Service d’Hépato-Gastroentérologie, CHU Hassan II

Fès, MAROC
Connaître les bases d’un examen proctologique ?

Reconnaître les principales pathologies proctologiques ?

Reconnaitre leurs principaux diagnostics différentiels ?

Connaître les bases de leur de prise en charge ?

Pathologie proctologique = pas toujours hémorroïdes !!!!
Interrogatoire pragmatique
Examen proctologique

Symptômes non spécifiques:

Urgence ou Maladie chronique
Pathologie grave ou bénigne
Rectorragies, Proctalgies
Tuméfaction anale
Suppurations
 Siproudhis ( 2005): Population générale
Prurit anal : 53 %
Constipation : 50 %
Douleurs : 49 %
Saignements : 47 %

 Pigot ( 2006): Médecins généralistes ( Consultation = Problème anal)

Douleurs : 48 %
Saignements : 37 %
Tuméfaction anale: 26 %

 EL ABKARI, CHU Hassan II- Fès ( 2010): Consultation de Proctologie

Saignements : 49%
Douleurs: 26 %
Suppurations: 17 %

 EL ABKARI, CHU Hassan II- Fès ( 2014) : Population générale

Constipation: 30 %
Douleurs : 29 %
Saignements : 26 %
• Climat de confiance : Détendre le patient

• Apprécier le Terrain :
– Age avancé

– Tares : Diabète +++

– Terrain immunodéprimé

– Grossesse : Risque fœtal et maternel

– Terrain vasculaire, sous Anticoagulants

• ATCD:
– Chirurgie anale ou périnéale

– Hystérectomie

– Nombre de grossesses et d’accouchements et leur modalité

• Caractéristiques du symptôme +++
– Type

– Chronologie

– Facteur déclenchant :

• Rapport avec la défécation,

• Notion de traumatisme

• Effort de poussé

– Douleur : Intensité , Pulsatilité

– Tuméfaction: Taille, Douleur ou non, Prolapsus ou non

• Transit : Fréquence et consistance des selles ++

• Signes associés:
– Signes digestifs et Extra-digestifs
– Signes généraux ++
Examen général :
Masse abdominale
Dl abdominale
ADP inguinale

Invitation à l’examen proctologique:

Respecter l’intimité
Rassurer sur la brièveté et le caractère indolore de
l’examen.
Se déshabiller dans un coin isolé
Garder le haut couvert
Salle d’examen= Appareillage simple

Table d’examen assez large

Bon éclairage

Présence d’un aide n’est pas

indispensable mais parfois intérêt
médico-légal
Exploration endoscopique du canal anal

Matériel à usage unique ou Réutilisable

Couramment pratiquée par un gastro-entérologue

Peut être au cabinet du médecin généraliste

Proctalgies Pathologie hémorroïdaire

Fissure anale
Rectorragies
Suppurations ano-
périnéales
Tuméfaction
Pathologie tumorale
Suppuration
Autres
Hémorroïdes : pathologie connue depuis l’antiquité

La plus fréquentes des pathologies proctologiques.

Automédication  Retard diagnostique et

méconnaissance des pathologies sous-jacentes

Progrès thérapeutiques:
Médical et surtout instrumental
Chirurgical
Prévalence : 4,4 – 86 %

Sex-ratio = 1

Tout âge mais pic de fréquence

Pas d’influence : ethnie , race , religion

Facteurs favorisants ?

Hérédité ?
Structures anatomiques normales

Tissu vasculaire
( artères, veines , capillaires)

Hémorroïdes internes

Hémorroïdes externes
Situation:
Plexus hémorroïdaire externe sous – cutané constitué des dilatations
sacculiformes des veines rectales inférieures et moyennes en
communication avec le système cave par les veines iliaques internes

Physiopathologie ?

Souvent : Facteurs déclenchants retrouvés:

- Constipation  effort de poussée  Hyperpression veineuse locale 

gène au retour veineux  Thrombose

- Grossesse , accouchement  hyperpression intra – abdominale

- Station debout ou assise prolongée, épices, alcool,…..

L’unique expression clinique des hémorroïdes externes est l’inflammation
thrombotique

 Douleur à type de tension, d’apparition brutale et récente,

siégeant à la marge anale

 Douleur vive, permanente, non pulsatile, non rythmée par la

défécation comme la fissure anale.

