CAS CLINIQUES

• Cas clinique 1: grosses bourses aigues

• Cas clinique 2: rétention aigue des urines
• Cas clinique 3: colique néphrétique
• Cas clinique 4: pyélonéphrite aigue
• Cas clinique 5: cancer de la vessie
• Cas clinique 6: cancer de la prostate
• Cas clinique 7: cancer du rein
CAS CLINIQUE 1
QUESTION 1
• Décrivez votre examen clinique (interrogatoire et examen physique)
• Interrogatoire
• Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux.
• Antécédent de testicule ascenseur, cryptorchidie
• Antécédents d’accidents de subtorsion : douleur similaire
spontanément résolue
• Antécédent de rapport sexuel non protégé, d’écoulement
urétral
• Heure d’apparition de la douleur
• Caractère de la douleur : brutale, scrotale unilatérale,
irradiation le long du cordon et en inguinal.
•Examen physique :
•Constantes : Appréciation de l’état hémodynamique et respiratoire,
température +++
•Examen des organes génitaux bilatéral et comparatif :
•Expliquer le geste au patient
•Signes unilatéraux, bourse augmentée de volume et parfois
inflammatoire.
•Signe du Gouverneur : testicule ascensionné, horizontal, rétracté à
l’anneau.
•Signe de Prehn: le soulèvement d’une main du testicule si cela soulage la
douleur, c’est en faveur d’une épididymite, sinon c’est plus probablement
une torsion testiculaire.
•Palpation très douloureuse d’un tour de spire.
•Abolition du réflexe Crémastérien.
•Bandelette urinaire : à la recherche des (nitrites, protéinurie, hématurie)
 QUESTION 2
•Quels sont les diagnostics les plus probables? Argumentez .

Torsion du cordon :
Toute douleur scrotale aigue de l’enfant ou du jeune adulte est une torsion du
cordon spermatique jusqu’à preuve chirurgicale du contraire.
Age jeune
Absence de fièvre
Installation brutal de la symptomatologie
Symptomatologie unilatérale
Signe de Gouverneur positif
Signe de prehn négatif
Palpation très douloureuse d’un tour de spire
Abolition du réflexe Crémastérien.
•  
 Echo doppler s’il est réalisé va mettre en évidence:
(Aucun examen paraclinique ne doit retarder la prise en
charge chirurgicale.)
 Tour de spire du cordon
 Testicule hypertrophié et dévascularisé
 Une hyperhémie des enveloppes scrotales
 Voir un testicule avasculaire
Orchiépididymite aigue :
 Fièvre
 Symptômes mictionnels (brulure mictionnels, pollakiurie)
 Installation progressive de la douleur
 Douleur, rougeur, chaleur, induration scrotal
 Signe de Prehn positif
 Bandelette urinaire 
QUESTION 3
• Le diagnostic d’une torsion testiculaire est très probable, quelle est votre
conduite ?
Hospitalisation en urgence : urgence chirurgicale
Pronostic fonctionnel engagé : nécrose irréversible en 6h.
Exploration chirurgicale :
Détorsion du cordon
Evaluation de la viabilité du testicule
Orchidectomie si testicule nécrosé+ adressé la pièce opératoire à
l’anatomopathlogiste
Orchidopexie si testicule et viable
Orchidopexie prophylactique du testicule controlatéral
Surveillance :
Douleur
Testicule controléral
La fertilité
Torsion du cordon spermatique avec un
testicule nécrosé
CAS CLINIQUE 2
QUESTION 1
• Décrivez votre examen clinique (interrogatoire, examen physique) 

