Proctologie

Maladie hémorroïdaire : Signes – Diagnostic - Traitement

I/ Introduction 14347540032

1- Définition : La maladie hémorroïdaire correspond à l’ensemble des manifestations

liées à la dilatation anormale de formations vasculaires normalement présentes dans le
canal anal.
Hémorroïdes – maladie hémorroïdaire
2- Intérêt:

-Epidémiologique : Fréquence élevée dans la population ; motif de consultation fréquent

Forte automédication
Atteint tout sexe, tout âge : pic entre 30- 45ans
-Diagnostique : Doit être un diagnostic d’élimination (un arbre peut en cacher un autre plus
sérieux)
-Thérapeutique : développement de méthodes mini-invasives avec moindre morbidité
-Pronostic : affection bénigne mais peut évoluer vers des complications aigues
3- Rappels
Anatomie (cf schema)
Physiopathologie
Les hémorroïdes sont des structures vasculaires composées de lacs ou lacis veineux, de petites
artérioles avec un important réseau anastomotique sous muqueux. Elles participent en partie à
la continence anale en particulier à l’occlusion fine du canal anal.

Il faut distinguer
- Les hémorroïdes externes qui sont tributaires de l’artère rectale inférieure, branche de
l’artère honteuse interne. Elles sont sous cutanées, sous la ligne pectinée.
- Les hémorroïdes internes sont tributaires de l’artère rectale supérieure qui se
divise schématiquement en 3 branches à l’origine des paquets hémorroïdaires. Elles sont sous
muqueuses, situées au dessus de la ligne pectinée.

Une origine multifactorielle est actuellement évoquée dans la genèse de la maladie

hémorroïdaire. Il s’agit :
- Facteurs mécaniques : En effet le canal anal comporte un renforcement de tissu conjonctif
de soutien, de type cellulo-fibro-élastique appelé coussinet de Thomson qui fixe les
hémorroides à la face profonde du sphincter interne. Une laxité du coussinet de Thomson joue
un rôle essentiel dans le glissement et le prolapsus des hémorroïdes. Elle est provoquée par la
constipation et les efforts de poussée répétés lors des défécations.
Une hypertonie sphinctérienne participe à la gêne de la circulation veineuse. Elle a été
récemment évoquée pour expliquer que les hémorroïdes peuvent être procidantes et
hémorragiques.
-Facteur hémodynamique et vasculaire : En effet le système vasculaire du canal anal
comporte des veinules, des artérioles et de nombreuses anastomoses ou shunts
artérioveineuses fonctionnellement latentes. Celles-ci s’ouvrent à la faveur d’une
augmentation de pression lors des exonérations difficiles avec efforts de poussée, en cas de
constipation, ou en cas d’ingestion d’alcool, d’épices qui modifient le système d’adaptation
neuro-vasculaire. Il en résulte une congestion et turgescence qui perturbe la circulation
capillaire et entraine rupture, saignement, prolapsus. La gêne du retour veineux dans les
hémorroïdes prolabées entrainent des thromboses veineuses.

Epidémiologie
La maladie débute habituellement à partir de 30ans et touche aussi bien les hommes que
les femmes. La prévalence est difficile à préciser dans la population ;
La cause est inconnue. L’hypertension portale n’est pas une cause de maladie
hémorroïdaire.
Facteurs favorisants :
Trouble du transit (Constipation+++ ou diarrhée)
Position assise ou debout prolongée (chauffeur, tailleur, pilote etc…)
équitation- moto
alcool- tabac, café, épices
sédentarité
Certains épisodes de la vie génitale (période prémenstruelle, grossesse,
accouchement, postpartum immédiat) sont connus pour favoriser les hémorroïdes et la
thrombose. Ceci s’explique par la richesse du tissu hémorroïdaire en récepteurs
hormonaux.
Génétique : d’où le caractère parfois familial. Des facteurs génétiques sont
retrouvés mais seraient polygéniques.
 Certains irritatifs locaux peuvent jouer un rôle déclenchant (suppositoire, )
II/ Signes
1- TDD : MH interne symptomatique non compliquée
Elle se manifeste essentiellement par
SF :
 Rectorragies de sang rouge vif, rutilant, indolore, survenant à la fin des selles,
d’importance variable : soit faible laissant des traces de sang à l’essuyage ou coulant
gouttes à gouttes ou éclaboussant la cuvette et rarement très importante
 Sensation de gêne anale, de pesanteur, de gonflement interne.
 Tuméfactions anales : intermittente au début survenant lors de la défécation, à l’effort
de poussée et devenant par la suite permanente. Elle peut être unique, multiples ou
parfois circulaire. Elle peut se produire uniquement lors de la défécation, se réintégrer
spontanément ou après manœuvre manuelle.
 Sur fond de constipation chronique ou parfois de diarrhée

