Syphilis - Maladies Infectieuses - Édition Professionnelle Du Manuel MSD

11/01/2023 09:04 Syphilis - Maladies infectieuses - Édition professionnelle du Manuel MSD
LE MANUEL MSD
Version pour professionnels de la santé
Syphilis
Par Sheldon R. Morris
, MD, MPH, University of California San Diego
Examen médical déc. 2020
La syphilis est causée par le spirochète Treponema pallidum et caractérisé par 3 stades symptomatiques
séquentiels séparés par des périodes d'infection latente asymptomatique. Les manifestations habituelles
comprennent des ulcérations génitales, des lésions cutanées, une méningite, une maladie aortique et
des syndromes neurologiques. Le diagnostic repose sur les tests sérologiques et autres tests selon le
stade de la maladie. La pénicilline est le médicament de choix.
(Voir aussi Revue générale des infections sexuellement transmissibles et Syphilis congénitale.)
La syphilis est due à un spirochète, T. pallidum, qui ne peut survivre longtemps en dehors du corps
humain. T. pallidum pénètre dans l'organisme à travers les muqueuses ou la peau, atteint les ganglions
lymphatiques régionaux en quelques heures et dissémine rapidement dans l'organisme.
La syphilis se produit en 3 étapes (voir tableau Classification de la syphilis):
Primaire
Secondaire
Tertiaire
Il y a de longues périodes de latence entre les stades. Les personnes infectées sont contagieuses au
cours des 2 premiers stades.
La maladie se transmet habituellement au cours des relations sexuelles (dont les contacts génitaux,
bucco-génitaux et anorectaux) mais peut se transmettre sans rapports sexuels par contact de la peau
ou par voie transplacentaire, provoquant une syphilis congénitale. Le risque de transmission est
d'environ 30% lors d'un seul contact sexuel avec une personne atteinte d'une syphilis primaire, est
d'environ 60 à 80% d'une mère infectée à son fœtus. L'infection syphilitique n'induit aucune immunité
vis-à-vis des réinfections.
Symptomatologie de la syphilis

La syphilis peut se manifester à tout stade et peut affecter un seul ou plusieurs organes, simulant de
nombreuses autres troubles. La syphilis peut être accélérée par une infection coexistante par le VIH;
dans ces cas, l'atteinte oculaire, la méningite et d'autres complications neurologiques sont plus
fréquentes et plus graves.
https://www.msdmanuals.com/fr/professional/maladies-infectieuses/infections-sexuellement-transmissibles/syphilis# 1/17
Images de syphilis primaire
Syphilis primaire (chancre génital)
Des chancres syphilitiques peuvent apparaître sur ou autour des organes génitaux.
Image courtoisie des Drs. Gavin Hart et N. J. Flumara via the Public Health Image Library of
the Centers for Disease Control and Prevention.
Syphilis primaire (chancre anal)
Des chancres de la syphilis peuvent apparaître sur ou autour de l'anus.
Image courtoisie du Dr. Susan Lindsley via the Public Health Image Library of the Centers for
Disease Control and Prevention.
Syphilis primaire (chancre de la bouche)
Des chancres de la syphilis peuvent apparaître sur ou autour de la bouche.
Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and
Prevention.
Syphilis primaire (chancre digital)
Des chancres syphilitiques peuvent apparaître sur ou autour des doigts ou des sites de
stomie.
Prevention.
Syphilis primaire
Après une période d'incubation de 3 à 4 semaines (période de 1 à 13 semaines), une lésion primitive
(chancre) se développe au point d'inoculation. La papule rouge initiale forme rapidement un chancre,
habituellement un ulcère, indolore, à base indurée; lorsqu'il est frotté, il sécrète un liquide clair
contenant de nombreux spirochètes. Les ganglions lymphatiques régionaux peuvent être augmentés
de volume, de consistance dure et non sensible à la palpation.
L h t êt b é t t i it tl l
https://www.msdmanuals.com/fr/professional/maladies-infectieuses/infections-sexuellement-transmissibles/syphilis# t 3/17
Les chancres peuvent être observés partout, mais se situent le plus souvent:
Sur le pénis, l'anus, le rectum chez l'homme
Sur la vulve, le col de l'utérus, le rectum et le périnée chez la femme
Sur les lèvres et la bouche dans les 2 sexes
Environ la moitié des femmes infectées et un tiers des hommes infectés ne sont pas conscients du
chancre, car il provoque peu de symptômes. Les chancres dans le rectum ou la bouche, survenant
habituellement chez l'homme, passent souvent inaperçus.
Le chancre guérit habituellement en 3 à 12 semaines. Ensuite, les sujets semblent être en parfaite
santé.
Syphilis secondaire
Le spirochète se répand dans le sang, produit des lésions cutanéomuqueuses étendues, un
gonflement des ganglions lymphatiques, et, plus rarement, des symptômes dans d'autres organes.
Ces symptômes commencent habituellement 6 à 12 semaines après l'apparition du chancre; environ
25% des patients présentent encore un chancre. Fièvre, perte d'appétit, des nausées et la fatigue sont
fréquents. Des céphalées (dues à une méningite), une perte d'audition (du fait d'une otite), des
problèmes d'équilibre (en raison d'une labyrinthite), des troubles visuels (en raison d'une rétinite ou
d'une uvéite), et des douleurs osseuses (dues à une périostite) peuvent également survenir.
Plus de 80% des patients présentent des lésions cutanéomuqueuses; les éruptions et les lésions sont
variées et peuvent concerner toute la surface corporelle. En l'absence de traitement, les lésions
peuvent disparaître en quelques jours à quelques semaines, persister pendant des mois ou récidiver
après guérison, mais finissent toutes par guérir, habituellement sans cicatrice résiduelle.
L'eczéma syphilitique est habituellement symétrique et plus marqué sur la plante des pieds. Les
lésions sont arrondies, souvent squameuses et ont tendance à confluer et provoquer des lésions plus
grandes mais ne sont en général pas prurigineuses ni douloureuses. Après la régression des lésions,
les régions touchées peuvent être plus claires ou plus foncées que la normale. Si le cuir chevelu est
atteint, une pelade (alopecia areata) est souvent présente.
Les condyloma lata (plans) sont des papules hypertrophiques, planes, rose terne ou grises,
présentes à la jonction cutanéomuqueuse et dans les zones humides de la peau (p. ex., zone péri-
anale, sous les seins); ces lésions sont extrêmement contagieuses. Les lésions de la cavité buccale, de
la gorge, du larynx, du pénis, de la vulve, ou du rectum habituellement circulaires, surélevées, souvent
grises ou blanches avec un bord rouge.
La syphilis secondaire peut affecter de nombreux autres organes:
Environ la moitié des patients ont des adénopathies, habituellement généralisées, avec des
ganglions non douloureux, fermes, discrets et souvent une hépatosplénomégalie.
Environ 10% des patients ont des lésions d'autres organes, tels que les yeux (uvéite), les os
(périostite), les articulations, les méninges, les reins (glomérulonéphrite), le foie (hépatite) ou la
rate.
Chez 10 à 30% des patients, on retrouve une méningite modérée, mais < 1% ont des symptômes
méningés avec céphalées, raideur de la nuque, lésions des nerfs crâniens, surdité, inflammation
des yeux (p. ex., névrite optique et rétinite).
Cependant, la méningite aiguë ou subaiguë est plus fréquente en cas d'infection à VIH et peut se
manifester par des symptômes méningés ou des accidents vasculaires cérébraux dus à une
manifester par des symptômes méningés ou des accidents vasculaires cérébraux dus à une
vascularite intracrânienne.
Images de syphilis secondaire
Syphilis secondaire (corps)
La syphilis secondaire imite de nombreuses autres dermatoses, provoquant une éruption

