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ITEM 37 : Première consultation du couple infertile

Item 37 : Savoir argumenter la démarche médicale et les examens complémentaires de première
intention nécessaire au diagnostic et à la recherche étiologique

I) Définitions et notions d’épidémiologie

1) Rappels de définitions

Fertilité : aptitude à procréer

Infertilité : incapacité à procréer. Elle peut être :
• Primaire : absence de Grossesse après 1 an de rapports sexuels (le nombre d’année a changé) non
protégés, à fréquence suffisante (2 à 3 fois / semaine)
• Secondaire : même chose mais chez une femme qui a déjà eu une ou plusieurs grossesses
• Primo-secondaire : Grossesses non menées à terme (Fausse couche spontanée, GEU)
Fécondité : fait d’avoir procréé.
Infécondité : fait de ne pas avoir procréé, de façon volontaire ou non
Fécondabilité : pourcentage de chance de procréer par cycle : elle varie de 0 à 65 % (médiane 25 % à 20 ans) en
fonction de l’âge (+++) et d’autres facteurs pathologiques (masculin, féminin, du couple...)
Délai nécessaire pour concevoir (DNC) : Délai entre la décision de procréer (signée par l’arrêt de la contraception)
et une grossesse. Cela correspond à 4 cycles à 20 ans et est considéré pathologique s’il est supérieur à 1 an.

2) Épidémiologie

- En France et dans le monde : 1/8 couple consulte pour infertilité.

- 10% des couples restent infertiles après 2 ans de tentatives.
- Origine de l’infertilité :
▪ Pour 1/3 d’origine féminine
▪ Pour 1/3 d’origine masculine
▪ Pour 1/3 liée au couple (problème à
la fois chez l’homme et la femme).
- 25% des infertilités sont inexpliquées (on ne
trouve rien durant les examens
complémentaires, en réalité c’est très rare avec
un bon interrogatoire)
- L’Age moyen de la première grossesse est de
30,7 ans pour les femmes (cette année
réactualisé à 31,6 ans) et de 33,6 ans chez les
hommes. Il augmente tous les ans.
- 4% des couples resteront involontairement sans
enfant
Age des parents à rajouter

II) Les causes d’infertilité

1) Facteurs féminins de risque d’infertilité

a. Âge maternel

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La fertilité diminue avec l’âge : la quantité et la qualité ovocytaire diminue tandis que l’aneuploïdie augmente
(c’est-à-dire que le risque de fausse couche augmente avec l’âge maternel). Elle est maximale à 25 ans, et
approximativement nulle à 45 ans. On évalue la fertilité grâce à la réserve ovarienne, grâce à l’échographie (on
compte les follicules antraux) et un bilan hormonal à J3 (FSH, LH, E2, AMH). Tout ceci est prouvé par les résultats
en AMP.

Voici un exemple qui mentionne des chiffres, que l’on sait à la suite
d’une étude, mais dont même le personnel soignant n’a pas conscience.

Si une femme veut trois enfants, par exemple, pour avoir 90% de chance
de les avoir tous les trois, elle devra alors avoir son premier enfant à 23
ans.

b. Insuffisance ovarienne prématurée (IOP)

Avant appelé ménopause précoce.
C’est une pathologie très rare qui touche 1/100 femmes avant 40 ans, 1/1000 avant 30 ans et 1/10000 avant 20
ans.

La définition est claire et repose sur 3 critères :

- Aménorrhée > 4 mois
- Avant 40 ans
- FSH > 25 UI/L (2 dosages à 1 mois d’intervalle)

Elle s’accompagne souvent d’une diminution de l’AMH et du compte folliculaire antral.

Dans 80% l’IOP est idiopathique (on ne retrouve pas de cause). Dans les cas où la retrouve, la cause peut être :
génétique (Turner, X fragile), auto-immune, iatrogénique (chimiothérapie, chirurgie), environnementale,
infectieuse ou métabolique.

c. Dysovulation/Anovulation

Attention, on ne parle pas de l’AMH de la vie embryonnaire qui n’existe pas chez les femmes mais de l’AMH
produit par les follicules antraux après la puberté.

