chirurgie antiincontinence
concomittante
63
Selon jugement clinique**
Chirurgie de
reconstruction
Approche
vaginale
Bandelette
sous-urtrale
Chirurgie
oblitrative
Approche
abdominale
Burch
Bandelette
sous-urtrale
Approche
vaginale
Bandelette
sous-urtrale
64
TVT
Burch
65
TOT
Complications mches insres par

voie vaginale
Plus frquentes
rosions vaginales (5-19 %)
Dyspareunie de novo (8-30 %)
Moins frquentes
Erosion vessie/rectum
Douleurs chroniques (0-10 %)
Pelvis, vagin, fesse, membre infrieur
Racourcissement du vagin
ACOG Committee Opinion 2011
66
rosions vaginales
Peuvent survenir
des annes aprs
la chirurgie
Importance des
estrognes locaux
Symptmes
suggestifs
Leucorrhe
Saignements
Dyspareunie
Diagnostic: visualisation,
palpation
Traitement: estrognes
locaux, exrse chirurgicale
67
Quand rfrer
Suspicion de complication lies
linsertion de matriel synthtique
(incluant les sutures)
68
Messages cls
Environ 50 % des femmes ont un certain
degr de prolapsus lexamen physique
La vaste majorit sont asymptomatiques
lexception de la sensation de masse

vaginale, aucun symptme nest spcifique
au prolapsus pelvien.
Sauf exception, lobservation est privilgie
chez les patientes asymptomatiques
69
Messages cls
La physiothrapie prinale amliore les symptmes
de prolapsus et est un traitement efficace de lIU.
Lutilisation dun pessaire devrait tre considr chez
toutes les femmes avec prolapsus symptomatique et
ou IUE (II-1A).
Le traitement chirurgical du prolapsus pelvien peut
tre adapt selon la situation
mais il ne peut pas tre considr comme dfinitif
70
Merci de votre attention
71

14h25 - IsABELLE GIRARD - Le Prolapsus Genital Avec Ou Sans Incontinence

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

14h25 - IsABELLE GIRARD - Le Prolapsus Genital Avec Ou Sans Incontinence

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Le prolapsus gnital avec ou

Afin de respecter les rgles dthique en vigueur, je dclare que

Isabelle Girard, M.D.

LE PROLAPSUS GNITAL AVEC OU SANS INCONTINENCE

Isabelle Girard, M.D.

LE PROLAPSUS GNITAL AVEC OU SANS INCONTINENCE

Isabelle Girard, M.D.

LE PROLAPSUS GNITAL AVEC OU SANS INCONTINENCE

Isabelle Girard, M.D.

LE PROLAPSUS GNITAL AVEC OU SANS INCONTINENCE

Isabelle Girard, M.D.

Niveaux de support pelvien

Importance des releveurs de lanus

LE PROLAPSUS GNITAL AVEC OU SANS INCONTINENCE

Isabelle Girard, M.D.

LE PROLAPSUS GNITAL AVEC OU SANS INCONTINENCE

Isabelle Girard, M.D.

LE PROLAPSUS GNITAL AVEC OU SANS INCONTINENCE

Isabelle Girard, M.D.

Probablement pas d au prolapsus

Tan et al. Int Urogynecol J 2005

LE PROLAPSUS GNITAL AVEC OU SANS INCONTINENCE

Isabelle Girard, M.D.

Tan et al. Int Urogynecol J 2005

Adapt de : Directive clinique SOGC 2003

LE PROLAPSUS GNITAL AVEC OU SANS INCONTINENCE

Isabelle Girard, M.D.

Symptmes digestifs bas

Probablement pas d au prolapsus

Impact sur qualit de vie

LE PROLAPSUS GNITAL AVEC OU SANS INCONTINENCE

Isabelle Girard, M.D.

LE PROLAPSUS GNITAL AVEC OU SANS INCONTINENCE

Isabelle Girard, M.D.

Souvent le plus difficile valuer

LE PROLAPSUS GNITAL AVEC OU SANS INCONTINENCE

Isabelle Girard, M.D.

Paroi vaginale antrieure

LE PROLAPSUS GNITAL AVEC OU SANS INCONTINENCE

Isabelle Girard, M.D.

LE PROLAPSUS GNITAL AVEC OU SANS INCONTINENCE

Isabelle Girard, M.D.

LE PROLAPSUS GNITAL AVEC OU SANS INCONTINENCE

Isabelle Girard, M.D.

Modification des habitudes de vie

LE PROLAPSUS GNITAL AVEC OU SANS INCONTINENCE

Isabelle Girard, M.D.

LE PROLAPSUS GNITAL AVEC OU SANS INCONTINENCE

Isabelle Girard, M.D.

Estrognes vaginaux PRN

Patiente avec prolapsus, surtout si hymen

LE PROLAPSUS GNITAL AVEC OU SANS INCONTINENCE

Isabelle Girard, M.D.

Lorsque vous rfrez

LE PROLAPSUS GNITAL AVEC OU SANS INCONTINENCE

Isabelle Girard, M.D.

qui est une pauvre

Pessaires qui occupent

Peut aussi traiter IUE

LE PROLAPSUS GNITAL AVEC OU SANS INCONTINENCE

Isabelle Girard, M.D.

Mise jour technique SOGC 2013

LE PROLAPSUS GNITAL AVEC OU SANS INCONTINENCE

Isabelle Girard, M.D.