Interrogatoire :
 Antécédents urologiques :
 Episodes antérieurs de rétention
 Hypertrophie bénigne de la prostate (HBP)
 Cancer de la prostate
 Sténose urétrale (traumatisme, urétrite, sondage pour une autre
intervention)
 Intervention urologique endoscopique (résection endo-urétrale de la
prostate, résection endo-urétrale de la vessie, section endoscopique du
col de la vessie…)
 Sondage urinaire permanent ou intermittent
 Prostatite, infection urinaire basse.
 Tumeurs de la vessie.
 Antécédents neurologiques :
 Blessés médullaires
 Neuropathie diabétique
 Sclérose en plaques
 Spina-bifida
 Maladie de Parkinson
 Traitement en cours :
 Pouvant induire une rétention
 Pouvant gêner le traitement de la rétention
 Anticoagulants plaquettaires
 AVK, héparine
 Signes associés :
 Circonstances d’apparition de la rétention (spontanée
ou favorisée par une anesthésie générale ou
locorégionale)
 Dysurie, signes fonctionnels urinaires, brulures
mictionnelles.
 Hyperthermie, Frissons
 Hématurie.
 Examen physique :
• Inspection : Voussure hypogastrique
• Palpation abdominale : Masse sus-pubienne, voussure à convexité
supérieure, douloureuse dans la plupart des cas (palpation
augmente l’envie d’uriner).
• Touchers rectal:
 Estimation du volume prostatique
 Pathologie urologique :
o Prostatite : douleur élective
o HBP : augmentation symétrique de volume de la prostate, souple
o Cancer de la prostate : asymétrique, pierreuse, hétérogène
 Recherche d’un fécalome
 Recherche de pathologie associée de l’ampoule rectale
 • OGE :
 Phimosis serré chez l’homme
 Sténose du méat urétral
 Orchi-épididymite parfois associée à une prostatite
QUESTION 2
• Votre examen confirme le diagnostic de rétention d’urines. Citez
les contres indication du sondage urinaires et la ponction sus-
pubienne.
 Contre-indications du sondage vésical :
 Sténose urétrale ;
 traumatisme de l'urètre, notamment en cas de
polytraumatisme
 prostatite aiguë.
 Contre-indications du cathéter sus-pubien :
 contre-indications absolues :
 Absence de globe vésical,
 Pontage vasculaire extra-anatomique en région sus-
pubienne (fémoro-fémorale croisé).
 contre-indications relatives (dans tous les cas prendre
l'avis d'un urologue) :
 Troubles de l'hémostase, patients sous anticoagulant
 Cicatrices de laparotomie
 Antécédents de tumeurs de la vessie.
QUESTION 3
• Un cystocath échoguidé mis en place a permis le retrait de 900ml d’urines
claires. Quel bilan complémentaire demandez-vous ? Justifiez.
 ECBU systématique :
o Leucocyturie
o Bactériurie
 Créatinine, ionogramme sanguin :
o Une élévation de la créatinine et de l’urée
o Hyperkaliémie
 Echographie réno-vésico-prostatique à la recherche:
o Dilatation urétéro-pyélocalicielle
o Signe de pyélonéphrite
o Processus intra vésicale
o Prostate augmenté de taille, avec un lobe médian
QUESTION 4
• Décrivez trois complications de la rétention aigue des urines.
• Insuffisance rénale aigue 
• Syndrome de levée d’obstacle (SLO)
• Hématurie a Vacuo 
• Vessie claquée
CAS CLINIQUE 3
QUESTION 1
• Décrivez votre examen clinique (interrogatoire, examen physique)
Interrogatoire :
 Antécédents personnels et familiaux de lithiase urinaire
 Prise de médicaments lithogènes
 Facteurs favorisant de la colique néphrétique :
o Notion de voyage récent et prolongé
o Séjour en pays chaud, travail en ambiance surchauffée
o Insuffisance d’hydratation