SP : Technique de Mondor + examen anopérinéal

 l’examen objective le prolapsus hémorroïdaire circulaire ou localisé à 1, 2 ou 3
paquets. Il peut être spontané ou visible lors des efforts de poussées.
Le TR éliminera une lésion associée de la paroi rectale ou lésion anale associée
Les hémorroïdes internes peuvent être classées en 4stades
Stade 1 : hémorroïdes internes congestives non procidentes
Stade 2 : procidence à la poussée et réintégration spontanée
Stade 3 : procidence à la poussée et réintégration manuelle
Stade 4 : procidence permanente non réductible
Paraclinique
Biologie : NFS : à la recherche d’une anémie hypochrome microcytaire. Les hémorroïdes
sont rarement responsable d’une anémie sévère.
Autres examens peuvent être réalisés dans le cadre du bilan
Endoscopie : Anuscopie : réalisable dans une salle de consultation, permet d’objectiver les
hémorroïdes, recherche d’autres anomalies associées (fissure, fistule)
rectosigmoidoscopie et/ou coloscopie : recherche une anomalie pouvant être
responsable de rectorragies (tumeur, colite etc…). Elle est systématique après 50ans ou en
cas d’antécédents familiaux de cancer
Evolution
- favorable si traitement précoce et adapté
- Défavorable si traitement tardif
2- Formes cliniques
Formes symptomatiques
- Rectorragies isolées
- Tuméfactions anales sur fond de constipation
Formes associées
Hémorroïdes + fissure anale : tuméfactions anale + douleurs à la défécation
Hémorroïdes + fistule anale
Formes topographiques
Hémorroïdes externes : symptomatique que lorsqu’elle se compliquent
Formes compliquées
 Crise hémorroïdaire :
Elle peut être consécutive à un voyage, déshydratation, épisode de constipation sévère, de
diarrhée ou d’excès de table (épices, alcool etc). Elle correspond à une congestion
hémorroïdaire et se traduit essentiellement par une sensation de chaleur anale, de pesanteur
anale ou des douleurs anales subaiguës et une procidence hémorroïdaire congestive
œdématiée. La crise peut durer 2 à 4 j

 Thrombose hémorroïdaire : c’est la formation de thrombi dans les veines du plexus

anal et constituent une véritable urgence proctologique.
Elle survient brutalement, parfois déclenchée par un repas trop riche, trop épicé, un
effort physique, une contrainte mécanique, un traumatisme (accouchement), une
constipation opiniatre. Elle peut concerner les hémorroïdes externes ou les
hémorroïdes internes
-thrombose hémorroïdaire externe : c’est la seule manifestation des
hémorroïdes externes. Elle se traduit par des douleurs anales localisées et une tuméfaction
anale unique bleutée dure sous la peau de la marge anale. Son évolution spontanée peut se
faire vers la nécrose avec énucléation du thrombus ou vers la résorption lente laissant comme
séquelle une marisque avec parfois prurit, démangeaisons.
-thrombose hémorroïdaire interne : se traduit par
une douleur anale vive, permanente, non rythmée par les selles
 prolapsus hémorroïdaire, tendu, bleuté, dure, particulièrement douloureux
au toucher. Elle peut être unique oubien concerner plusieurs paquets appelé polythrombose.
Il peut s’agir d’une thrombose intracanalaire non extériorisée qui se traduit par une douleur
anale intense persistante et tuméfaction intracanalaire douloureuse, dure au TR.
L’évolution spontanée peut se faire vers la résorption du thrombus accélérée par le traitement
médical ou vers la sphacèle avec expulsion du thrombus et saignement parfois abondant.
Une incision et ablation du thrombus permet la régression rapide des douleurs.