Il en existe 3 grands types classés par l’OMS :

- Type I : centrale : hypogonadisme hypogonadotrope : les patientes ont une FSH et une LH basses et un
œstradiol bas mais une réserve ovarienne et une AMH normale.

- Type IIa : idiopathique : cycle irrégulier mais tout le reste est normal (échographie, hormones)

- Type IIb : Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK): pathologie qui se définie selon 3 critères, même si
la présence de 2/3 critères suffit : une hyperandrogénie clinique (hirsutisme, acné) ou biologique
(testostérone augmenté), plus de 12 follicules à l’ovaire visibles à l’échographie (maintenant 20 follicules
car les échographes sont devenus plus performants), dysovulation donc aménorrhée. Elles ont souvent
une LH>FSH mais un œstradiol normal ou élevé et une AMH élevée.

- Type III (on le redoute) : périphérique : insuffisance ovarienne prématurée : FSH et LH qui peuvent être
basses mais la plupart du temps élevées, un œstradiol bas, une AMH basse et une échographie
paucifolliculaire (<5 follicules/ovaire)

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d. Endométriose
L’endométriose n’est pas toujours associée à de l’infertilité. On peut découvrir de l’endométriose à cause des
questions d’infertilité.

On la retrouve dans 50% des cas d’infertilités dites inexpliquées. Elle est souvent symptomatique (dyspareunie,
dysménorrhée). L’infertilité est alors liée aux adhérences, à l’inflammation. Cela peut provoquer des
dysovulations et des douleurs empêchant les rapports sexuels. L’endométriose peut toucher tous les organes
génitaux donc les trompes (endosalpingogiose), l’utérus (adénomyose) et les ovaires (formation d’endométriome)
(climat inflammatoire intra-ovarien).

Il y a différents stades :
– Les stades I et II sont superficiels : on les traitera chirurgicalement afin d’avoir une fertilité spontanée.
– Les stades III et IV sont profonds : on ira directement à la fécondation in vitro.

L’endométriose peut aussi toucher l’ombilic, la vessie, le tube digestif… « Il peut y en avoir partout ».
Il peut donc y avoir aussi une dysurie, un pneumothorax etc.

e. Tubaire
La trompe relie les ovaires à l’utérus. Lorsqu’il y a ovulation, la trompe capte l’ovule. Elle est ensuite le lieu de la
fécondation avant que l’embryon se dirige dans la cavité utérine. Donc si les trompes ne fonctionnent pas, il y aura
un souci mécanique avec un impact direct sur la fertilité :
• Infection génitale haute, endosapingiose, adhérence intra-abdominale > impact direct sur l’infertilité
• Les infections sexuellement transmises multiplient par 7 le risque d’infertilité primaire (risque est maximal
avec les infections à Chlamydiae Trachomatis qui multiplient par 30).
• La chirurgie pelvienne multiplie par 5 les risques d’infertilité.

f. Malformation utérine et/ou cervicale

Attention : elles ne sont pas toutes responsables d’une infertilité

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Les fibromes (tumeur bégnine du muscle) : ceux qui gênent le plus sont
ceux qui déforment la cavité. On pourra les traiter en les enlevant
facilement par hystéroscopie. Pour les autres fibromes : certains les
enlèvent immédiatement, d’autres attendent de voir si une grossesse
est possible en FIV ou spontanément. Mais les fibromes de plus de 5cm
pourraient être responsables d’une moins bonne vascularisation de
l’utérus, il faudrait alors les enlever.

Carte des fibromes, on s’intéresse aux fibromes 0,1,2 en AMP, intra Difficile de déterminer si c’est un polype ou
cavitaires : un fibrome. Ici il est très accolé à la paroi
donc difficile à retirer.