 Empêche le sommeil, la marche et la position assise

Autres causes de tuméfaction de la marge anale:

Autres causes de douleurs anales:

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 Les hémorroïdes internes sont des structures anatomiques normales
participant au maintien de la continence

 Affection dégénérative collagénique du tissu élastique liée à l’âge, prenant une

expression clinique sous l’effet de facteurs favorisants

 Théories physiopathologiques :
 Théorie vasculaire :
 Compression veineuse, Augmentation de la pression
abdominale  Augmentation pression sanguine
 Congestion, hémorragie, thrombose

 Théorie mécanique :
 Altération du système d’amarrage
 Prolapsus

 Néo-vascularisation
Liste longue ! Mais sans conviction

Troubles du transit : Constipation +++

Facteur familial

Episodes de la vie génitale

Facteurs irritatifs locaux

Rectorragies

Prolapsus hémorroïdaire

Douleurs
Sang rouge , sans caillot, éclaboussent la cuvette , cessant
peu après

Fin défection: Rectorragies défécatoires

Reproduction irrégulière et capricieuse

Importance très variable : goutte à goutte , simple trace à

l’essuyage

Relativement bien tolérée ( rarement : anémie ou état de

choc)

Exploration endoscopique au moindre doute

 N’est pas toujours évident ni perçu par le malade
 Il doit être systématiquement recherché en demandant au patient
de pousser lors de l’inspection de la marge anale et de l’anuscopie.
 4 stades
 Stade 1 : hémorroïde visible à l’anuscopie mais non
prolabée.
 Stade 2 : prolapsus visible à la marge anale lors des
efforts de poussée.
 Stade 3 : prolapsus spontané nécessitant une réduction
manuelle
 Stade 4 : prolapsus spontané irréductible
39
41
Crise fluxionnaire:
Souvent consécutive à un excès de table, à des troubles intestinaux
Ou contemporaine de la période prémenstruelle;
Sensation de pesanteur , de tension douloureuse , de brûlures ou
de prurit souvent accru par l’activité physique ou par la défécation .
Résolution spontanée en quelques jours.

Thrombose hémorroïdaire interne:

Même tableau clinique : Thrombose hémorroïdaire externe
Thrombose non extériorisée
Thrombose prolabée et/ou irréductible : Etranglement
hémorroïdaire
Autres causes de Rectorragies

Autres causes de Prolapsus / Tuméfaction anale

Autres causes de douleurs anales

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Aucun symptôme n’est spécifiques

Savoir faire un bon examen proctologique.

Savoir faire un examen général.

Savoir recourir à d’autres examens

complémentaires : Coloscopie +++
But: Contrôler les manifestations cliniques indésirables tout en
préservant les structures anatomiques nécessaires à la continence
anale.

Le traitement des hémorroïdes doit être réservé aux formes

symptomatiques.

Le traitement des hémorroïdes est dans la majorité des cas un

traitement de confort.

Les traitements médicamenteux sont habituellement réservés aux

symptômes aigus et proposés en cure courte

Les procédés instrumentaux et chirurgicaux constituent le traitement

de fond de la maladie hémorroïdaire interne.
Mesures hygiéno-diététiques :
Éviter les épices, les boissons alcoolisées, le thé et le café
Toilette locale : succincte et non obsessionnelle

Régularisation du transit intestinal :

Traitement de base : Recommandé en cas de symptômes liés à la
maladie hémorroïdaire interne et externe, en curatif et en préventif
(grade B)
La seule mesure préventive au long cours ayant une efficacité́
démontrée sur les symptômes hémorroïdaires.
Efficacité : ↓ la douleur, le saignement et le prolapsus
Constipation : Son, mucilages, laxatifs osmotiques ou osmo-
hydratants (éviter les laxatifs irritants +++)
Diarrhée : Ralentisseurs du transit
Régime riche en fibre
Formes: suppositoires, crèmes ou pommades.

Contenu : Corticoïdes locaux, anesthésique, veinotoniques,

lubrifiant et/ protecteur mécanique.

Absence de nocivité́ , Bonne tolérance, et un bénéfice de 90 %

chez des patients à court terme

Utilisation prolongée déconseillé:

Absence de bénéfice à long terme
Pas d’action préventive sur de nouvelles poussées
Peu d’études randomisées:
Diosmine micronisée ++
Daflon 1000 +++

Action :
Abrège et atténue les symptômes aiguës (Rectorragies , douleur, ..)
Diminue la récidive des symptômes aiguës
Diminue la fréquence des saignements post-opératoires

Bonne tolérance :
Pas de contre indications,
Pas d’effets secondaires
AINS: Recommandes en cas de douleur en rapport avec
une thrombose hémorroïdaire douloureuse

Antalgiques : Peuvent entre prescrits en cas de douleur

insuffisamment contrôlée (éventuellement associes aux
AINS)

Corticoïdes: En cas de thrombose externe œdémateuse

avec CI aux AINS ( Grossesse ++)
Thromboses ++: Traitement médical en 1ére intention

Seule la régularisation du transit: Diminuer le risque de poussée.

Topiques, paracétamol, laxatifs et veinotoniques: Autorisés

AINS
A éviter des le début de la grossesse
CI à partir du début du 6e mois (24SA) et jusqu’à l’accouche- ment.
Peuvent entre utilises pendant l’allaitement.

