Cancer du sein

Le cancer du sein est une tumeur maligne de la glande mammaire la

plus fréquemment associée à la grossesse, avec 8% des cancers du sein
chez les femmes de moins de 45 ans et 18% chez les femmes de
moins de 30 ans.

Selon l’organisation mondiale de la santé (OMS), plus d’un

million de nouveaux cas de cancer du sein sont diagnostiqués dans
le monde et plus de 400000 femmes en meurent chaque année.

Cette association pose plusieurs problèmes :

- D’abord, diagnostiques où les modifications physiologiques du sein

pendant la grossesse retardent la mise en évidence des signes d’appel
d’un cancer du sein.
- Ensuite, thérapeutiques où la conduite doit tenir compte des
contre-indications à la chimiothérapie, à la radiothérapie et des
conséquences sur l’évolution de la grossesse.
- Et enfin, pronostique où l’évolution du cancer semble en rapport avec
l’âge du diagnostic et le statut hormonal.

Une prise en charge multidisciplinaire est indispensable du fait de la

complexité de la situation et doit impliquer le couple.

Rappels
Les seins sont des organes glanduleux pairs destinés à sécréter un lait
adapté à la nutrition des nouveau-nés, établissant des contacts intimes
entre la mère et l’enfant. En dehors de cette fonction principale, les
seins ont chez la femme un rôle plastique très important (esthétique)
mais encore un rôle érogène à cause de sa riche innervation.
Les modifications du sein

 En dehors de la grossesse et de la lactation

Le sein change d’aspect selon les variations hormonales liées au cycle

menstruel.
-Au début de la puberté, il commence à se développer sous l’action
d’une hormone hypothalamique GnRH . Cette hormone génère la
sécrétion hypophysaire de FSH et de LH. Cette cascade de sécrétions
provoque celle des hormones ovariennes responsables du
développement de la glande mammaire.
-Pendant la période d’activité génitale, au cours de la deuxième partie
du cycle menstruel, les alvéoles se développent sous l’effet de la
progestérone. Puis elles régressent en l’absence de grossesse.
-A la ménopause, il se produit une involution progressive du système
canaliculaire.
 Pendant la grossesse
Le réseau sanguin augmente, la pigmentation de l’aréole et du
mamelon s’intensifie. Les glandes de Morgani s’hypertrophient et
prennent le nom de tubercules de Montgomery.
La plus grande modification du sein liée à la grossesse est
l’hyperplasie mammaire. Cette augmentation de volume dépend de
deux hormones sécrétées par le placenta :
Les œstrogènes qui sont responsables du développement des
canaux galactophores.
La progestérone qui permet le développement des acini et
l’hypertrophie des cellules sécrétoires et myoépithéliales.
Toutes ces modifications s’effectuent dans le but d’une éventuelle
lactation.
 Facteurs de risque
 Le risque familial

L’histoire familiale du cancer du sein est un facteur de risque

majeur. Elle est définie selon :

- le nombre d’antécédents familiaux.

- l’âge lors de la survenue du cancer chez le parent.
- le degré de parenté
 Le risque personnel

-Age : c’est le principal facteur de risque du cancer du sein. Le risque

d’avoir un cancer du sein augmente avec l’âge.

- L'antécédent personnel de cancer du sein.

 Facteurs génitaux

- La grossesse qui augmente le risque de cancer du sein pendant les dix

ans qui suivent (au-delà, ce risque diminue et devient inférieur à celui
d’une nullipare)

- La puberté précoce.

- La ménopause tardive.

- Les extrêmes des âges pour la première grossesse.

- L’absence d’allaitement maternel.

- La prise de la contraception hormonale orale augmente légèrement le

risque qui disparaît dix ans après la fin de cette prise.

- Le traitement hormonal substitutif.

 Facteurs génétiques
 -Les cancers d'origine génétique liés aux mutations des gènes BRCA 1
ou BRCA 2 représentent environ 5% des cancers du sein.
La transmission de la mutation est autosomique dominante.
- La présence de lésion(s) histologique(s) à risque de cancer du sein
augmente le risque de survenue de cancer du sein.
 Facteurs environnementaux
-La prise d'alcool, la fumée du tabac, exposition à des radiations
médicales, un indice de masse corporel élevé (IMC>25), la sédentarité
serait associé à une augmentation du risque de survenue et de récidive
de cancer du sein.