cutanée diffuse qui peut être maculaire, papuleuse ou pustuleuse, avec des lésions
discrètes ou confluentes.
Prevention.
Syphilis secondaire (dos)
La syphilis secondaire imite de nombreuses autres dermatoses, provoquant une éruption

cutanée diffuse qui peut être maculaire, papuleuse ou pustuleuse, avec des lésions
discrètes ou confluentes.
Prevention.
Syphilis secondaire (mains)
Une éruption maculopapuleuse sur les paumes ou les plantes est caractéristique de la
syphilis secondaire.
Prevention.
Syphilis secondaire (semelles)
Une éruption maculopapuleuse sur les paumes ou les plantes est caractéristique de la
syphilis secondaire.
Image courtoisie de Susan Lindsley via the Public Health Image Library of the Centers for
Disease Control and Prevention.
Période de latence
La syphilis latente peut être précoce (< 1 an après l'infection) ou tardive (≥ 1 an après l'infection).
La symptomatologie est absente, mais les anticorps, détectés par les tests sérologiques de la syphilis,
persistent. Comme les symptômes de la syphilis primaire et secondaire sont parfois minimes ou
négligeables, les patients sont fréquemment diagnostiqués pour la première fois au stade latent à
l'occasion des examens sanguins usuels pour la syphilis.
La syphilis peut rester latente de manière permanente, mais les rechutes avec des lésions cutanées ou
des muqueuses contagieuses peuvent survenir pendant la période de latente précoce.
Le patient reçoit souvent des antibiotiques pour d'autres troubles, la syphilis latente peut donc guérir,
ce qui explique la rareté de la syphilis tertiaire dans les pays industrialisés.
Syphilis tardive ou tertiaire

Près du tiers des cas non traités développent une syphilis tardive ou tertiaire, bien que parfois cela ne
se produise que des années ou des décennies après le contage. Les lésions peuvent être classées
cliniquement comme
Syphilis tertiaire bénigne
Syphilis cardiovasculaire
Neurosyphilis
La syphilis gommeuse tertiaire bénigne apparaît habituellement 3 à 10 ans après la contamination
et peut atteindre la peau, les os et les organes internes. Les gommes sont des masses molles,
inflammatoires, destructrices fréquemment localisées mais peuvent infiltrer de manière diffuse un
organe ou un tissu; elles peuvent se développer et guérir lentement, pour enfin laisser une cicatrice.
La syphilis tertiaire bénigne des os déclenche une

inflammation ou des lésions destructives, entraînant une
Syphilis (gomme)
douleur profonde, lancinante, qui s'exacerbe de façon
caractéristique pendant la nuit
caractéristique pendant la nuit.
La syphilis cardiovasculaire se manifeste habituellement

10 à 25 ans après l'infection initiale par l'un des troubles
suivants:
Dilatation anévrysmale de l'aorte ascendante
Insuffisance de la valve aortique
Sténose des artères coronaires

