Dr.

BOUGADA

CHU DE CONSTANTINE

SERVICE DE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE

PR LAHMAR

COURS PRESENTE PAR DR BOUGADA Zahra

LE FIBROME UTERIN

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FIBROME UTERIN

Introduction - Définition
Intérêt
Objectifs
Classification
Diagnostic positif
Complications
Conduite à tenir
Conclusion

I-INTRODUCTION
1. DEFINITION
Le myome utérin ou le leiomyome, est définie comme une tumeur bénigne qui
se développe aux dépends des fibres musculaires lisses de l’utérus.
Les fibromes sont les tumeurs bénignes les plus fréquentes chez les femmes en
âge de procréer.
Il reste la première indication de l’hystérectomie chez la femme en âge de
ménopause
2. INTERET
Les myomes sont des tumeurs hormono-dépendantes, leur croissance est
favorisée par l’hyperoestrogénie, se voient souvent chez les femmes noires.
20 % des cas sont observés à 30 ans et 50 % à 50 ans.
Leur fréquence augmente après 50 ans avec les traitements hormonaux
substitutifs (T.H.S).
Un caractère familial et génétique de ces tumeurs est retrouve.
3. OBJECTIFS
Faire le diagnostic du fibrome utérin
Connaitre la classification des différents fibromes
Connaitre les complications
Connaitre les indications thérapeutiques
II- CLASSIFICATION
Leur répartition topographique est variable, ils peuvent être : Sous muqueux,
soulevant l’endomètre, Interstitiels en plein myomètre utérin.

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Sous péritonéaux (sous séreux) sessiles ou pédiculés, Inclus dans le ligament

large, enclavés dans le Douglas, ou en localisation abdominale.

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III- PHYSIOPATHOLOGIE :

Les myomes ont un développement indépendant les uns des autres c’est le
caractère monoclonal c’est-à-dire l’origine unicellulaire de chaque myome
Le fibrome est l’expression myométriale d’une hyper œstrogène locale
Les œstrogènes jouent un rôle par l’intermédiaire des facteurs de croissance
EGF ; IGF ; PDGF
En faveur de cette hypothèse on retient les faits suivants :
-il n’y a pas de myome avant la puberté
-les myomes se stabilisent ou régressent après la ménopause ou après
castration ; ou traitement par les analogues de GnRH
- ils s’accroissent parfois rapidement pendant la grossesse pour régresser
ensuite
-ils augmentent de taille sous traitement estrogénique après la ménopause
La progestérone possède aussi un rôle de croissance tumorale car les myomes
possèdent des récepteurs de l’estradiol et de la progestérone
Ils proviennent des mutations génétiques ; le gène cytochrome P-450 ; le CPY
sont incriminés

IV- EPIDEMIOLOGIE :
Les facteurs favorisants :
1- L’âge : le maximum de fréquence est observé alentours de 40 ans
2- L’origine ethnique : ils sont plus fréquents chez les femmes de race noire
3- Les antécédents familiaux : il existe une prédisposition familiale
4- L’obésité ; la nulliparité ; l’infertilité ; la puberté précoce
Les facteurs protecteurs :
1- La multiparité : les grossesses
2- Le tabac par son effet anti oestrogénique

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V- DIAGNOSTIC POSITIF
1- Examen clinique :
1-1 A l'interrogatoire :
Les fibromes sont asymptomatiques dans environ 50 % des cas ; ils sont alors
de découverte fortuite au cours d'un examen de routine, d'une échographie ou
d'autres imageries (TDM, IRM, UIV).
Les fibromes symptomatiques : peuvent se manifestes par les signes
fonctionnels suivants :
Des ménorragies : C'est le principal signe révélateur.
Les règles sont augmentées en durée et en abondance ; résultant de
l’altération de la contractilité du myomètre et de l'hyperplasie endométriale
généralement associée au terrain d'insuffisance lutéale.
Des méno-métrorragies.
Une pesanteur pelvienne
Des signes de compression des organes de voisinage responsables de pollakiurie
(compression vésicale) ou de constipation (compression rectale).
L’apparition d’une masse abdominale.
Des dysménorrhées, liées à un fibrome du col ou de l'isthme gênant
l'évacuation des menstruations.
On complète l’interrogatoire par la recherche des antécédents familiaux (notion
de fibrome), personnels : médicaux, chirurgicaux, gynécologiques (infertilité,
THS, contraception hormonale) et obstétricaux (avortements a répétition).
1-2 A l'examen physique : On apprécie :
L'état général : on recherchera le retentissement des saignements (anémie),la
présence d’une masse abdomino-pelvienne et des fosses lombaires.
L'examen gynécologique :
L’examen au speculum permet d’apprécier l’état du col, de réaliser un FCV, de
rechercher un prolapsus ou une incontinence urinaire d’effort masquée.
Le toucher vaginal précise le volume de l'utérus, sa consistance ; recherche une
déformation par des fibromes multiples, une masse latéro-utérine mobile avec
la mobilisation de l'utérus non séparée de lui par un sillon, de consistance
ferme lisse ; indolore ; bien limitée.
L'examen des seins, complété par une mammographie selon les cas
2- Examens complémentaires :
2-1 L’échographie :
C’est l'examen de référence : par voie trans-abdominale ou endo-vaginale.
Elle confirme le diagnostic ; précise le nombre, la taille, la position dans le pelvis
et par rapport au, myomètre (ou on distingue : les fibromes sous-séreux,