o Activité sportive
o Modification de l’alimentation
 Caractère de la douleur : Colique néphrétique
o Début brutal
o Douleur aigue, sans position antalgique
o Douleur lombaire unilatérale, irradiant de haut en vas vers
l’avant le long de l’uretère vers les organes génitaux
externes.
o Evolution par crises paroxystiques
o Agitation et anxiété
o Signes fonctionnels urinaires : Pollakiurie, brulures
mictionnelles, hématurie
o Signes digestifs : nausées, vomissements, arrêt du transit
(iléus réflexe)
 Examen clinique :
 Apyrexie
 Abdomen souple, parfois météorisé
 Fosse lombaire sensible à la palpation et la percussion
 Parfois tendue (rein dilaté)
 Touchers pelviens négatifs
 Bandelette urinaire négative
QUESTION 2
• Vous suspectez une colique néphrétique, quelle est votre attitude
diagnostique ?
 Bilan biologique :
o BU
o Créatinine
o NFS, CRP
 Bilan radiologique :
o Echographie réno-vésicale
o TDM abdominal sans injection de produit de contraste
QUESTION 3
• Votre bilan objective un calcul uretère iliaque mesurant 5 mm de
densité calcique. Quelle est votre conduite thérapeutique ?
 Restriction hydrique (moins de 1000ml/jr)
 Diclofénac 50mg
• 1cp*3/jr
 Alpha-bloquants (tamsulosine) 0.4mg
• 1cp/jr (jusqu’à l’expulsion du calcul)
 Consultation des lithiases rénales (diagnostic étiologique)
QUESTION 4
• Décrivez les différents types de colique néphrétique
Colique néphrétique simple
o Douleur typique chez un patient sans comorbidité
significative
o Afébrile
o Diurèse conservée
o Fonction rénale normale
 Colique néphrétique compliquée :
o Oligo-anurique
o Insuffisance rénale aigue
o Etat fébrile ou sepsis
o Colique néphrétique bilatérale
o Echec du traitement antalgique
Colique néphrétique chez patient à risque particulier :
o Grossesse
o Insuffisance rénale, rein unique ou greffon rénal
o Patient immunosupprimé
o Anomalie anatomique urologique
CAS CLINIQUE 4
QUESTION 1
• Quel est votre diagnostic ? Justifier
 Pyélonéphrite aigue
 Clinique :
o Antécédent de lithiase urinaire
o Lombalgie
o Frissons
o Fièvre : 39.7 C
o BU : Nitrite +++,
 Paraclinqiue :
o Hyperleucocytose 18 000/mm3
o CRP : 175 mg/l
 QUESTION 2
• Quels sont les critères permettant de définir une pyélonéphrite (PN) simple, PN à risque de
complication, une PN grave ?
 Pyélonéphrite aigue à risque de complication, sans signe de gravité : (Au moins un
facteur de risque de complication)
o Grossesse
o Toute anomalie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire
o Insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine moins de 30ml/min)
o Immunodépression grave
o Age supérieur à 75 ans
o Ou supérieur à 65 ans avec au moins 3 critères de Fried :
o Perte de poids involontaire au cour de la dernière année
o Vitesse de marche lente
o Faible endurance
o Faiblesse/fatigue
o Activité physique réduite
 Pyélonéphrite aigue grave :
o Sepsis grave (chute de la tension artérielle ou
dysfonction d’organe)
o Choc septique
o Nécessité d’un drainage chirurgical ou interventionnel
des voies urinaires.
• 
QUESTION 3
• Demandez-vous d’autres examens en urgence ? Si oui lesquels et
pourquoi ?
 ECBU avec antibiogramme 
 Echographie rénale
 AUSP (Antécédent de lithiase urinaire)
QUESTION 4
• Le bilan retrouve des images en faveur d’une pyélonéphrite
droite. La patiente vous propose d’être prise en charge
ambulatoire qu’en pensez-vous ? justifiez votre prise en charge