Les pulsations de l'aorte dilatée peuvent entraîner des
symptômes par compression ou érosion des structures
adjacentes au niveau de la paroi thoracique. De tels
symptômes comprennent une toux grasse, et une
impossibilité de respirer due à la pression sur la trachée, à
une raucité de la voix provoquée par une compression du BSIP, SIDEA REVUZ/SCIENCE PHOTO
nerf laryngé gauche récurrent et des érosions douloureuses LIBRARY
du sternum et des côtes ou du rachis.
La neurosyphilis a plusieurs formes:
Neurosyphilis asymptomatique
Neurosyphilis méningovasculaire
Neurosyphilis parenchymateuse
Tabès
La neurosyphilis asymptomatique entraîne une méningite modérée chez 15% des patients qui
présentent une syphilis latente, dans 25 à 40% des cas de syphilis secondaire, dans 12% des cas de
syphilis cardiovasculaire et dans 5% des cas de syphilis tertiaire bénigne. Sans traitement, elle évolue
vers une neurosyphilis symptomatique chez 5%. Si l'examen du liquide céphalorachidien ne met pas
en évidence la présence de méningite 2 ans après l'infection primaire, il est peu probable qu'une
neurosyphilis se développe.
La neurosyphilis méningovasculaire résulte d'une inflammation des artères de gros et moyen

calibre de l'encéphale ou de la moelle épinière; les symptômes surviennent généralement 5 à 10 ans
après l'infection et vont de rien à l'accident vasculaire cérébral. La symptomatologie peut au début
consister en une céphalée, une raideur de la nuque, une sensation vertigineuse, des troubles du
comportement, un défaut de concentration, des pertes de mémoire, une lassitude, une insomnie, une
vision trouble. En cas d'atteinte de la moelle épinière, on peut observer une faiblesse et un
amaigrissement de la ceinture scapulaire et des muscles des bras, une faiblesse des jambes avec
incontinence urinaire et fécale et rarement, une paralysie brutale des jambes due à une thrombose
des artères spinales.
La neurosyphilis parenchymateuse (paralysie générale ou démence paralytique) résulte d'une

méningo-encéphalite chronique qui entraîne la destruction du parenchyme cortical. Elle se développe
habituellement 15 à 20 ans après la primo-infection et ne touche habituellement pas les patients
avant la quarantaine ou la cinquantaine. Le comportement se dégrade progressivement, parfois
imitant un trouble mental ou une démence. Une irritabilité, des difficultés de concentration, des
troubles de la mémoire, des erreurs de jugement, des céphalées, des insomnies, de la fatigue, un état
léthargique sont fréquents; et des convulsions, une aphasie, une hémiparésie transitoire sont
possibles. L'hygiène se détériore. Les patients peuvent présenter une instabilité émotionnelle, une
dépression, des idées délirantes de grandeur sans recul critique; un amaigrissement grave peut
survenir Un tremblement de la bouche de la langue des mains tendues et du corps tout entier
survenir. Un tremblement de la bouche, de la langue, des mains tendues et du corps tout entier
peuvent survenir; d'autres signes comprennent des anomalies pupillaires, une dysarthrie, une
hyperréflexie, et, chez certains patients, une réponse en extension du réflexe cutané plantaire.
L'écriture est habituellement tremblante et illisible.
Le tabès dorsal (ataxie locomotrice) implique une dégénérescence lente et progressive des cordons
postérieurs et des racines postérieures de la colonne vertébrale. Il apparaît généralement entre 20 à
30 ans après l'infection initiale; le mécanisme en est inconnu. Habituellement, le symptôme inaugural
caractéristique est l'apparition de douleurs intenses en coups de poignard (fulgurantes), dorsales et
au niveau des jambes qui se répètent à intervalles irréguliers avec perte de la sensibilité vibratoire, de
la proprioception et des réflexes des membres inférieurs. Une démarche ataxique, une hyperesthésie
et des paresthésies peuvent donner la sensation de marcher sur du coton. La perte de la sensibilité
vésicale aboutit à une rétention d'urine ou une incontinence et à des infections récidivantes. Les
troubles de l'érection sont fréquents.
La majorité des patients tabétiques sont maigres et ont un visage triste caractéristique, le faciès
tabétique et un signe d'Argyll Robertson (pupilles qui accommodent pour la vision de près mais ne
répondent pas à la lumière). Une atrophie du nerf optique est possible. L'examen des jambes révèle
une hypotonie, une hyporéflectivité, des troubles de la sensibilité vibratoire et du sens de la position
des articulations, une ataxie à l'épreuve talon tibia, l'abolition de la sensibilité douloureuse profonde
et le signe de Romberg. Le tabès continue à être rebelle, même lorsqu'il est traité.
Des crises viscérales (douleurs épisodiques) sont une variante de tabès; des douleurs paroxystiques
surviennent dans divers organes, le plus souvent dans l'estomac (entraînant des vomissements) mais
également dans le rectum, la vessie et du larynx.
Autres lésions
Des manifestations de syphilis oculaire et auditive peuvent survenir à tout stade de la maladie.
Des syndromes oculaires peuvent affecter pratiquement n'importe quelle partie de l'œil; ils
comprennent des kératites interstitielles, une uvéite (une choriorétinite antérieure, intermédiaire et
postérieure), une rétinite, une vascularite rétinienne, une atteinte des nerfs crâniens et des
neuropathies optiques. Des cas de syphilis oculaire sont survenus chez les hommes infectés par le VIH
qui ont des rapports sexuels avec des hommes. Plusieurs cas ont donné lieu à une morbidité
significative, y compris des cécités. Les patients qui présentent une syphilis oculaire sont à risque de
neurosyphilis.
Une otosyphilis peut affecter la cochlée (entraînant une perte d'audition et des acouphènes) ou le
système vestibulaire (provoquant des vertiges et un nystagmus).
Les troubles trophiques, secondaires à l'hypoesthésie cutanée ou des tissus périarticulaires, se

développent aux stades tardifs. Des ulcères trophiques peuvent apparaître au niveau des plantes des
pieds et s'étendre en profondeur jusqu'aux os sous-jacents.
L'arthropathie neurogène (arthropathie neurogène de Charcot), dégénérescence indolore d'une

articulation avec tuméfaction osseuse et hyperlaxité articulaire est une manifestation classique de
neuropathie.
Diagnostic de la syphilis