Corticoïdes per os peuvent entre utilises en cure courte à toutes les périodes
en cas de thrombose hémorroïdaire œdémateuse.
 Complète le TTT médical
 Simple peut être fait par tout praticien
 Anesthésie locale : Xylocaine 1% dans et sur la
périphérie de la thrombose
 Soit :
 Incision radiaire ou verticale de la thrombose
permettant l’évacuation du caillot (Bistouri à usage
unique)
 Excision de l’ensemble de la tuméfaction :
préférable car elle évite la récidive précoce et la
formation d’une muqueuse résiduelle
 Traitement :
 Antalgiques
 Anti-inflammatoire
 Topiques locaux
 Veinotoniques
 Régularisation du
transit

 Excision si:
 Echec du traitement
médical
 Ulcération avec
saignement

 Pas d’incision simple

 Traitement :
 Antalgique
 Anti-inflammatoire +++
 Topiques locaux
 Veinotoniques
 Régularisation du transit

 Si échec:
 Pas d’incision, ni excision
 Hemorroidectomie
Techniques ambulatoires

Objectif: escarre cicatriciel au sommet des hémorroïdes internes.

Chimique (sclérose)
Ischémique (ligature élastique)
Thermique (cryothérapie)
Physique (photocoagulation et électrocoagulation)

Ils renforcent le tissu de soutien et repositionnent les plexus

hémorroïdaires en position anatomique correcte.

Les traitements instrumentaux n’enlèvent pas les hémorroïdes

Chirurgie d’exérèse conventionnelle:
Résection pédiculaire
Milligan Morgan ou technique du Saint Mark’s
Hospital.

Chirurgie de suspension:
Résection-suture muqueuse sus anale
Anopexie ou technique de Longo.

Ligature Doppler guidée des artères

Hémorroïdales : HAL Doppler
Prolapsus hémorroïdaire de grade IV

Anémie liée à des saignements hémorroïdaires

Prolapsus hémorroïdaire thrombosé hyperalgique

Hémorroïdes internes symptomatiques invalidantes résistant

aux traitements médicaux et instrumentaux

Thromboses hémorroïdaires externes à répétition

Autre maladie proctologique relevant d’une indication

chirurgicale
Fréquence +++

Aucun signe clinique spécifique ( Tout est hémorroïde)

Hémorroïdes ≠ Maladie hémorroïdaire

Diagnostic d’exclusion : on ne peut et on ne doit entreprendre un

traitement que lorsqu’on aura éliminé toute autre affection

Toujours :
Traitement médical
Mesures hygiéno-diététiques
Seconde cause de consultation en proctologie.

Principales causes des proctalgies.

Surtout entre 30 et 50 ans.

Sex-ratio = 1
Facteur mécanique:
Rôle de la constipation
Siège commissural

Facteur sphinctérien:
Contracture du sphincter interne
Fibrose du sphincter interne

Facteur vasculaire:
Ischémie artérielle
Fissure anale = ulcère ischémique
Un syndrome douloureux anal évoluant typiquement en 3 temps :
– déclenchement par le passage par le passage des selles
– rémission transitoire de quelques secondes à quelques minutes
– puis reprise secondaire de façon plus ou moins prolongée.

Parfois : Rectorragies minimes , prurit anal

Une ulcération épithéliale du bas canal anal.

– Unique , en raquette , arrondie au niveau de la marge anale et
s’amincissant vers la ligne pectinée
– Quasi-exclusivement commissurale , postérieure dans 75 à 90 %
des cas.

Une contracture du sphincter interne à l’origine d’une hypertonie anale

de repos.
Fissures Atypiques:
Cancer de la marge anale à forme fissuraire
Fissures anales infectieuses:
– Herpes
– Syphilis
– Tuberculose
Localisation anale de la maladie de Crohn.

Autres causes de douleurs anales :

– Abcès de la marge anale
– Thrombose hémorroïdaire
Indiqué dans tous les cas :
Soulager la douleur
Cicatriser la fissure

Les bases :
Laxatifs simples
Topiques locaux: Anesthésiques, Cicatrisants,
Emollients
Antalgiques
Mesures hygiéno-diététiques
Sphinctérotomie chimique: Lutter contre l’Hypertonie sphincterienne

Niveau de preuve : Faible

Anesthésie sphinctérienne : Xylocaïne 2%

Injection d’une solution sclérosante

Injection de toxine botulique

Dérivés nitrés
Dilatation anale
Technique simple
Trouble de la continence
Abandonnée

Plusieurs techniques chirurgicales

Sphinctérotomie seule
Fissurectomie avec
sphinctérotomie
Fissurectomie seule
Diagnostic facile : Forme typique