Facteurs protecteurs
-La grossesse, l’allaitement maternel, l’activité physique régulière.

La physiopathologie
 La cancérogenèse

Durant la grossesse, le nombre de cellules épithéliales mammaires

augmente massivement. Cette augmentation semble en partie due à
l’expansion du contingent de cellules souches. Cette prolifération de cellules
épithéliales s’accompagne d’une augmentation de l’angiogenèse et d’une
augmentation du contingent de cellules stromales (néoangiogenèse), ainsi
que de changements de la matrice extracellulaire. Une affection des
mécanismes moléculaires à l'origine d'un gain ou d'une perte de fonctions de
ces cellulaires, leurs dysfonctionnements sont à l'origine d'une prolifération
cellulaire anormale (l'activation ou la dé-répression d'un oncogène, la perte
de fonction d'un gène suppresseur de tumeur, l'inactivation de gène de
réparation …).
On a donc postulé que la grossesse initiait un switch génomique qui
rendrait ces cellules épithéliales réfractaires à une transformation
néoplasique.
 Si la grossesse survient chez une femme dont l’épithélium
mammaire contient déjà une cellule souche ayant une altération
génétique initiatrice d’un cancer, ou bien si cet évènement survient
lors de la grossesse, alors le nombre de ces cellules va augmenter
et potentiellement permettre la survenue d’un nouvel évènement
Génétique délétère et la sélection clonale.
La possibilité d’un recrutement facile de cellules souches circulantes
comme les cellules fœtales pourraient favoriser le soutien aux cellules
tumorales. A distance de l’accouchement, la grossesse confère une
protection car elle a induit la différenciation de cellules souches
mammaires qui ont un potentiel de transformation néoplasique.
La dégradation de la matrice extracellulaire lors de l’involution
pourrait conduire à des lésions de la membrane basale qui peuvent
promouvoir l’invasion et l’essaimage métastatique.
Le développement d’une tumeur maligne nécessite un
échappement au système immunitaire : parmi les différents
mécanismes, l’altération de l’expression des molécules du système HLA
de classe I dans les cellules tumorales pourrait jouer un rôle crucial en
modifiant l’interaction des molécules HLA avec les récepteurs
spécifiques des cellules T et natural killer(soustraction à la veille
immunitaire).

 Anatomie pathologique
Types
Il existe différents types de cancer du sein selon les cellules à partir
desquelles ils se sont développés. 95% des cancers du sein sont des
adénocarcinomes. On distingue les adénocarcinomes in situ et les
adénocarcinomes infiltrants.

 Les adénocarcinomes in situ

Les formes in situ respectent l’intégrité de la membrane basale c’est-
à-dire que les cellules cancéreuses vont se trouver uniquement à
l’intérieur des canaux ou des lobules, la tumeur ne va pas franchir la
membrane basale et donc pas infiltrer le tissu voisin.
On distingue deux types d’adénocarcinomes in situ :
- Le carcinome canalaires in situ (CCIS) : le plus fréquent, il représente
85 à 90% des carcinomes in situ.
- Le carcinome lobulaire in situ (CLIS) : il représente 10 à 15% des cas
soit 0,3 à 3,8% de l’ensemble des cancers du sein (28).
 Les adénocarcinomes infiltrants
Les formes infiltrantes envahissent le tissu mammaire, évoluent
localement puis peuvent se propager dans les ganglions ou d’autres
parties du corps : les ganglions axillaires sont le plus souvent atteints.
Les cancers infiltrants sont le plus souvent canalaires (80%), les
cancers lobulaires sont plus rares (10-15%). Il existe de nombreux
autres sous types histologiques.

Diagnostic
o Délai du diagnostic

Le diagnostic est souvent fait plus tardivement qu’en dehors de la

grossesse, ce qui explique en partie les formes plus avancées et
évolutives du cancer de sein associé à la grossesse.

Selon les recommandations de l'HAS de Janvier 2010, un diagnostic de

cancer du sein peut être suspecté :
« - en dehors de toute expression clinique, dans le cadre d'un dépistage
organisé ou individuel , ou des éléments cliniques évocateurs.