Les tests sérologiques réaginiques (rapid plasma reagin [RPR], ou le Venereal Disease Research
Laboratory [VDRL]) pour le dépistage sanguin et le diagnostic des infections du système nerveux
l
central
Les tests sérologiques tréponémiques (p. ex., fluorescent treponemal antibody absorption ou le
dosage par microhémagglutination des anticorps contre T. pallidum)
(Voir aussi l'US Preventive Services Task Force's summary of recommendations regarding screening for
syphilis infection.)
La syphilis est suspectée en cas de lésions cutanéomuqueuses caractéristiques ou de troubles

neurologiques inexpliqués, notamment dans des régions de prévalence élevées de la maladie. Dans
ces régions, elle doit également être évoquée chez un patient qui présente de nombreux types de
symptômes inexpliqués. Du fait de la diversité des manifestations cliniques et de la relative rareté des
stades évolués dans la plupart des pays, le diagnostic de la syphilis peut être difficile. La syphilis chez
le patient porteur du VIH peut être atypique ou accélérée.
La sélection des tests diagnostiques dépend du stade auquel la syphilis est suspectée. L'infection
neurologique est détectée et suivie de façon optimale par des tests réaginiques quantitatifs du LCR.
Les cas confirmés doivent être déclarés aux autorités sanitaires.
Tests diagnostiques de la syphilis

Les examens comprennent des tests sérologiques pour la syphilis (STS), qui consistent en
Tests de dépistage (réaginiques ou non tréponémiques)
Examens de confirmation (tréponémiques)
Microscopie à fond noir

T. pallidum ne peut se développer in vitro. Traditionnellement, des tests réaginiques sont effectués en
premier et les résultats positifs sont confirmés par un test tréponémique. Certains laboratoires
inversent à présent cette séquence; ils font des tests tréponémiques nouveaux, peu coûteux en
premier et confirment les résultats positifs en utilisant un test non tréponémique.
Les tests non tréponémiques (réaginiques) utilisent des Ag lipidiques (cardiolipine, c'est-à-dire,
lipides du cœur des bovins) pour détecter les réagines (anticorps humains qui se lient à des lipides).
Les résultats du VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) et le RPR (réagine plasmatique rapide)
sont des tests réaginiques sensibles, simples et peu coûteux, utilisés pour le dépistage, mais ne sont
pas complètement spécifiques de la syphilis. Les résultats peuvent être rendus qualitativement (p. ex.,
positifs, faiblement positifs, limites ou négatifs) et quantitativement avec des titres (p. ex., positif au
1:16).
De nombreux troubles autres que les infections tréponémiques (p. ex., lupus érythémateux disséminé,
syndromes des anticorps antiphospholipides) peuvent produire des faux positifs avec les réagines
(réaction biologique faussement positive). L'examen du LCR par des tests réaginiques est assez
sensible au stade précoce, mais moins dans les cas tardifs de neurosyphilis. Les tests réaginiques sur
le LCR peuvent être utilisés pour diagnostiquer la neurosyphilis ou pour surveiller la réponse au
traitement en mesurant les titres.
Les tests tréponémiques détectent les anticorps antitréponémiques qualitativement et sont très
spécifiques de la syphilis. Ils comprennent ce qui suit:
Fluorescent treponemal antibody absorption (FTA-ABS) test
Test de micro-hémagglutination pour les anticorps contre T. pallidum (MHA-TP)
Test d'hémagglutination de T. pallidum (TPHA)
Test immunoenzymatique pour T. pallidum (TP-EIA)
Tests immunoenzymatiques en chimioluminescence (CLIA)
S'ils ne confirment pas l'infection tréponémique, après un test positif réaginique, le résultat réaginique
est considéré comme biologiquement faux-positifs. Les tests tréponémiques du LCR sont
controversés, mais certains experts estiment que le test FTA-ABS est assez sensible.
Ni les tests réaginiques ni les tests tréponémiques ne deviennent positifs avant les 3 à 6 semaines
suivant l'infection initiale. Ainsi, un résultat négatif est fréquent en cas de syphilis primaire précoce et
un résultat négatif ne permet pas d'exclure la syphilis avant la 6e semaine. Les titres réaginiques
diminuent au moins de 4 fois après un traitement efficace, devenant généralement négatifs à 1 an
dans le cas de la syphilis primaire et à 2 ans dans la syphilis secondaire; cependant, des titres bas (≤
1:8) peuvent persister chez environ 15% des patients, une réponse appelée "réaction sérofast." Les
tests tréponémiques restent généralement positifs pendant plusieurs décennies, en dépit d'un
traitement efficace; ils ne peuvent donc pas être utilisés pour évaluer cette efficacité.
Le choix des tests et de l'interprétation des résultats des tests dépend de divers facteurs, dont des
antécédents de syphilis, l'exposition possible à la syphilis et les résultats des tests.
Si les patients ont eu la syphilis, un test réaginique est réalisé. Une multiplication par 4 du titre
suggère une nouvelle infection ou un échec du traitement.
Si les patients n'ont pas eu la syphilis, des tests tréponémiques et réaginiques sont réalisés. Les
résultats des examens déterminent les étapes suivantes:
Des résultats positifs sur les deux tests: ces résultats évoquent une nouvelle infection.
Des résultats positifs sur le test tréponémique mais des résultats négatifs sur le test réaginique:
un deuxième test tréponémique est effectué pour confirmer le test positif. Si les résultats des
tests réaginiques sont négatifs à plusieurs reprises, le traitement n'est pas indiqué.
Des résultats positifs du test tréponémique, des résultats négatifs du test réaginique, mais
l'anamnèse suggère une exposition récente: un test réaginique est répété 2 à 4 semaines après
l'exposition pour s'assurer que toute nouvelle infection est détectée.
La microscopie à fond noir dirige la lumière obliquement à travers une lame, sur la sérosité d'un
chancre ou une aspiration de lymphe afin de visualiser directement les spirochètes. Bien que les
compétences et l'équipement soient rarement disponibles, la microscopie à fond noir est le test le
plus sensible et le plus spécifique pour une syphilis primaire précoce. Les spirochètes apparaissent sur
un fond noir comme des spires brillantes, mobiles et étroites qui mesurent près de 0,25 micromètres
de large et de 5 à 20 micromètres de long. Ils doivent être distingués morphologiquement d'autres
spirochètes non pathogènes, qui peuvent faire partie de la flore normale, en particulier de la bouche.
Par conséquent, l'examen au microscope à fond noir des spécimens intrabuccaux à la recherche de la
syphilis n'est pas réalisé.
Syphilis primaire
La syphilis primaire est habituellement suspectée en cas d'ulcères génitaux (mais parfois aussi extra-
génitaux), relativement indolores. Les ulcères syphilitiques doivent être différenciés des autres lésions
génitales sexuellement transmissibles (voir tableau Distinguer les lésions génitales courantes
transmises sexuellement). Les coinfections par 2 agents pathogènes provoquant des ulcères (p. ex.,
virus herpes simplex et T. pallidum) ne sont pas rares.
La microscopie à fond noir de l'exsudat à partir d'un chancre ou d'une aspiration de ganglions
lymphatiques permet d'établir le diagnostic. Si les résultats sont négatifs ou si le test n'est pas
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Syphilis - Maladies infectieuses - Édition professionnelle du Manuel MSD
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disponible, un test sérologique de la syphilis est effectué. Si les résultats sont négatifs ou si le test ne
peut pas être immédiatement pratiqué, mais qu'une lésion cutanée a été présente pendant < 3
semaines (avant que le test sérologique de la syphilis ne devienne positif) et que les probabilités
d'autres diagnostics sont faibles, le traitement peut être instauré et un test sérologique de la syphilis
répété au bout de 2 à 4 semaines.
Tous les patients atteints de syphilis doivent bénéficier d'un dépistage des autres infections
sexuellement transmissibles, y compris de l'infection par le VIH, au moment du diagnostic et 6 mois
plus tard.
Syphilis secondaire
La syphilis peut ressembler à de nombreuses maladies, elle doit être suspectée en cas d'éruption
cutanée ou de lésion des muqueuses d'origine indéterminée, en particulier lorsque le patient présente
également les signes suivants:
Adénopathies généralisées
Lésions sur les paumes ou les plantes des pieds
Condyloma lata (plans)
Facteurs de risque (p. ex., VIH, partenaires sexuels multiples)