 Il s’agit d’une pyélonéphrite simple devant l’absence de

facteurs de risque de complication.
 Un traitement en ambulatoire est possible 
 • Les indications d’hospitalisations d’une PNA simple:
o PNA hyperalgique
o Doute diagnostic
o Vomissement rendant impossible un traitement par voie
orale
o Condition socio-économique défavorables
o Doutes concernant l’observance du traitement
o Traitement par antibiotiques à prescription hospitalière
CAS CLINIQUE 5
QUESTION1
• Que recherchez-vous à l’examen clinique (interrogatoire, examen physique) ?
Interrogatoire :
 Antécédent médico-chirurgicaux
 Facteurs de risque du cancer de vessie :
 Tabagisme
 Exposition professionnelle (Colorants, penture, arsenic,
pesticide…)
 Antécédent de bilharziose
 Irradiation pelvienne
 Cyclophosphamide
 Antécédent personnels de cancer des voies urinaires
 Le début des symptômes
 Anémie chronique
 Altération de l’état général (Asthénie, anorexie, amaigrissement)
 La prise d’anticoagulants

Examen physique :
 Examen général 
 Etat hémodynamique et respiratoire
 Coloration des conjonctives
 Température
 BU : hématurie
 Examen Uro-génital
 Examen des fosses lombaires (masse lombaire, contact
lombaire, sensibilité lombaire…)
 Examens de la région hypogastrique (voussure, sensibilité
hypogastrique…)
 Examen des OGE
 TR : à la recherche d’une anomalie prostatique, examen de
la base de la vessie
 La recherche des signes de thrombose-veineuse profonde
des membres inférieurs.
 Examen des autres appareils
QUESTION 2
• Au TR prostate souple, petite taille e indolore, il n’y a pas de
masse vésicale palpable. Quel examen demandez-vous en
première intention? Justifiez.

 Echographie réno-vésico-prostatique
QUESTION 3
• L’ensemble des examens complémentaires demandés ne
révèlent pas d’anomalie. Quelle est votre conduite ?

 Cystoscopie
QUESTION 4
• Les examens confirment la présence d’une lésion vésicale
suspecte. Comment confirmez-vous le diagnostic de cancer
de la vessie ?

 Biopsie de la lésion
QUESTION 5
• Qu’attendez-vous du compte rendu anatomopathologique
de cet examen ?

 Déterminer le type histologique

 Stade tumoral (TVNIM/TVIM)
 Grade tumoral
QUESTION 6
• Il s’agit d’un carcinome urothélial invasif du muscle vésical. Quels examens
supplémentaires demandez-vous pour décider de la suite de la prise en
charge ?
 Un scanner thoraco-abdomino-pelvien avec injection de produit de
contraste et réalisation d'un temps tardif urinaire doit être réalisé et
permet :
 l’évaluation d’un éventuel retentissement sur le haut appareil urinaire

 la recherche d’une tumeur concomitante du haut appareil

 l’évaluation de l’extension locorégionale et à distance de la tumeur :

- apprécie l’envahissement de la graisse péri-vésicale et
- des organes de voisinage,
- permet la recherche d’adénopathies métastatiques ou de
métastases.
CAS CLINIQUE 6
QUESTION 1

• Quel est l’examen à proposer chez ce patient ? Quelles sont

les précautions à prendre ?
 Biopsie prostatique
 Recherche des signes de risque hémorragique et infectieux
 Préparation du patient 
o Préparation cutanée : Mesure d’hygiène corporelle
o Préparation rectale : Lavement rectal
o Antibioprophylaxie : Les fluoroquinolones systémiques
(Ofloxacine 400mg ou Ciprofloxacine 500mg) en prise unique par
voie orale.
QUESTION 2

• Citez les complications possibles d’une biopsie prostatique :