Diagnostic différentiel +++: Formes atypiques

Problème thérapeutique:
Un traitement médical simple suffit dans 50 % des cas
Dérivés nitrés , Toxine botulique : Pas d’AMM ( France)
Traitement de référence : Chirurgie
• Dépendant du canal anal
– Fistules et abcès
– Fissure anale infectée

• Ne dépendant pas du canal anal

– Maladie ou sinus pilonidal
– Maladie de Verneuil
• Deux formes cliniques d’une même maladie

• Toujours :
• Origine cryptique intra-canalaire
• Orifice primaire ou interne
• Trajet fistuleux
• Orifice externe ( si ouverture à la peau)

• Bactériologie :
• Germes intestinaux
• Parfois : Tuberculose
• deux formes cliniques d’une même maladie

• Toujours :
• Origine cryptique intra-canalaire
• Orifice primaire ou interne
• Trajet fistuleux
• Orifice externe ( si ouverture à la peau)

• Bactériologie :
• Germes intestinaux
• Parfois : Tuberculose

• Pas de traitement médical , mais chirurgical.

• Stade aigu = Abcès = URGENCE

• Douleur +++:
• Permanente
• Non rythmée par les défécations (  Fissure anale)
• Insomniante
• Pulsatile

• Parfois : Signes urinaires

• Signes généraux inconstants

• D’emblée ou Secondaire à
un abcès

• Orifice externe ( parfois

multiples)

• TR : Orifice primaire

• Pas d’URGENCE
• Penser à une maladie de
Crohn:

• Fistule complexe en Fer à

Cheval

• Fistule récidivante

• Signes digestifs associés:

» Diarrhée chronique
» Douleurs abdominales
Si retard diagnostique

Si traitement inapproprié

Risque de gangrène périnéale

• Deux objectifs :
– Guérir la suppuration
– Respecter la continence

• Antibiothérapie:
– inefficace et inutile sauf:
– Gangrène gazeuse
– Immunodéprimé
– Prophylaxie péri-opératoire.

• Traitement de base:
– Chirurgie
– Abcès : chirurgie d’urgence (un abcès est toujours trop mur )
– Fistules : Fistulotomie /Fistulectomie
• Affection bénigne et fréquente

• Homme jeune

• Facteurs favorisants:
• Hirsutisme++
• Obésité
• Manque d’hygiène
• Frottements

• Pathogénie acquise.

• Stade aigu et chronique

• Maladie de Verneuil ou Hidradénite
suppurative

• Infection des glandes apocrines 

Examen général ++

• Rare

• Prédominance féminine

• Jamais avant la puberté

• Tabac

• Ethiopathogénie : inconnue
• Stade aigu:
– Diagnostic facile
– Pas d’ATB, Pas de pommade
– Drainage
– Un abcès diagnostiqué = Abcès déjà mur

• Stade chronique:
– Diagnostic facile : Examen proctologique
– Traitement chirurgical
– Fistule complexe ou récidivante : Penser à la maladie
de Crohn
• Facteurs favorisants: Constipation terminale, Allitement, Certains
aliments ( Figues barbares)

• Dc parfois retardé par l’apparition de fuites liquides évoquant des

accidents d’incontinence et de diarrhée.

• Epreintes parfois violentes

• Dc = TR

• Traitement: Purges et lavements.

• Parfois hospitalisation , Chirurgie rarement

• Interrogatoire ++++

• TR, Anuscopie , Rectoscopie

• Risque de perforation recto-sigmoïdienne:

ASP ++++

• Retrait du corps étranger :

• Souvent une AG afin d’obtenir un relâchement du
sphincter
• Astuces pratiques acquises avec l’expérience.
• Chirurgie parfois nécessaire
• Terrain de Constipation

• Multiparité

• Prolapsus rectal : Interne, Extériorisé

• Rectocèle

• Souvent : Pélvi-périnéologie
– Colpocèle
– Cystoscope
– Examen complet
cystocèle
• Examen clinique

• Manométrie ano-rectale

• Defécographie

• Defeco-IRM
• Prolapsus interne, Prolapsus externe réductible:
– Mesures hygiéno-diététiques
– Laxatifs
– Rééducation périnéale

• Prolapsus rectal irréductible = URGENCE

– Repos, Hospitalisation
– Antalgiques
– Tentatives de Réintroduction douce
– Astuces pour réduire l’œdème :
• Sucre
• Pansement compressif
– Chirurgie de fixation : Systématique
 Généraliste : 1er Soldat au « FRONT »

 Examen proctologique : Appareillage simple

 Un bon « Œil » , Un Bon « Doigt »

 Banque de données visuelle

 Pathologies courantes: Hémorroïdes, Fissures, Suppurations,

Tumeurs

 Ne pas commettre l’erreur classique : « Tout est Hémorroïde »

 Régles de bonne pratique