La syphilis secondaire peut être confondue cliniquement avec une éruption médicamenteuse, une
rubéole, une mononucléose infectieuse, un érythème polymorphe, un pityriasis rubra pilaire, des
mycoses, en particulier un pityriasis rosé. Les condyloma lata (plans) peuvent être confondus avec des
verrues, des hémorroïdes ou un pemphigus végétant; et des lésions du cuir chevelu avec une
dermatophytose ou une pelade idiopathique (alopecia areata).
La syphilis secondaire est exclue par un test sérologique de la syphilis réaginique négatif,
pratiquement toujours positif à ce stade, souvent avec un titre élevé. Un syndrome compatible avec
un test sérologique de la syphilis positif (réaginique ou tréponémique) garantit le traitement. Plus
rarement, cette association correspond à une syphilis latente associée à une autre affection cutanée.
Le patient atteint de syphilis secondaire doit être examiné à la recherche d'autres infections
sexuellement transmissibles et de neurosyphilis asymptomatique.
Syphilis latente
La syphilis asymptomatique et latente est diagnostiquée lorsque les tests sérologiques réaginiques et
tréponémiques de la syphilis sont positifs, en l'absence de symptômes ou de signes de syphilis active.
De tels patients doivent subir un examen clinique complet, en particulier des examens génitaux,
cutanés, neurologiques et cardiovasculaires pour exclure une syphilis secondaire et tertiaire.
Les critères permettant le diagnostic de la syphilis latente précoce comprennent, au cours de l'année
précédente, une conversion documentée du test tréponémique (il devient positif), un test non
tréponémique nouvellement positif ou une multiplication par 4 (ou plus) continue (> 2 semaines) du
titre des anticorps réaginiques, ainsi que l'un des éléments suivants:
Symptômes non équivoques de syphilis primaire ou secondaire
Un partenaire sexuel présentant une syphilis primaire, secondaire ou latente précoce

documentée
Pas d'exposition possible, sauf au cours des 12 mois précédents
Les patients qui ont une syphilis latente mais qui ne remplissent pas les critères ci-dessus ont une
Les patients qui ont une syphilis latente mais qui ne remplissent pas les critères ci-dessus ont une
syphilis latente tardive.
Un traitement et une surveillance sérologique pouvant s'étendre sur plusieurs années peuvent être
nécessaires pour assurer le succès du traitement, car les titres des tests sérologiques réaginiques de
la syphilis baissent lentement.
La syphilis acquise latente doit être différenciée de la syphilis congénitale latente, du pian latent et
d'autres tréponématoses.

