Les Incontinences urinaires: diagnostic-traitement

Dr Ibrahima Ba
 Objectifs

1. Définir l’incontinence urinaire (IU)

2. Décrire les circonstances de découvertes des IU

3. Expliquer la technique et les résultats de la manœuvre de Bonney

4. Différencier IU et FVV

5. Citer les facteurs de risque des IU

6. Planifier le traitement de l’IUE chez la femme

 Généralités

• Définition: perte involontaire urines par méat urétral; démontrable, problème social
ou hygiène.

• Intérêt:
 Fréquence: motifs consultations, femmes (+++)

 Gravité: retentissement psychosocial

 Diagnostic: clinique important

 Traitement: bandelettes trans-urétrales…

 Généralités

• Rappel anatomique
 La miction par action
o Détrusor
o Pression abdominale

 Remplissage vésicale
o Le col vésical
o Le sphincter strié
o Tonus urètre
o Muscles périnée

 Contrôle neurologique
o Volontaire: système nerveux central
o Involontaire: système nerveux végétatif
 Généralités

• Physiopathologie
 Incontinence urinaire d’effort
o Femme
 Hypermobilité cervico-urétrale: vieillissement tissulaire, carence hormonale, traumatismes

 Insuffisance sphinctérienne: défaut occlusion lumière urétrale ( atteintes directes ou dénervation au cours
atteintes somatiques périphériques)

o Homme: iatrogénie ( PR, CPT, radiothérapie…)

 Incontinence urinaire par urgenturie: idiopathique, psychogène, troubles neurologiques centraux, causes
locales ( obstacles sous vésicales, causes vésicales)

 Incontinence urinaire mixte

 Diagnostic

• Diagnostic positif
 Circonstances de découverte
o Fuites urines effort: contexte apparition, classification

o Fuite urines urgenturie

o Troubles statique pelvienne

 Dysurie

 Infections à répétition

 Boule vaginale

 Pesanteur vaginal ou gêne rapports sexuels

Classification de Stamey
 Diagnostic positif

• Interrogatoire
 Importance des fuites: nombre, protections, Pad-test
 Evaluer gêne fonctionnelle: pollakiurie…
 Recherche signes associés: SUBA, DE ou troubles anorectaux
 Classer la fuite

• Examen physique
 Position
 Test d’effort chez femme
o Mise en évidence fuite effort de toux
o Recherche hypermobilité col vésical et urètre (cervicoptose)
o Manœuvre de Bonney (Bethoux, Ulmsten)
o Testing muscle releveurs
 Diagnostic positif

• Examen physique

 Test remplissage vésical, reproduire l’urgenturie

 Recherche troubles associés statique pelvienne: cystocèle, hystérocèle, rectocèle

 Hystérocèle et IUE

 Trophicité vulvovaginale

 Examen neurologique
 Diagnostic positif

• Examens complémentaires
 Systématiques:
o ECBU

o FCV

 Bilan urodynamique
o Urétromanométrie statique: PCmax=110-âge, insuffisance sphinctérienne si Pcmax abaissée 20%

o Urétromanométrie dynamique: inversion gradient de pression vessie-urètre

o Cystomanométrie: instabilité vésicale

 Diagnostic positif

• Examens complémentaires
 Urétrocystographie dynamique
o repos

o effort

o défaillance pelvi-périnéale

 Rectocolpocystogramme
o opacification viscères bassin

o clichés repos et effort

o prolapsus génitaux

 Endoscopie vésicale

 Echographie: cervicoptose, haut appareil

 Diagnostic retentissement

• Condition prise en charge

• Retentissement psychologique

• Retentissement social

• Cotation échelle 0-10

• Attentes malade

• Questionnaires qualité de vie

 Diagnostic différentiel

• Fistules congénitales
 Abouchement ectopique uretère: VS

 Abouchement ectopique uretère: urètre, vagin

• Fistules acquises
 Fistules urétérales:

 Fistules vésicales:

 Fistules urétrales

 Fistules cutanées
 Diagnostic étiologique

 Femme
o Age

o Facteurs risque intrinsèque: génétique, racial

o Facteurs risque gynéco-obstétricaux:

o Facteurs risque généraux:

 Homme
o Age

o Iatrogénie

o Obstacle sous vésical

 Communs 2 sexes: maladies neurologiques

 Traitement
• Buts
 Assurer confort mictionnel
 Améliorer qualité de vie
 Faciliter réinsertion sociale

• Moyens et méthodes
 Psychothérapie (±), normalisation hydrique, lutte contre obésité
 Rééducation
o Renforcement tonus et puissance muscle périnée
o Kinésithérapie périnéale, électrostimulation, biofeed-back
o 15 séances, 2 à 3 mois
o 10 % guérison, 40% amélioration
 Traitement

• Moyens médicaux
 Oestrogénothérapie
o Amélioration trophicité urétrale et vulvo-vaginale
o Colpotrohine: 1 ovule/2j

 Amélioration irritabilité vésicale

o Anticholinergiques
o Beta 3 agonistes
o Toxine botulique
o Neuromodulation sacré (pacemaker vésical)
 Traitement

• Moyens chirurgicaux
 Restaurer support urètre proximal et col vésical
o Bandelettes sous urétrales: TOT, TVT

o Colposuspension

Ballons ajustables peri-urétraux

 Neuromodulation sacrée

 Sphincter artificiel

 Entérocystoplastie d’agrandissement
 Traitement
• Indications
 Incontinence urinaire d’effort
o Phase 1
 Correction obésité
 Oestrogénothérapie
 Normaliser apport hydrique
 Rééducation périnéale
o Phase 2
 Hypermobilité cervico urétrale: bandelettes sous urétrales, colposuspension
 Insuffisance sphincter: ballons ajustables, sphincter
 Traitement

• Indications
 Incontinence urinaire par urgenturie

o Phase 1
 Régulation apport liquidien

 Oestrogénothérapie

 Rééducation périnéale

 Anticholinergiques, Bêta-3-agonistes

o Phase 2
 Toxine botulique

 Neuromodulation sacrée

o Phase 3
 Entérocystoplastie d’agrandissement
 Traitement

• Indications
 Incontinence urinaire mixte: traiter en premier la composante majeure

 Incontinence urinaire par regorgement: désobstruction cervico-urètro-prostatique

• Résultats
 Fonction type d’incontinence

 Résultats satisfaisants chirurgie

 Problème continence
 Conclusion

• Plus fréquente chez femme

• Retentissement psychosocial

• Traitement par pallier

• Chirurgie place importante