Les malformations des cloisons : Coupe frontale,

- Les utérus bicornes sont moins embêtants pour la fertilité écho en 3D.
mais sont plus à risque d’accouchement prématuré (car la
Autre image de
cavité est plus petite)
cloison sur le diapo
- Les utérus en T (on ne devrait plus trop en voir) réduisent
la taille de la cavité également et gênent l’implantation
d’une grossesse
Sujet à débat, pleins de formes différentes qui mènent à différentes
PEC.
Les polypes intra cavitaire (tumeur bégnine de la muqueuse) : même
petits ils sont gênants car l’embryon est également tout petit et ne fait
donc pas le poids au moment de son implantation. On les enlève
facilement par hystéroscopie.

Ici, le polype est petit et ne dérange pas trop

la grossesse.
La synéchie : c’est une réaction suite à une chirurgie intra utérine (IVG)
sous forme de cicatrice, suite à un geste sur l’endomètre ou accolement
entre les parois endométriales empêchant ainsi l’implantation. On peut
le traiter, c’est donc important de dépister.

g. Tabac
Le tabac allonge le délai nécessaire à concevoir, diminue la réserve ovarienne et le taux de succès en AMP.
Dans certaines villes, il est interdit de faire une FIV si la patiente fume.

2) Facteurs masculins de risque d’infertilité

a. Azoospermies excrétoires (obstructive)

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- La principale cause est l’agénésie bilatérale des canaux déférents dans le cadre de la mucoviscidose (gène
ABCC7).
- Antécédents infections
- Iatrogénique (lors d’une cure de hernie par exemple)

b. Azoospermie sécrétoire (non obstructive)

Avec deux types de causes :
- Centrale : Syndrome de Kallman de Morsier (anosmie) ou tumeurs hypophysaires (atteinte de l’axe
hypothalamo-hypophysaire)
- Périphérique : Cryptorchidie, Syndrome de Klinfelter 47 XXY ou microdélétion du chromosome Y

c. Oligo-asthno-teraospermie (affection de la quantité, mobilité, morphologie du spermatozoïde)

- Varicocèle : dilatation d’une veine autour du testicule
- Infection
- Cryptorchidie
- Tabac/cannabis/profession (produits toxiques ou exposition à la chaleur) /mode de vie (hammam, chauffeur car
position assise)
- Génétique
- Traumatisme
- Torsion
- Idiopathique

3) Facteurs de risque d’infertilité liés au couple

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• Fréquence des rapports sexuels : s’ils sont absents, il faut faire intervenir des psychologues ainsi que des
sexologues (pas si évident, parfois des patients viennent consulter mais vivent dans des villes différentes,
se voient rarement…).
• Maximum en période d’ovulation (J13-15)
• Problème de la mobilité géographique (couples « séparés »)
• Couples « sérodiscordants » pour les personnes atteintes du VIH. Il existe tout de même des fenêtres
pendant lesquelles les charges virales sont indétectables : les rapports sexuels ainsi que les grossesses
sont possibles. (Plus trop d’actualité avec les traitements du VIH)
• Troubles sexologiques, blocages, traumatismes pouvant s’aggraver lors de la médicalisation de la
procréation.

III) Première consultation du couple infertile

Il est recommandé de consulter après un an de rapports réguliers ou 6 mois si antécédents/troubles gynécos ou
si la femme a plus de 35 ans.

1) Objectifs
On cherche à déterminer le potentiel de fertilité de chacun des partenaires du couple.
Idéalement on reçoit les deux membres du couple (et c’est généralement le cas). On leur fait un interrogatoire
afin de :
- Faire préciser leur histoire personnelle et médicalisée d'infertilité, leurs attentes.
- Répondre à leurs questions et les écouter (à partir du moment où ils viennent, ils font le deuil d’une
fertilité spontanée)
- Dédramatiser et les déculpabiliser (la prof précise que pour elle l’infertilité psychologique n’existe pas)
On réalisera éventuellement un entretien individuel pour dépister les problèmes psychiques, sexuels, tensions
intra couple, ...