En cas de symptômes de syphilis tertiaire (en particulier de troubles neurologiques inexpliqués), les
patients doivent bénéficier d'un test sérologique de la syphilis. Si le test est positif, il convient
d'effectuer:
Une ponction lombaire pour analyse du LCR (comprenant des tests réaginiques sérologiques de
la syphilis)
Une imagerie du cerveau et de l'aorte
Le dépistage de tout autre organe cliniquement suspecté d'être impliqué
À ce stade de la syphilis, un test sérologique de la syphilis réaginique est presque toujours positif, sauf
dans certains cas rares de tabès.
Dans la syphilis tertiaire bénigne, le diagnostic différentiel avec d'autres masses ou lésions ulcérées
inflammatoires peut être difficile sans biopsie.
Une syphilis cardiovasculaire est suspectée devant une symptomatologie de compression

anévrismale des structures adjacentes, en particulier un stridor ou une raucité de la voix.
L'anévrisme aortique syphilitique est suspecté devant une insuffisance aortique sans
rétrécissement aortique, et, à la rx thorax, un agrandissement de la racine de l'aorte et l'existence de
calcifications linéaires sur les parois de l'aorte ascendante. Le diagnostic d'anévrisme est confirmé par
l'imagerie aortique (échocardiographie transœsophagienne, TDM, et IRM).
À l'exception du signe d'Argyll Robertson, la majeure partie de la symptomatologie de la

neurosyphilis n'est pas spécifique, le diagnostic repose donc surtout sur la suspicion clinique. La
neurosyphilis asymptomatique est diagnostiquée sur les anomalies du LCR (généralement une
pléiocytose lymphocytaire et des protéines élevées) et un test réaginique positif dans le LCR (en
l'absence de contamination sanglante du LCR). En cas de neurosyphilis parenchymateuse, le test
réaginique du LCR et les tests tréponémiques sériques sont positifs et le LCR présente généralement
une pléiocytose lymphocytaire et des protéines élevées. Lorsqu'il est présent, le VIH peut entraîner
une confusion parce qu'il provoque une pléocytose légère et divers autres symptômes neurologiques.
En cas de diagnostic de syphilis oculaire, des examens du LCR à la recherche d'une neurosyphilis
doivent être réalisés.
Dans le tabès, les tests réaginiques sériques peuvent être négatifs si le patient a été traité
antérieurement, mais les tests tréponémiques sériques sont habituellement positifs. L'analyse du LCR
montre habituellement une lymphocytose, des protéines élevées et quelquefois des résultats
réaginiques ou tréponémiques positifs; cependant, dans de nombreux cas traités, le LCR est normal.
Traitement de la syphilis

Pénicilline G benzathine pour la plupart des infections
Pénicilline aqueuse pour la syphilis oculaire ou la neurosyphilis
Traitement des partenaires sexuels

Le traitement de choix de toutes les phases de la syphilis et pendant la grossesse est
La pénicilline à libération prolongée benzathine pénicilline (Bicilline L-A)
L'association de benzathine et de procaïne pénicilline (Bicilline C-R) ne doit pas être utilisée.
Les partenaires sexuels d'un patient atteint de syphilis doivent être traités. Les partenaires sexuels
sont traités dans les circonstances suivantes:
Les sujets qui ont eu un contact sexuel avec un patient dans les 90 jours précédant le diagnostic
de syphilis primaire, secondaire ou latente doivent être traités de façon présomptive contre la
syphilis précoce, même si les résultats des tests sérologiques sont négatifs.
Les sujets ayant eu un contact sexuel avec un malade > 90 jours avant le diagnostic de syphilis
primaire, secondaire ou latente doivent être traitées de façon présomptive contre la syphilis
précoce si les résultats des tests sérologiques ne sont pas immédiatement disponibles et si les
possibilités de suivi sont incertaines. Si les tests sérologiques sont négatifs, aucun traitement
n'est nécessaire. Si les tests sérologiques sont positifs, le traitement doit être basé sur la
clinique, la sérologique et le stade de la syphilis.
Syphilis primaire, secondaire et latente

Pièges à éviter
La benzathine pénicilline G 2,4 millions d'unités IM 1 fois,
Utiliser uniquement la
entraîne des taux sanguins qui sont suffisamment élevés
pendant 2 semaines pour guérir la syphilis primaire, benzathine pénicilline pure
secondaire et latente précoce (< 1 an). Des doses de 1,2 (Bicilline L-A) pour la syphilis;
million d'unités sont habituellement administrées dans ne pas utiliser l'association du
chaque fesse afin de réduire les réactions locales. même nom de benzathine et
Des doses supplémentaire de 2,4 millions d'unités doit être procaïne pénicilline (Bicilline
administrée 7 jours, puis 14 jours plus tard dans la syphilis CR).
latente tardive (> 1 an) ou de durée inconnue du fait de la
possible persistance tréponémique dans le LCR après des
protocoles unidose. Le traitement est le même, quel que soit le statut du VIH.
En l'absence de grossesse et en cas d'allergie significative à la pénicilline (anaphylaxie,

bronchospasme, ou urticaire), la première alternative est la doxycycline 100 mg par voie orale 2
fois/jour pendant 14 jours (28 jours en cas de syphilis latente tardive ou de syphilis latente de durée
inconnue). L'azithromycine 2 g par voie orale en une seule dose est efficace sur les syphilis primaires,
secondaires, ou dans le cas de syphilis précoce latente provoquée par des souches sensibles.
Cependant, une mutation unique qui augmente la résistance est de plus en plus courante dans de
nombreuses parties du monde, y compris aux États-Unis, et se traduit par des taux d'échec élevés
inacceptables.
L'azithromycine ne doit pas être utilisée pour traiter les femmes enceintes ou en cas de syphilis
latente tardive. Les patientes enceintes allergiques à la pénicilline doivent être hospitalisées et
désensibilisées à la pénicilline.
La ceftriaxone 1 g IM ou IV 1 fois/jour pendant 10 à 14 jours a été efficace dans certains cas de syphilis
é t t êt ffi àd t d lté i i l d ti
https://www.msdmanuals.com/fr/professional/maladies-infectieuses/infections-sexuellement-transmissibles/syphilis# l t l d é d t it t 14/17
précoce et peut être efficace à des stades ultérieurs, mais la dose optimale et la durée du traitement
sont inconnues.