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sous-muqueux et interstitiel), ainsi que les modifications de structure

(nécrobiose aseptique).
Elle élimine une grossesse intra-utérine, un kyste de l'ovaire et une hyperplasie
simple.

2-2 L’hystérosonographie :
Précisera s’il existe un développement endo-cavitaire du fibrome. Elle consiste à
remplir la cavité utérine de sérum physiologique à l'aide d'un cathéter couplé à
l’échographie.
2-3 Les autres examens :
Sont rarement utilises car peu nécessaires :
L'hystéroscopie diagnostique : C'est l'examen-clé pour les fibromes
intra-cavitaires.
Pouvant être réalisée de façon ambulatoire.
Précise la possibilité de résection endpscopique des myomes sous-muqueux de
moins de 2-3 cm
L'hystérographie : elle garde uniquement un intérêt en cas d'infertilité associée,
afin d’apprécier la perméabilité tubaire.
Elle est peu prescrite du fait des progrès de l’échographie et de l’IRM
En absence de contre-indications :
*la grossesse
*l’infection
*l’hémorragie
*l’allergie aux produits iodés

L'IRM : idéale pour une cartographie exacte en précisant: le siège, le nombre, la

taille et la transformation du fibrome. Elle permet également le diagnostic
différentiel avec l'adénomyose et les masses annexielles.

La TDM abdomino-pelvienne : n'est indiquée qu’en cas de localisation

particulière, ou l'on suspecte une compression urétérale.

VI. COMPLICATIONS
1- Complications hémorragiques :
Elles sont essentiellement l’apanage des fibromes sous-muqueux ; pouvant
entrainer une anémie microcytaire hypochrome.

2 -Complications douloureuses :
La nécrobiose aseptique par ischémie ; infarctus du fibrome.
Elle est fréquente durant la grossesse et dans le post partum immédiat
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Elle associe des douleurs pelviennes variables, une fièvre entre 38° et 39°,
parfois des métrorragies faites de sang noirâtre,
Au toucher vaginal, le fibrome est augmente de volume, douloureux a la
palpation.
L'échographie visualise une image en cocarde avec une hyperéchogénicité
centrale.
Le traitement est médical et associe : repos au lit, glace sur le ventre, Anti
inflammatoire non stéroïdiens AINS (contre-indiques en cas de grossesse) et
des antalgiques.
Torsion d'un fibrome sous-séreux pédiculé, situation rare.
Des coliques expulsives d'un fibrome pédiculé accouché par le col avec
l’infection et la nécrose (sphacèle).
3- Complications mécaniques :
*compression de la vessie, (rétention d'urine)
*compression du rectum (faux besoins)
*compression des veines pelviennes (thromboses, œdèmes des membres
inférieurs, plus rarement de phlébites),
*compression nerveuse (sciatalgie),
*compression des uretères (uretèro-hydronéphrose voire coliques
nephretiques).
4- transformation :
*La cavitation : transformation pseudo kystique ; le myome se liquéfie
* L’involution adipeuse : il prend l’aspect d’un lipome
* Transformation maligne est incertaine à ce jour.

5 -Complications gravidiques:
L’association de fibrome et grossesse peut être responsable des complications
suivantes :
*Fausses couches spontanées à répétition (fibrome sous-muqueux)
*Accouchements prématurés
* L’infertilité.
*Nécrobiose
*Localisation prævia gênant l’accouchement par voie basse
*Les présentations dystociques
*L’hémorragie de la délivrance par mauvaise rétraction utérine.
VII- CONDUITE A TENIR
L'évolution spontanée est imprévisible ; toutefois, les fibromes régressent
habituellement après la ménopause.
1 -Abstention thérapeutique :

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C'est la règle pour les fibromes asymptomatiques de volume modéré et de

découverte fortuite.
2- Traitement médical :
2-1 Progestatifs :
Ils visent à minimiser les saignements lies a l'hyperoestrogénie relative en
compensant l'insuffisance lutéale, mais ne peuvent réduire le volume des
fibromes donc ils sont utilisés pour traiter les pathologies utérines
fonctionnelles associées aux fibromes comme l’hyperplasie de l’endomètre.
Ils sont prescrits du 15e au 25e jour du cycle, ou du 5e au 25e jour si un effet
contraceptif est souhaite.
Les dérivés de la 19-norprogesterone sont actuellement les plus utilises.