 Prolapsus hémorroïdaire congestif (congestion et œdème d’un ou plusieurs

paquets +++)
 Anémie : en rapport avec un saignement répété, persistant.
Il est important d’éliminer une autre cause de saignement
Formes selon le terrain
Femme enceinte : fréquent lors de la grossesse ou accouchement
III/ Diagnostic
1- Positif : clinique + endoscopie
2- Différentiel
Tumeur anale
Tumeur rectale prolabée
fissure anale avec marisque
prolapsus rectal

IV/ Traitement

 But : Soulager les symptômes du patient et prévenir la récidive

Eviter et traiter les complications

- Améliorer la qualité de vie et le confort du malade

 Moyens et méthodes
 Mesures Hygiéno-dététiques

Visent à lutter d’abord contre la constipation. Ainsi a réguler le transit +++

régime riche en fibres(augmente le volume et hydrate les selles)

 apport hydrique suffisant 3l ou plus

éviter les épices, l’alcool, café et autres facteurs favorisants.

Eviter les facteurs favorisants : position assise prolongée, épices etc

 Moyens médicamenteux :

- Laxatifs non irritants en cas de constipation (mucilage, son, paraffine, sorbitol, PEG)

Forlax, duphalac, skilax etc.

- Suppositoire lubrifiant

- Pansements intestinaux, ralentisseurs de transit en cas de diarrhée

- Anti-inflammatoire per os  et antalgiques périphériques: utile en cas de poussée aiguée,

de polythrombose.

- topiques (crémes, suppositoire, gel) : produits à application locale comportant une

association diverse d’analgésie, de corticoïde, d’héparine, de veinotonique, d’oxyde de zinc,
de titane, d’antiinflammatoire, de protecteur vasculaire, de décontracturant

titanoreine, Anomex suppo, proctolog, antihémorroidaire cassene

- Phlebotoniques ou veinotoniques : ils renforcent le tonus veineux, diminuent la

production de radicaux libres et diminuent la perméabilité capillaire

diosmine micronisée à forte dose (Daflon, Venosmil)

dérivée de Ginkgo biliba (Ginkor fort)

troxerutine

extrait de Rescus : cyclo 3 fort

 Traitement instrumental

- injections sclérosantes (injection de substance irritante qui provoque la

sclérose des vaisseaux hémorroïdaires) ; expl : quinine-urée

- photocoagulation (projette un faisceau d’infrarouge en zone sus hémorroidaire

pour obtenir une coagulation et une fibrose)

- cryothérapie (congélation des hémorroïdes par de l’azote liquide)

- électrocoagulation

-ligature élastique (aspiration d’un paquet hémorroïdaire et mise en place d’un

anneau élastique à la base)
Ces traitements ont pour effet de réaliser une fibrose rétractile du tissu de soutien et la fixation
des hémorroïdes au plan profond. Leur effet est suspensif et nécessite plusieurs séances.

La ligature élastique peut être couplée à la cryothérapie. Ceci est efficace sur les hémorragies
et les prolapsus mais leur effet s’épuise avec le temps (50% de récidives).

 Traitement chirurgical
 Hémorroidectomie (Ablation des paquets hémorroïdaires):

-H. circulaire : abandonnée en raison du risque de sténose

-H. pédiculaire : technique de Milligan Morgan

Il s’agit de la ligature-excision des paquets hémorroïdaires ménageant des ponts cutanéo-

muqueux entre eux et laissant ouverte la plaie.

Autre : Technique de Fergusson

-H. selon la technique de Longo : il s’agit d’une remise en tension du tissu de

soutien par agrafage circulaire de la muqueuse sus pectinéale (pince mécanique).

 Ligature artérielle doppler +/- mucopexie ou traitement laser

 Thrombectomie : incision radiaire et évacuation du thrombus.

Indications

Le traitement médical peut être proposé à tous les stades.

Les hémorroïdes de stade I et II relèvent

des mesures hygiéno-diététiques (lutter contre la constipation, éviter les
facteurs favorisants +++),
du traitement médical,
voire du traitement instrumental.
Les récidives ou échecs du traitement instrumental de même que les prolapsus hémorroidaires
de stade III et IV sont une indication à l'excision chirurgicale (Milligan Morgan ou Longo).
La thrombose hémorroïdaire externe est une urgence lorsque la douleur est intense : elle
nécessite une thrombectomie sous anesthésie locale
V/ Conclusions