Bien que la grossesse et l'allaitement rendent l'examen clinique

difficile, en raison des modifications anatomiques et physiologiques du
sein, toute anomalie mammaire doit être explorée.

o Interrogatoire
L'interrogatoire exhaustif est indispensable, il inclut les
antécédents personnels et familiaux de pathologies mammaires,
 les antécédents médicaux, chirurgicaux, gynécologiques et
obstétricaux. Il doit préciser les circonstances de découverte de la
lésion, son caractère évolutif, la présence ou non de signes
associés (écoulement mammaire, inflammation locale, signes
cutanés, douleur) ainsi que l'ensemble de ses traitements
médicaux actuels
Symptômes
Les symptômes du cancer du sein se manifestent par une anomalie
clinique. Cependant, si un de ces symptômes suivants
apparait, il n’implique pas forcément le diagnostic du cancer du sein.

- Une masse dans le sein non douloureuse, de consistance dure et

de contours irréguliers.
- Des ganglions durs au niveau des aisselles ,indolores.
- Des modifications de la peau du sein et du mamelon : capitonnée
et prendre l’aspect d’une peau d’orange ou plissée, Le mamelon peut
pointer vers l’intérieur ,le sein peut se déformer et perdre de son galbe,
des rides peuvent apparaitre,la peau du sein peut être rouge, écorchée
et recouverte de croutes et la peau du mamelon peut peler,un
écoulement d’un mamelon.
- Un changement de la taille ou de la forme du sein : une rougeur, un
œdème, une chaleur importante au niveau du sein peuvent être le
signe d’un cancer du sein inflammatoire.
- Les autres symptômes : la tumeur peut se propager vers d’autres
parties du corps ce qui entraine des symptômes dits tardifs tels que :
* Des douleurs osseuses,
*Des nausées, une perte d’appétit, une perte de poids, un ictère,
* Un essoufflement, une toux, une pleurésie,
* Des maux de tête, une vision trouble, une faiblesse musculaire

Examen clinique
 L'examen clinique doit être bilatéral, en position assise et couchée.
Il se déroule en trois temps : l'inspection (asymétrie, grosseur,
tuméfaction, modification cutanée, écoulement), la palpation des deux
seins et la palpation des aires ganglionnaires.
Des signes d'appel évoquant une évolution métastatique (en
particulier osseuse, pleuro-pulmonaire, hépatique et du système
nerveux central).
Les examens d’imagerie
En cas d’anomalie clinique, le bilan d’imagerie comprend :
- Une mammographie bilatérale : c’est l’examen de référence des
lésions du sein réalisé en cas de signes d’appels cliniques ou dans le
cadre d’un dépistage.
- Une échographie mammaire.
- Dans certaines circonstances une IRM mammaire.
L’histologie/cytologie
Le principe de la cytoponction est de prélever dans une zone
supposée pathologique, du matériel cellulaire pour réaliser un
diagnostic cytologique permettant de détecter la présence de cellules
malignes.
Une cytologie positive doit toujours être complétée par une biopsie
à visée histologique et/ou par une biopsie chirurgicale, un examen
anatomopathologique, sur prélèvement biopsique, permet de poser le
diagnostic de certitude de cancer du sein. La biopsie peut se faire selon
trois techniques: la micro-biopsie percutanée, la macro-biopsie
percutanée ou l'exérèse chirurgicale.
L’examen anatomopathologique permet aussi d’apprécier les
éléments pronostiques et prédictifs de réponse à certains traitements
(type histologique, grade, présence ou non de récepteurs hormonaux,
surexpression ou non de HER2)
 Bilan d'extension
Un bilan d'extension est nécessaire pour évaluer la diffusion du
cancer (recherche les métastases). Il permet d'estimer le pronostic.

Bilans pratiqués selon les caractéristiques tumorales

Classification
Les bilans associés à l'examen clinique permettent de classer la
tumeur en fonction de la taille (T), de l'invasion ganglionnaire (N) et de
la présence de métastase (M).
Cette stadification TNM est nécessaire pour définir le projet
thérapeutique.
Stades
Après la chirurgie, l’examen anatomopathologique des tumeurs et
l’analyse microscopique des ganglions prélevés permet de définir un
stade du cancer appelé stade anatomopathologique et on parle alors
de classification pTNM (p pour post-chirurgical)
Grades
 Le grade histopronostique SBR (classification de Scarf, Bloom et
Richardson)
Tous les cancers n’ont pas la même agressivité. On détermine le
grade d’un cancer du sein grâce à l’examen anatomopathologique d’un
échantillon de tumeur.
L’examen anatomopathologique consiste à examiner au microscope la
tumeur et à évaluer trois paramètres morphologiques :
- l’architecture tumorale, la forme et la taille du noyau de la cellule ,
l’activité mitotique (le nombre de cellules qui se divisent)