2) Interrogatoire du couple
Le médecin doit s’informer sur :
• L’âge des deux partenaires : on a vu que c’était un des facteurs les plus importants.
• La durée de vie commune, la fréquence des RS
• La durée réelle de l’infertilité : à quel moment l’arrêt de la contraception et le projet de grossesse ont été
décidés ? Cela conditionnera la prise en charge du couple selon l’ancienneté de l’infertilité.
• Le couple a-t-il déjà eu des enfants (ensemble ou d’une précédente union) ? On peut ainsi diagnostiquer
des infertilités primaires ou secondaires. Il faut alors reconstituer l’histoire entre un possible 1er
accouchement et la consultation (infections, pathologies au moment de l’accouchement, traumatisme,
cancer avec chimiothérapie). On questionnera leur facilité à obtenir la grossesse si les enfants sont issus
d’unions précédentes, et sur les difficultés à concevoir dans la famille des 2 conjoints.
• Le couple a-t-il déjà suivi un traitement pour infertilité ?
• Les difficultés à concevoir dans la famille des 2 conjoints

3) Pour la femme
a. Anamnèse
• Profession (important afin d’adapter son discours lors de l’explication des protocoles de PMA qui sont très
complexes), mode de vie, tabac, activité physique (restriction alimentaire), allergie, traitements en cours,
toxiques
• Les antécédents gynéco-obstétricaux :

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- Grossesse, parité, date des dernières règles

- Longueur et régularité des cycles : aménorrhée (>4 mois : suspicion d’insuffisance ovarienne),
spanioménorrhée (trouble de l’ovulation ? présence d’acné ?), méno-métrorragies (depuis quand ?
atcd de fibrome ?)
- Algies pelviennes : dysménorrhées, dyspareunies, rectorragies cataméniales (endométriose), SFU
(signe fonctionnel urinaire)
- Troubles de la sexualité : libido, vaginisme
- Bouffées de chaleur (insuffisance ovarienne prématurée)
- Exposition in utero au diéthylstilboestrol (DES syndrome : rare de nos jours)
- Grossesse à terme : FCS, GEU, IVG, IMG, césarienne, poids de naissance des enfants. Exemple : si elle
a eu une prééclampsie sévère il faudra savoir si on met de l’aspegic. Le déroulé des accouchements
est primordial à connaître, une complication peut causer des synéchies par exemple.
- Infectieux : salpingite, infection à Chlamydiae, condylimes.

La prof est passée rapidement sur les ATCD

• Antécédents médicaux :
- Généraux : HTA, diabète, obésité, dysthyroïdie
- Thromboembolique +++ (personnel ou familiaux) : car comme on va la stimuler il faudra peut-être
mettre un antithrombotique.
- Cancer : hormono-dépendants (sein, endomètre)
- Génétique : maladies génétiques, handicaps, translocations, et les TTT en cours.
• Antécédents de chirurgie (pour voir s’il y a des adhérences)
- Abdominale (péritonite)
- Pelvienne (tubaire, ovarienne)
- Cervicale (cônisation)
• ATCD familiaux :
- Cancers hormonodépendants,
- IOP (insuffisance ovarienne prématuré)
- TVP, EP (maladie thrombo-embolique)

b. Examen Clinique
• Général :
- Taille, poids (pour le calcul de l’IMC), TA
- Pilosité anormale, hirsutisme, acanthosis nigricans (trouble cutané quand il y a une
hyperandrogénie souvent en cas de SOPK ou obésité : pigmentation dans le cou), acné
- Galactorrhée (l’hyperprolactinémie provoquera une galactorrhée qui engendrera un trouble de
l’ovulation), palpation des seins
• Analyse avec un spéculum : On regarde :
- La trophicité vaginale, glaire (une sécheresse vaginale peut être provoquée par une insuffisance
ovarienne car il y aura une carence en œstrogènes, mais dépend de la période du cycle, attention à la
pertinence),
- Le col (frottis),
- La présence de nodules bleutés (rares mais visibles dans les endométrioses)
- Les leucorrhées louches (prélèvement bactériologique)
• Toucher vaginal (pas systématique, l’échographie fait partie du bilan de première intention, TV
intéressant en cas de susception d’endométriose) :
- On recherche des myomes en fonction de la taille de l'utérus ,
- On pourra sentir si l’utérus est complètement fixé, rétroversé (lié à l’endométriose) ,
- Recherche de masse annexielle

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4) Pour l’homme
a. Anamnèse
• Profession, mode de vie (exposition à la chaleur pro ou perso), activité physique (vélo = testicule écrasé
contre le périnée donc chauds, prise de testostérone), tabac, allergie, traitements en cours, toxiques
• Le cannabis notamment, très important mais rarement dit à la première consultation.