2-2 Agonistes de la LH-RH :

Ils peuvent être indiques dans un but exclusivement pré ou péri-opératoire ; en
cas de volume juge trop important et/ou d'anémie sévère et pour faciliter la
technique opératoire, pour des durées 3 mois vu le risque des effets
secondaires (bouffées de chaleur ; sécheresse vaginale ; le risque
d’ostéoporose).

3-3 les antifibrinolytiques :

L’acide tranexamique ( Exacyl)
3 -Traitement chirurgical :
3-1 Traitement conservateur : la myomectomie
Son indication est guidée par le désir de fertilité ultérieur et l’âge jeune de la
patiente.
La voie d’abord qu’elle soit abdominale par laparotomie ou par cœlioscopie est
choisie selon la taille du fibrome
La cœlioscopie est indiquée dans les myomes interstitiels et sous séreux de
diamètre inférieur à 8 cm et de moins de 3 en nombre.
La myomectomie fragilise le myomètre, surtout en cas d'ouverture de la cavité
utérine.

La résection de fibrome endocavitaire sous hystéroscopie est la technique de

référence s’ils deviennent symptomatiques, en respectant les critères suivants :
taille < 4 cm et développement majoritairement endocavitaire type 0 et 1.

3-2 Traitement radical : hystérectomie

Les myomes restent la principale indication d’hystérectomie
Elle est indiquée en cas de myome symptomatique chez les femmes qui ne
désirent plus de grossesse

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La cœlio chirurgie (seule ou couplée à la voie vaginale) est souvent pratiquée

La laparotomie est réservée en cas de difficultés opératoires.

3-3 Indications chirurgicales :

Le traitement chirurgical des fibromes est indiqué en cas :
-Utérus myomateux associe a des ménométrorragies fonctionnelles résistantes
au traitement médical, surtout en cas de retentissement général (anémie,
transfusions)
-les myomes comprimant les organes de voisinage
-l’utérus volumineux responsable de pesanteur pelvienne
-Les myomes sous muqueux responsables de saignement
-les myomes sous muqueux surtout et intramuraux type 3 (car ils détruisent la
zone de jonction entre le myomètre et l’endomètre ) même asymptomatiques
avant la PMA.
-Des myomes sous-séreux pédiculés tordus.

4- L'embolisation :
Elle consiste en l’injection vasculaire de particules sous contrôle radiologique ;
aboutissant à la nécrose du fibrome. Ses deux principales indications sont : soit
thérapeutique comme traitement isolé ou préopératoire afin de minimiser le
saignement per opératoire.
Elle est indiquée dans les myomes intramuraux et elle est formellement contre
indiquée dans les myomes sous-muqueux et sous-séreux

VIII- CONCLUSION
Les myomes utérins sont très fréquents, de symptomatologie diverse.
L’échographie étant l’examen diagnostic de référence.
Le fibrome sous-muqueux est le principal responsable de saignements.
Les autres complications restent rares.
Le traitement est actuellement bien codifié.

Références bibliographiques :
1. Boubli L. : Traitement médical des fibromes utérins. Traitement médical des
fibromes utérins.
2. Obstétrique & Fertilité. 2006 Jun;34(6):526-528. Fernandez H, Gervaise A, de
Tayrac R. : Fibromes utérins. Encyclopédie Médico-Chirurgicale : Gynécologie. ;
570-A-10.
3. Lansac J. : Les fibromes. Wikinu College Gynécologie 2014.
4. Encyclopédie Médico-Chirurgicale : Gynécologie. ; 580-A-10.

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5. Lefebvre GG, Vilos G, Asch M, Bennett J, Butler G, Senikas V, et al. :

Embolisation des Fibromes Utérins (EFU). Directives cliniques de la SOGC ;
6. Benifla JL, Chapron C, Fernandez H, Goffinet F, Benzaline Y, Bernard JP, et al.
Recommandations pour la pratique clinique : Prise en charge des fibromes.
Collège National des Gynécologues et Obstétriciens CNGOF 2021

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