Les traitements
Selon les cas, les traitements proposés ont pour but :
- De guérir du cancer, de contenir l’évolution de la maladie, de traiter
les symptômes afin de d’assurer la meilleure qualité de vie possible.

Le choix des traitements dépend :

- du type de cancer et de l’endroit où il est situé dans le sein, du
caractère uni focal ou multifocal, du stade, du grade histo-pronostique,
de la taille de la tumeur, des éventuelles contre-indications aux
traitements, de l’état de santé général, de l’âge, des antécédents
médicaux, chirurgicaux et familiaux.

Les moyens

1- PEC obstétricale
La stratégie obstétricale dépend de l’âge de la grossesse, du stade de la
lésion et du désir de la patiente et de son conjoint.

1-1-L’interruption thérapeutique de grossesse

 Actuellement, elle est le plus souvent généralement proposée dans
certaines situations, en prenant en compte les désirs de la patiente,
l'urgence ou non, à réaliser une chimiothérapie ou une radiothérapie,
et du terme de la grossesse.

Ces situations correspondent :

-Aux cancers diagnostiqués à un stade tardif (III etIV) au premier
Trimestre.
-Lorsque la survie estimée est inférieure à la durée de la grossesse.
-En cas de stade précoce de la grossesse là où les traitements adjuvants
sont nécessaires et trop agressifs pour le fœtus.
-Et dans les formes très agressives du cancer de sein.

1-2-Le déclenchement de l’accouchement

En cas de décision de poursuivre la grossesse, une surveillance
fœtale et obstétricale stricte et rapprochée, et une surveillance
clinique, biologique et échographique régulière doivent être réalisées.

2-Traitement du cancer

 La chirurgie
Le traitement chirurgical vise à réaliser l'exérèse macroscopique et
microscopique de la tumeur avec des limites de résection situées en
zone saine (au moins 3 mm histologiquement) et des ganglions
axillaires. Elle est, le plus souvent, réalisée en premier et elle peut être
suivie d’une chimiothérapie et/ou d’une radiothérapie et/ou d’une
thérapie ciblée dont l’hormonothérapie.
Deux types de chirurgies peuvent être pratiquées, le choix dépend de
la tumeur et de la patiente :
- La chirurgie mammaire conservatrice appelée tumorectomie : elle
consiste à retirer la tumeur et une petite quantité des tissus qui
l’entourent de façon à conserver la plus grande partie du sein.
- La chirurgie mammaire non conservatrice appelée mastectomie : elle
consiste à retirer la totalité du sein y compris l’aréole et le mamelon.
 Dans certains cas la chirurgie peut être précédée d’une
chimiothérapie et/ou d’une radiothérapie qui va permettre de réduire
la tumeur et ainsi faciliter l’intervention chirurgicale (traitement
néoadjuvant).
En cas de tumeur du sein infiltrante de taille < à 50 mm et en
l’absence d’adénopathie maligne détectée, une exérèse du ganglion
sentinelle est faite. Cette exérèse consiste à enlever le ou les premier(s)
ganglion(s) lymphatique(s) de l’aisselle le(s) plus proche(s) de la
tumeur, pour analyse anatomopathologique, pour vérifier s’ils
contiennent ou non des cellules cancéreuses.
- Si le ganglion sentinelle ne contient pas de cellules cancéreuses
(ganglion négatif), le risque que les cellules cancéreuses soient
présentes dans d’autres ganglions de l’aisselle est faible (inférieur à
5%).
- Si le ganglion sentinelle contient des cellules cancéreuses (ganglion
positif), le recours à un curage ganglionnaire peut être envisagé.

Les indications des traitements radicaux sont les mêmes qu'en dehors
de la grossesse et dépendent de la taille, de la situation de la tumeur et
de la focalité de la tumeur.
Les techniques chirurgicales sont les mêmes qu'en dehors de la
grossesse et une attention particulière doit être portée à l'hémostase
chirurgicale en raison de l'hyper vascularisation du sein gestationnel.