La syphilis tertiaire bénigne ou cardiovasculaire peut être traitée de même que la syphilis latente
tardive.
Dans la syphilis oculaire ou la neurosyphilis, l'un des protocoles suivants est recommandé:
Pénicilline aqueuse 3 à 4 millions d'unités IV toutes les 4 heures (pénètre le mieux dans le
système nerveux central mais peut être peu pratique à utiliser)
Procaïne pénicilline G 2,4 millions d'unités IM 1 fois/jour plus 500 mg de probénécide par voie
orale 4 fois/jour
Les deux médicaments sont administrés pendant 10 à 14 jours, suivis par la benzathine pénicilline 2,4
millions d'unités IM 1 fois/semaine pour une durée jusqu'à 3 semaines afin de fournir une durée de
traitement totale comparable à celle de la syphilis latente tardive.
En cas d'allergie à la pénicilline, la ceftriaxone 2 g IM ou IV 1 fois/jour pendant 14 jours peut être

efficace, mais une hypersensibilité croisée avec les céphalosporines peut être cause de problèmes.
L'alternative consiste en une désensibilisation à la pénicilline car l'azithromycine et la doxycycline
n'ont pas été suffisamment évaluées en cas de neurosyphilis.
Le traitement de la neurosyphilis asymptomatique semble prévenir le développement de futurs

déficits neurologiques. On peut administrer aux patients atteints de neurosyphilis des
antipsychotiques oraux ou IM, qui permettent de contrôler une parésie.
Selon les besoins, il faut administrer une thérapie antalgique au patient qui présente un tabès dorsal
et des douleurs fulgurantes; la carbamazépine 200 mg par voie orale 3 ou 4 fois/jour est parfois utile.
Réaction de Jarisch-Herxheimer
La plupart des patients présentant une syphilis primaire ou secondaire, mais en particulier en cas de
syphilis secondaire, font une réaction de Jarisch-Herxheimer dans les 6 à 12 heures après le
traitement initial. Elle associe généralement sensation de malaise, fièvre, céphalées, sudations,
frissons, anxiété ou aggravation temporaire des lésions syphilitiques. Ce mécanisme est mal compris
et une réaction de Jarisch-Herxheimer peut être considérée à tort comme une réaction allergique.
La réaction de Jarisch-Herxheimer disparaît habituellement en 24 heures et ne présente aucun danger.

Cependant, le patient présentant une paralysie générale ou une hypercellularité du LCR peut
présenter une réaction plus grave, incluant des convulsions ou un accident vasculaire cérébral et doit
par conséquent être averti et gardé en observation.
Une réaction de Jarisch-Herxheimer imprévue peut survenir chez un patient qui présente une syphilis
non diagnostiquée et à qui on administre une antibiothérapie antitréponémique pour d'autres
infections.
Surveillance après traitement

Après le traitement, les patients doivent avoir
Des examens biologiques et des dosages des réagines 3, 6 et 12 mois après le traitement puis 1
fois/an par la suite jusqu'à ce que les résultats soient négatifs ou jusqu'à ce que les titres ne
p j q q g j q q
soient plus durablement que le quart de leur valeur
En cas de neurosyphilis, un examen du LCR tous les 6 mois jusqu'à ce que la numération
cellulaire du LCR soit normale
L'importance de la répétition des tests afin de confirmer la guérison doit être expliquée au patient
avant le traitement. Les examens biologiques et les tests réaginiques doivent être pratiqués 3, 6 et 12
mois après le traitement et 1 fois/an par la suite jusqu'à ce que les résultats soient négatifs. L'absence
de décroissance par 4 des titres au bout de 6 mois évoque un échec thérapeutique. Après un
traitement efficace, les lésions primitives guérissent rapidement et, généralement, les titres
réaginiques plasmatiques baissent et se négativisent en 9 à 12 mois.
Chez environ 15% des patients qui présentent une syphilis primaire ou secondaire traitée selon les
recommandations, le titre réaginique ne diminue pas de 4 fois, le critère utilisé pour définir la réponse
au bout de 1 an après le traitement. Ces patients doivent être suivis cliniquement et sérologiquement;
ils doivent également être évalués pour l'infection à VIH. Si le suivi ne peut être assuré, le LCR doit être
vérifié pour rechercher une neurosyphilis (parce qu'une neurosyphilis non reconnue peut être cause
de l'échec du traitement), ou bien les patients doivent être retraités par la benzathine pénicilline 2,4
millions d'unités IM 1 fois/semaine pendant 3 semaines.
Les tests tréponémiques peuvent rester positifs pendant des décennies ou même définitivement et ne
doivent pas être répétés pour mesurer les progrès. Les rechutes sérologiques ou cliniques, touchant
habituellement le système nerveux, peuvent survenir après 6 à 9 mois, mais la cause peut être une
réinfection plutôt qu'une rechute.
Les patients qui présentent une neurosyphilis doivent subir des analyses du LCR tous les 6 mois
jusqu'à ce que la numération des cellules du LCR soit redevenue normale. Chez les patients infectés
par le VIH, une pléiocytose persistante du LCR peut être la conséquence du VIH plutôt qu'une
neurosyphilis persistante. Un nombre de cellules du LCR normal, des tests réaginiques sérologiques et
dans le LCR négatifs et des examens cliniques neurologiques négatifs pendant 2 ans sont le signe
d'une guérison probable. Si on se trouve dans l'un des cas suivants, un retraitement par un protocole
antibiotique plus intensif est indiqué:
Numération cellulaire du LCR qui reste anormale pendant > 2 ans
Test réaginique sérique qui reste réactif pendant > 2 ans
Titre de test réaginique sérique en augmentation
Rechute clinique
Points clés