 Rétention d’urine
 Complications hémorragiques (urétrorragie, rectorragie,
hémospermie, hématurie).
 Prostatite, septicémie, décès par choc septique
 Malaise vagal, hypotension
 Douleur périnéales
QUESTION 3
• Il s’agit d’un cancer de prostate score de Gleason 3+4 présents sans
envahissement de la capsule. Décrivez les deux options
thérapeutiques possibles et leurs éventuelles complications chez ce
patient ?
 Prostatectomie totale :  Radiothérapie :
• Effets secondaires : • Effets secondaires :
 incontinence  impuissance
 incontinence  cystite radique
risque anesthésique  rectite radique
risque hémorragique  tumeur radio-induite
risque infectieux  sténose urétrale
risque de sténose de
l’anastomose
QUESTION 4
• le patient a opté pour prostatectomie radicale après une réunion
concertation pluridisciplinaire. À 6 semaines de l’intervention, le PSA
est inférieur à 0,07ng/mL, mais à 3 ans il remonte à 1.2 ng/mL. Quel
imagerie proposez-vous ?
 PET-scan à la choline :
• Il s’agit d’une récidive biologique (taux de PSA > 0,2
ng/mL)
• PET-scan à la choline dans le cadre du bilan d’extension à
la recherche de métastases ganglionnaires ou osseuses.
• Indiqué devant une récidive biologique avec un taux de
PSA supérieur à 1g/ml.
CAS CLINIQUE 7
QUESTION 1
• Que recherchez-vous à l’interrogatoire et à l’examen physique ?
Interrogatoire :
 Antécédents personnels : (Facteurs de risque de cancer du rein)
 poids (obésité),
 HTA,
 tabagisme,
 insuffisance rénale
 Antécédents familiaux :
 Cancers du rein,
 maladies héréditaires à risque de cancer du rein,
 insuffisance rénale,
 Polykystose rénale
 Symptômes :
 hématurie, lombalgie, AEG
 Examen clinique :
 Apparition récente d’une varicocèle,
 Douleurs osseuses
 Recherche d’une masse abdominale ou du flanc palpable
 Adénopathie palpable
 hépatomégalie
QUESTION 2
• Quels bilans complémentaires demandez-vous ? Justifiez.
 Scanner thoraco-abdominal : (sans injection, temps vasculaire,
temps excrétoire tardif)
 Critères de malignité :
 Tumeur irrégulière,
 hétérogène, ± nécrose et
 Se rehaussant après injection de produit de contraste
 Extension locorégionale :
 Taille de la tumeur,
 Atteinte de la graisse péri-rénale,
 Envahissement de la surrénale
 Recherche d’un thrombus de la veine rénale ± de la veine cave
  Bilan d’extension :
 adénopathies lombo-aortiques,
 métastases hépatiques,
 métastases pulmonaires
 Etude du rein controlatéral
 Dosage de la créatininémie et calcul de la clairance.
 Recherche d’une insuffisance rénale
 Avoir une idée sur la fonction rénale de base
 Eliminer une CI à l’injection de PDC au scanner
QUESTION 3
• Votre bilan a retrouvé une tumeur médio-rénale droite à
développement exophytique, évaluée à 7.5 cm de grand axe,
irrégulière avec une zone de nécrose centrale et qui se
rehausse après injection de produit de contraste. La veine
rénale est libre et il n’est pas mis en évidence d’adénopathie ni
de métastase.
Réalisez-vous une biopsie tumorale ? Justifiez brièvement.
(indication et contre-indication de la biopsie rénale)
 Indication de biopsie d’une masse rénale :
 Les lésions rénales solides radiologiquement atypiques
- Les tumeurs hypovasculaires
- Les tumeurs à architecture organisée
- Les mases multiples
 Tumeurs du rein de moins 3 cm radiologiquement suspectes
 Tumeur dans un rein unique
 Patient à risque anesthésiologique
 Autre néoplasie associée
 Tumeurs rénales bilatérales
 Masse rénale avec insuffisance rénale (clairance moins de 30
ml/min)
 Contre indications à la biopsie d’une lésion rénale :
 Troubles de la crase sanguine
 Tumeurs du rein moins de cm
 Tumeurs difficiles d’accès à la biopsie percutanée
 Lésions radiologiquement suspectes de nécrose
• Masses rénales suspectes de carcinomes urothéliaux
QUESTION 4
• Quels sont les principes de votre prise en charge ?
• Après discussion en RCP :
 Traitement chirurgical :
 Néphrectomie partielle si elle est techniquement
possible ou
 Néphrectomie totale