• Antécédents urologiques :
- Cryptorchidie (testicule non descendu)
- Torsion
- Traumatisme (un vrai traumatisme : « pas seulement un coup de pied au foot »)
- Troubles sexuels (libido, érection, éjaculation)
- Infection (oreillon, Chlamydiae, …)
- Varicocèle
- Malformation congénitale
- Cancer testiculaire
• Antécédents médicaux : Mucoviscidose, diabète (donne des troubles de l’érection et de l’éjaculation,
notamment éjaculation rétrograde dans la vessie.)
• Antécédents chirurgicaux : Cure de hernie : car il y a une possibilité de coupure du cordon spermatique.
• Antécédents familiaux : infertilité, globozoospermie (rare : spz à tête ronde)

b. Examen clinique
• Général : IMC, pilosité, gynécomastie
• Examen des OGE : dans un 1er temps, c'est le gynécologue qui voit le couple. Mais, il y a aussi des
andrologues dans le service, pour pousser l’investigation du côté masculin.
- Verge : hypospadias (anomalie congénitale de l’implantation de l’urètre), phimosis (prépuce trop
serré), taille (micropénis)
- Testicules : taille, position, sensibilité anormale, varicocèle
- Epididyme
- Canal deferent
• Prostate (TR) : taille, sensibilité, induration

A la fin de la consultation, on aura donc soit :

- Cause évidente ou probable qui va nous orienter vers un diagnostic : antécédents salpingectomie
bilatérale/petits testicules/aménorrhée/ dysovulation
- Cause non évidente
 On réalise alors un bilan de première intention.
 L’interrogatoire et l’examen clinique sont importants car ils pourront amener directement les examens
de deuxième intention.

IV) Bilan de première intention

1) Féminin

a. Courbe ménothermique (pas vraiment fiable

et peu utilisé, les 3 bilans suivants sont les
plus importants) :

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Il y a une ascension thermique post-ovulatoire par effet direct de la progestérone lutéale sur les centres
thermorégulateurs hypothalamiques.
Aujourd’hui on ne le fait plus trop car c’est très compliqué : il faut prendre la température tous les matins à la
même heure.

b. Bilan hormonal :
Il est réalisé entre J2 et J4 du cycle (en début de cycle pour ne pas être perturbé par le follicule dominant). On
évalue la réserve ovarienne (étude fonctionnelle) et l’axe gonadotrope : on dépiste les insuffisances ovariennes
prématurées, les ovaires micropolykystiques, les aménorrhées centrales...
• On dose obligatoirement la FSH, LH, E2 (oestradiol), AMH
puis les androgènes en fonction des points d’appel (acné, hirsutisme) : Testostérone, delta-
androsténedione, 17OHP, SDHEA, afin d’éliminer les causes d’hyperandrogénisme notamment les
problèmes surrénaliens.

Pour rappel :
- On suspecte une IOP devant : une élévation de la FSH > 25, une élévation de l’E2 > 50, une
baisse de l’AMH < 0,6
- On suspecte un SOPK devant : l’inversion du rapport LH/FSH, une élévation de la
testostérone, une AMH élevée>5
- On suspecte une aménorrhée centrale devant ; une FSH et un LH basses