La syphilis a 3 stades symptomatiques séquentiels séparés par des périodes d'infection

latente asymptomatique.
Une lésion cutanée caractéristique (chancre) apparaît généralement au niveau du site

de l'infection primaire.
Par la suite, presque tous les organes peuvent être affectés, mais la peau, les
muqueuses, les yeux, les os, l'aorte, les méninges et le cerveau sont souvent touchés.
Diagnostiquer par un test non tréponémique (réaginique) (p. ex., Rapid plasma reagin
[RPR] ou Venereal Disease Research Laboratory [VDRL]), et confirmer les résultats
positifs en utilisant un test anticorps tréponémiques
positifs en utilisant un test anticorps tréponémiques.
Traiter par la pénicilline benzathine (Bicilline L-A) chaque fois que possible sauf si la
syphilis et la neurosyphilis oculaires sont traitées initialement par la pénicilline G.
Déclarer les cas de syphilis aux autorités sanitaires.
Plus d'information

Les sources d'information suivantes en anglais peuvent être utiles. S'il vous plaît noter que LE MANUEL
n'est pas responsable du contenu de ces ressources.
US Preventive Services Task Force: Syphilis Infection: Screening: recommandations applicables aux
adultes asymptomatiques, non enceintes et aux adolescentes qui sont à risque accru d'infection par la
syphilis
Centers for Disease Control and Prevention: 2015 Sexually Transmitted Diseases Treatment
Guidelines: Syphilis: A source of clinical guidance emphasizing treatment of STIs and discussing
prevention strategies and diagnostic recommendations
Copyright © 2023 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, États-Unis et ses sociétés affiliées. Tous droits réservés.

Syphilis - Maladies Infectieuses - Édition Professionnelle Du Manuel MSD

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11/01/2023 09:04 Syphilis - Maladies infectieuses - Édition professionnelle du Manuel MSD

La syphilis se produit en 3 étapes (voir tableau Classification de la syphilis):

Images de syphilis primaire

Syphilis primaire (chancre génital)

Syphilis primaire (chancre anal)

Des chancres de la syphilis peuvent apparaître sur ou autour de l'anus.

Syphilis primaire (chancre de la bouche)

Des chancres de la syphilis peuvent apparaître sur ou autour de la bouche.

Syphilis primaire (chancre digital)

Sur le pénis, l'anus, le rectum chez l'homme

Sur la vulve, le col de l'utérus, le rectum et le périnée chez la femme

Sur les lèvres et la bouche dans les 2 sexes

La syphilis secondaire peut affecter de nombreux autres organes:

Images de syphilis secondaire

Syphilis secondaire (corps)

La syphilis secondaire imite de nombreuses autres dermatoses, provoquant une éruption

Syphilis secondaire (dos)

La syphilis secondaire imite de nombreuses autres dermatoses, provoquant une éruption

Syphilis secondaire (mains)

Syphilis secondaire (semelles)

Syphilis tardive ou tertiaire

Syphilis tertiaire bénigne

La syphilis tertiaire bénigne des os déclenche une

La syphilis cardiovasculaire se manifeste habituellement

Dilatation anévrysmale de l'aorte ascendante

Insuffisance de la valve aortique

Sténose des artères coronaires

La neurosyphilis a plusieurs formes:

La neurosyphilis méningovasculaire résulte d'une inflammation des artères de gros et moyen

La neurosyphilis parenchymateuse (paralysie générale ou démence paralytique) résulte d'une

Les troubles trophiques, secondaires à l'hypoesthésie cutanée ou des tissus périarticulaires, se

L'arthropathie neurogène (arthropathie neurogène de Charcot), dégénérescence indolore d'une

La syphilis est suspectée en cas de lésions cutanéomuqueuses caractéristiques ou de troubles

Tests diagnostiques de la syphilis

Tests de dépistage (réaginiques ou non tréponémiques)

Examens de confirmation (tréponémiques)

Microscopie à fond noir

Fluorescent treponemal antibody absorption (FTA-ABS) test

Test de micro-hémagglutination pour les anticorps contre T. pallidum (MHA-TP)

Test d'hémagglutination de T. pallidum (TPHA)

Tests immunoenzymatiques en chimioluminescence (CLIA)

Lésions sur les paumes ou les plantes des pieds

Condyloma lata (plans)

Facteurs de risque (p. ex., VIH, partenaires sexuels multiples)

Symptômes non équivoques de syphilis primaire ou secondaire

Un partenaire sexuel présentant une syphilis primaire, secondaire ou latente précoce

Pas d'exposition possible, sauf au cours des 12 mois précédents

Syphilis tardive ou tertiaire

Une imagerie du cerveau et de l'aorte

Le dépistage de tout autre organe cliniquement suspecté d'être impliqué

Une syphilis cardiovasculaire est suspectée devant une symptomatologie de compression

À l'exception du signe d'Argyll Robertson, la majeure partie de la symptomatologie de la

Pénicilline G benzathine pour la plupart des infections

Pénicilline aqueuse pour la syphilis oculaire ou la neurosyphilis

Traitement des partenaires sexuels

La pénicilline à libération prolongée benzathine pénicilline (Bicilline L-A)

Syphilis primaire, secondaire et latente

En l'absence de grossesse et en cas d'allergie significative à la pénicilline (anaphylaxie,

Syphilis tardive ou tertiaire

En cas d'allergie à la pénicilline, la ceftriaxone 2 g IM ou IV 1 fois/jour pendant 14 jours peut être

Le traitement de la neurosyphilis asymptomatique semble prévenir le développement de futurs

La réaction de Jarisch-Herxheimer disparaît habituellement en 24 heures et ne présente aucun danger.

Surveillance après traitement