Prise en charge péri-opératoire :

L'intervention chirurgicale se déroule sous anesthésie générale. Les

agents anesthésiques n'ont pas d'effet tératogène sur le fœtus.

Un traitement thromboprophylactique postopératoire doit être

instauré en raison de l'hypercoagulabilité due à la grossesse.

 Traitements médicaux
Il existe des modifications de l'organisme maternel en
 cours de grossesse :
Hémodilution, augmentation du métabolisme rénal et
hépatique et installation d'un troisième secteur (le liquide
amniotique).
Elles perturbent la pharmacocinétique des médicaments
utilisés dans le traitement du cancer du sein et notamment
celle de la chimiothérapie.

 Chimiothérapie
La chimiothérapie peut être préopératoire néo (adjuvante) ou
postopératoire (adjuvante). Elle a pour but de contrer la progression
de la maladie dans l'organisme.
L'administration de certains agents cytotoxiques est efficace sur le
cancer avec un impact fœtal limité .
Elle peut être effectuée dès le quatrième mois et jusqu'à terme en
évitant tout accouchement dans les trois semaines suivant la dernière
cure afin de prévenir toutes complications hématologiques
maternelles ou fœtales.
Pendant la grossesse, les produits de chimiothérapie qui peuvent
être utilisés sont :
- Cyclophosphamide (Endoxan®), doxorubicine (Adriamycine®) ou
épirubicine (Farmorubicine®), 5-fluorouracil (5-FU) (Fluorouracil®)
Les protocoles les plus utilisés en première intention sont les
polychimiothérapies :
- Ceux de type FEC (5-fluorouracil/epirubicine/cyclophosphamide)
- Ceux de type EC (epirubicine/cyclophosphamide)
Leur administration se fait selon des protocoles adaptés à la
grossesse, par voie intraveineuse, à raison d'une cure toutes les trois
semaines.
L'allaitement est contre-indiqué en cours de chimiothérapie en raison
du passage des produits de chimiothérapie dans le lait.
  Hormonothérapie
L'hormonothérapie est contre indiquée pendant la grossesse.

 Radiothérapie
La radiothérapie est en principe contre-indiquée pendant la
grossesse et entraine des risques pour le fœtus à naître à tous les
stades de la grossesse.

 Thérapie ciblée: Trastuzumab

Le trastuzumab (Herceptin®) traverse la barrière placentaire et des
cas d'oligoamnios/anamnios ont été rapportés.
Son utilisation n'est donc pas compatible avec la grossesse

Caractéristiques du cancer du sein pendant la grossesse

 Terme de la grossesse au moment du diagnostic

-36 % dans les formes découvertes au premier trimestre.
- 11 % dans les formes découvertes au troisième trimestre.

 Traitement
Au 1er Trimestre
 Souhait de la patiente d’interrompre la grossesse ou maladie
localement avancée nécessitant l’interruption puis traitements
recommandés.
 Traitement chirurgical conservateur ou radical, procédure du ganglion
sentinelle ou curage axillaire.
 Chimiothérapie néoadjuvante ou adjuvante à partir de 14SA.
 Accouchement au delà de 37SA si possible.
 Poursuite et fin du traitement : fin de la chimiothérapie, radiothérapie,
traitement anti-hormonal.
Aux 2 e et 3 e trimestres (avant 36 semaines aménorrhée)
Non localement avancé
o Traitement chirurgical conservateur ou radical, procédure du ganglion
sentinelle ou curage axillaire
o Chimiothérapie adjuvante
Localement avancé
o Chimiothérapie néoadjuvante +/- chirurgie (éventuellement après
l’accouchement)
o Accouchement à 35-38SA, à plus de 3 semaines après la dernière cure
de chimiothérapie
o Poursuite et fin du traitement : fin de la chimiothérapie, radiothérapie,
traitement anti-hormonal.