On peut également doser la progestérone en 2ème partie de cycle. Cela permet d’évaluer s’il y a eu ovulation et
donc la présence ou non du corps jaune ainsi que sa qualité (insuffisance lutéale si <10).
• Autres dosages: Prolactine et TSH
• Sérologies : VIH, VHB, VHC, syphilis, rubéole +/- Chlamydia

c. Échographie pelvienne :
Elle est à réaliser en première partie de cycle par voie endovaginale, vessie vide. On mesure tous les follicules
entre 2 et 6mm. : ce sont les follicules antraux. Elle est opérateur-dépendant (même si aujourd’hui on arrive à
avoir tous les mêmes résultats grâce aux bons appareils d’échographie).
• Utérus : taille, position, malformations, échostructure (fibrome, adénomyose), endomètre en 2ème partie
de cycle.
• Ovaires +++ : kystes, réserve ovarienne (compte des follicules antraux) et syndrome des ovaires micro-
polykystiques (OMPK).
• Trompes : normalement elles ne sont pas visibles.

d. Hystérosalpingographie :
Elle est systématique en première intention. C’est une radiographie avec contraste de l’utérus et des trompes, un
peu douloureux.
On la réalise en première partie de cycle, après un dosage des βHCG et de la CRP, afin de s’être assuré de la
négativité du bilan inflammatoire et de l’absence de grossesse.
On va alors voir s’il y a une bonne perméabilité tubaire. Si ce n’est pas le cas on verra si l’obstruction est uni ou
bilatérale et sa hauteur, comment est le brassage péritonéal (adhérence), s’il y a de l’endosalpingiose (boule de
gui), le tuba erecta (cornes de taureau : les trompes ne vont pas sur le côté mais restent toutes droites au-dessus
de l’utérus).

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On voit également la cavité utérine avec la taille, la régularité des contours, la présence de polypes ou de
synéchies (imagine de soustraction).

Exemple d’adénomyose (endomètre qui ne se résorbe pas bien et qui envahi tous les
organes) : ici on voit assez peu la corne de taureau même si les trompes ont l’air raides.
Mais ce que l’on remarque principalement c’est cette effusion de produit de contraste
dans le myomètre.
Autres images sur le diapo.

2) Masculin
a. Spermogramme associé à un spermocytogramme et une spermoculture :
• Conditions de recueil : par masturbation ou sur préservatif exceptionnellement, au laboratoire (identité,
délai avant traitement) ou à domicile (sur préservatif exceptionnellement), après 3j d'abstinence, boire
1,5 l d'eau par jour avant le prélèvement (afin de rincer l’urètre qui peut être porteuse de bactérie).

• Les valeurs du spermogramme (la prof ne sait pas s’il faut les savoir mais elles sont tombés une fois à
l’ECN donc elle les met, les normes ont légèrement changé récemment mais elle pense qu’on ne nous
piègera pas dessus) : (pas à savoir)
- Viscosité après incubation à 37°C
- Volume: 2 à 6 ml
- Numération : 15 à 200 M/ml (oligozoospermie < 15 (sévère < 5))
- Vitalité > 58%: nécrospermie
- Mobilité > 32% progressifs (lents + rapides :asthénospermie : étude des mouvements de la (tête
- Formes typique > 30 % (classification de David) /4% (classification de Kruger) : tératospermie

Un seul spermogramme suffit s’il est normal mais il faudra refaire un spermogramme 3 mois après (le temps de la
spermatogénèse/du renouvellement du stock) s’il y a présence d’anomalie (OATS). Des infections (covid, grippe)
ou le contexte du recueil peut affecter le résultat.
• Sérologies : VIH, VHB, VHC, syphilis

V) Bilan de deuxième intention

1) Féminin
a. Hystéroscopie :

Elle se fait au bloc opératoire, sous anesthésie locale ou générale. On va mettre une caméra dans l’utérus. Il
consiste donc en la visualisation de la cavité utérine, de préférence en période pré-ovulatoire.
C’est un examen de seconde intention, pour préciser et/ou traiter une formation intra-utérine anormale (polype,
fibrome sous-muqueux, synéchie); la cure d'une cloison utérine. Il peut être curatif.
Cependant il ne permet pas de visualiser les trompes mais seulement les ostiums.
b. Cœlioscopie : (+/- après IRM pelvienne)

+/- après IRM pelvienne car si la patiente vient vous voir avec de nombreux symptômes qui font penser à une
endométriose profonde, on ne réalise pas d’IRM. Dans ce cas là, le traitement pour la fertilité est la FIV. Si l’IRM
ne montre pas d’endométriose profonde on pourra alors intervenir et faire une coelioscopie.

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Examen endoscopique de la cavité abdominale : On place une caméra au niveau du nombril, avec les instruments
en fosse iliaque droite et gauche et on traite.
Examen de deuxième intention :
o En cas de doute sur l’hystérographie
o Epreuve de perméabilité tubaire
o Diagnostic et traitement de l’endométriose : en cas d’endométriose superficielle cela à un intérêt car
on rétablit la fertilité spontanée dans 50% des cas. Quand c’est proche de l’uretère, généralement on
décolle le péritoine, on repère l’uretère et on enlève la lésion afin de ne pas toucher l’uretère.
o Adhésiolyse, plastie tubaire : la vraie indication de la plastie tubaire est l’hydrosalpinx terminale. En
distal, on répare facilement en venant ouvrir le pavillon. Lorsque c’est proximal ou médian on essaie de
rentrer une petite pince dans la trompe afin de venir débloquer, mais cela ne fonctionne pas toujours.
o Examen des ovaires et de l’utérus
→ Peut être réalisée en même temps que l’hystéroscopie s’il y a une indication.

2) Masculin
a. TMS (temps de migration survie) :

Examen de deuxième intention, réalisé au laboratoire, nécessaire quand l’indication de prise en charge est posée
(orientation thérapeutique).
C’est une mise en situation des spz : on reproduit les conditions de sélection « in situ » dans la glaire cervicale afin
de voir comment ils se comportent et on étudie la survie à 24h : 30 à 40% de spz encore mobiles. On etudie le
nombre et la mobilité des spermatozoïdes après sélection par migration sur un gradient de concentration et
centrifugation.
On en aura besoin pour la technique d’AMP que l’on va utiliser : si le monsieur a un TMS qui est correcte, c’est-
à-dire que si après sélection et mise en situation on améliore un peu le spermogramme, on pourra alors faire des
inséminations. Au-dessus de 1 à 2 millions on peut tenter une insémination, sinon on se tournera vers d’autres
techniques.
b. Recherche anti-corps anti-spermatozoïdes :

On fait cela surtout si on repère au spermogramme des agglomérats (fréquents si ATCD de chirurgie, traumatisme
des testicules et des canaux déférentiels)

c. Examens biochimiques :

Ils orientent sur l’origine sécrétoire (spermatogénèse) ou excrétoire (canaux) et lieux obstruction.

d. Bilan hormonal : FSH ++, testostérone, prolactine

e. Echographie des voies génitales :

Cela est important afin de voir s’il n’y a pas un problème au niveau de la taille et de l’échostructure du testicule
ou de la prostate, ainsi que la présence de varicocèle.
f. Analyse post-éjaculatoire des urines :

Si le patient est diabétique, on n’hésite pas à demander une analyse post éjaculatoire des urines car il peut y avoir
des spz donc les urines (éjaculation rétrograde) mais cela peut se régler car on peut rincer les urines afin de les
réutiliser.
g. Examen génétique : caryotype et AZF

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Conclusion :
Il y a beaucoup d’examens complémentaires disponibles. Certains sont obligatoires :
- L’échographie, le bilan hormonal et la radio chez la femme
- Le spermogramme chez l’homme

Puis on oriente les autres examens en fonction des données de l’interrogatoire et de l’examen clinique et on les
hiérarchise. Il faut savoir ce qu’on peut attendre et quelle aide il apportent à la décision thérapeutique.
Si besoin on n’hésite pas à adresser le monsieur à des confrère andrologue : ce sont donc des consultations
pluridisciplinaires, avec des études des dossiers en commission de service.

Concernant l’infertilité dite psychologique : on sait que le stress affecte beaucoup le processus de procréation.

FGSM2 Lyon-Est ITEM 37 : Première consultation du couple infertile Page 12 sur 12