Pathologies fœtales associées :

Tératogénicité des traitements et conséquences fœtales
La radiothérapie
- Premier trimestre de la grossesse
L'irradiation peut aboutir à une interruption de la grossesse, un
retard de croissance in utéro (RCIU) ou des malformations voir des
morts fœtales in utéro (MFIU). Les malformations les plus fréquentes
concernent le système nerveux (anencéphalie, microcéphalie,
spinabifida), l'appareil oculaire et l'appareil locomoteur.
- Deuxième et troisième trimestres
Durant cette période, on n'observe plus de malformations mais des
déplétions cellulaires des différents organes avec possibilité de
microcéphalie, microphtalmie, anomalie hématopoïétique et RCIU.
 La chimiothérapie
- Premier trimestre
Il existe donc un risque accru de malformations congénitales et
d'avortement spontané, surtout pendant la période tératogène (J7-J
56).
- Deuxième et troisième trimestres
Un risque augmenté de mort fœtale in utéro (MFIU), de retard de
croissance intra-utérin (RCIU) et d'accouchement prématuré.
Un risque de microcéphalie, avec comme conséquences potentielles
sur le long terme des retards mentaux ou des défauts d’apprentissage
et/ou du comportement.

 Pronostic
Dans la littérature de nombreux auteurs ont retrouvé :
- Un pronostic plus sombre pour les cancers détectés dans la
deuxième moitié de la grossesse que pour ceux détectés pendant la
première moitié ou dans le post-partum.

Maternel
-Le retard au diagnostic est préjudiciable, avec un stade plus avancé.
-L’âge de la patiente semble un élément plus déterminent dans la
survie que l’association à la grossesse ou au post-partum : ces cancers
du sein survenant chez des femmes jeunes ou très jeunes sont
caractérisés par la fréquence plus grande de lésions à facteurs
pronostics défavorables.

Pronostic obstétrical et fœtal

Le pronostic fœtal est dominé par deux risques principaux : la
prématurité, le plus souvent iatrogène et l’hypotrophie fœtale expliquée
non seulement par la prématurité mais éventuellement aussi par
l’altération de l’état général maternel et ou de possibles métastases
placentaires.
 Grossesse après un cancer du sein

En raison des effets potentiels des traitements anticancéreux sur la

fertilité, les femmes pré ménopausées qui reçoivent un diagnostic de
cancer du sein et qui souhaitent devenir enceintes dans l’avenir
devraient discuter des options disponibles avec leur professionnel de la
santé avant d’entreprendre une chimiothérapie et/ou un traitement
hormonal. Les femmes qui restent fertiles après le traitement peuvent
avoir des enfants sans risque accru de malformations congénitales ou
de maladies infantiles. Il est important de noter que le fait d’avoir un
enfant après un traitement contre le cancer du sein n’augmente pas les
risques de récidive de la maladie. Il est recommandé chez les patientes
atteintes d’un cancer du sein métastatique (stade 4) d’éviter une
grossesse.

L’allaitement
En cas d’une chirurgie, l’allaitement reste possible à partir du sein
non affecté, mais seulement dans certaines situations. On conseille aux
patientes qui suivent une chimiothérapie, une hormonothérapie, une
radiothérapie ou une thérapie ciblée de cesser (ou de ne pas
commencer) l’allaitement.

La prise en charge du cancer du sein pendant et après

la grossesse
La prise en charge du cancer du sein diffère en fonction du moment
de diagnostic (grossesse, post-partum) selon les recommandations du
groupe français d’étude des cancers gynécologiques et de la grossesse.

 Si le diagnostic est posé avant 14 SA, la prise en charge diffère selon

que la patiente souhaite ou non poursuivre la grossesse.

-Si elle l’interrompt, la conduite à tenir est la même que celle en dehors
de la grossesse.
 -Si elle désire poursuivre la grossesse, il est d’abord réalisé un
traitement chirurgical ; puis après 14 SA, la chimiothérapie est débutée.
L’accouchement sera programmé vers 35 SA.

Prise en charge des cancers du sein diagnostiqués avant 14 semaines

d’aménorrhée

 Si le diagnostic est posé après 14 SA, et si la chirurgie est compatible

avec un traitement conservateur, il sera réalisé une tumorectomie
sinon une chimiothérapie néo adjuvante sera débutée. Après la
chirurgie, une chimiothérapie est réalisée. L’accouchement sera
programmé entre 35 et 38 SA en fonction de la dernière date de
chimiothérapie afin de réduire le risque de neutropénie.
Prise en charge des cancers du sein après 14 semaines d’aménorrhée