SYPHILIS

INTRODUCTION

Cette infection sexuellement transmissible (IST) est extrêmement contagieuse

et a fait des ravages avant l’invention des antibiotiques. Elle est réapparue au
milieu des années 90 dans les pays industrialisés. En France, on a dénombré
plus de 4.000 cas de syphilis précoces entre 2000 et 2009.

I-DÉFINITION

Cette infection bactérienne, Treponema pallidum, se transmet pendant un

rapport sexuel non protégé (coït, fellation ou baiser profond) avec une
personne contaminée. Elle peut également être transmise de la mère à l'enfant
pendant la grossesse ou à l'occasion d'échanger de matériel d'injection de
toxicomanes. Elle est très contagieuse et le diagnostic est confirmé par une
prise de sang ou un prélèvement local au niveau de la lésion.

Cette maladie qui avait pratiquement disparue dans les pays industrialisés est
en recrudescence depuis quelques années. En France, la déclaration
obligatoire de la syphilis avait été supprimée en 2000, mais dès 2002 une
nouvelle surveillance a été mise en place par l'Institut National de la Veille
Sanitaire. En 2014, plus de 1000 cas ont été répertoriés et il est probable que
leur nombre réel soit supérieur. La syphilis est encore très présente dans les
pays en voie de développement.

II-REPARTITION GEOGRAPHIQUE

Les chiffres les plus élevés pour toutes les infections sexuellement
transmissibles(IST), y compris les VIH, ont été enregistrées dans la grande
région de Zurich et dans la région lémanique. Dans les centres urbains de ces
deux régions vivent de nombreuses personnes appartenant à des groupes à
risque élevé d’exposition au VIH et aux autres IST : les hommes ayant des
rapports sexuels avec des hommes et les travailleuses du sexe. Les chiffres
ont été nettement inférieurs dans les régions rurales.

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II-1- CANADA

Si presque toutes les provinces et les territoires ont connu une hausse du taux
de syphilis au cours des dernières années, certaines régions du Canada ont été
beaucoup plus touchées que d’autres. En 2018, le taux global d’infection par
la syphilis au Canada était de 17,1 pour 100 000 personnes. Le Nunavut, le
Manitoba, les Territoires du Nord-Ouest et l’Alberta ont tous rapporté des
taux de syphilis supérieurs à la moyenne nationale. Les données publiées
depuis la publication de ce rapport de l’ASPC montrent qu’en 2019, le taux
global de syphilis au Canada était de 21,4 pour 100 000 personnes, et que les
Territoires du Nord-Ouest, le Nunavut, l’Alberta, le Manitoba et la
Saskatchewan avaient des taux supérieurs à la moyenne nationale.

II-2-ETATS-UNIS

Les dernières données disponibles montrent que le nombre de maladies

sexuellement transmissibles a atteint un nouveau record en 2019, pour la
sixième année de suite. La plus forte augmentation concerne les cas de
syphilis chez les nouveau-nés.

Entre 2015 et 2019, les cas de MST rapportés ont augmenté de 30 %. Mais le
plus impressionnant peut-être concerne les nouveau-nés. Le nombre d’enfants
nés avec une syphilis congénitale – transmise par la mère – a quasiment
augmenté de 400 % durant cette période. Pourtant, il n’y a pas si longtemps,
cette maladie semblait avoir quasiment disparu du pays.

II-3-FRANCE

La majorité des personnes testées pour la syphilis sont des femmes (68 %), en
raison du dépistage obligatoire au cours de la grossesse. En 2020, tous sexes
confondus, environ 2 500 cas de syphilis ont été diagnostiqués dans les
CeGIDD, en diminution de 18 % par rapport à 2019. Le taux de positivité est
plus élevé chez les personnes Trans et les HSH que chez les hommes
hétérosexuels ou les femmes hétérosexuelles. Les conclusions de l'OMS

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portent sur les chiffres mondiaux de 2016 pour les femmes et les hommes âgés
de 15 à 49 ans.

Sur plus de 376 millions d'infections mises en évidence dans le rapport, le

trichomonas était la plus fréquente, avec 156 millions de cas. Viennent ensuite
la chlamydia (127 millions de cas) et la gonorrhée (87 millions), tandis que la
syphilis (6,3 millions) a causé environ 200.000 mortinaissances et décès de
nouveau-nés en 2016, ce qui en fait l'une des principales causes de mortalité
infantile au monde.

III-MODE DE TRANSMISSION

La transmission par voie sexuelle peut avoir lieu même sans pénétration,
orgasme ou éjaculation.

La syphilis peut aussi se transmettre par contact par le sang lors du partage de
matériel de préparation, d’injection ou d’inhalation de drogues. Ce mode de
transmission est toutefois beaucoup plus rare que la transmission par voie
sexuelle.

Une mère infectée peut également transmettre la syphilis à son bébé pendant
sa grossesse ou au moment de l’accouchement.

IV-CYCLE EVOLUTIF

C'est par une excoriation cutanéomuqueuse, en général lors d'un rapport

sexuel, que le tréponème s'insère dans l'organisme. S'il se développe
normalement, il déclenche l'apparition d'une syphilis récente, qui va suivre
son destin classique d'évolution au grand jour (fig. 2). Mais le tréponème peut
aussi évoluer de façon inapparente ; cette possibilité est, actuellement, de plus
en plus fréquente, du fait de la prescription d'antibiotiques pour les maladies
les plus banales. Cette infection, à évolution extrêmement lente, va se
développer en plusieurs phases.

Période d'incubation

La période d'incubation, c'est-à-dire le nombre de jours entre le moment de la

contamination et l'apparition du premier signe clinique, est silencieuse (de 2
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à 5 semaines, en moyenne 25 jours). Toutefois, en présence de lésions

préexistantes (herpès, balanite par exemple), l'examen au fond noir peut
mettre en évidence des tréponèmes dès le septième jour. Il existe actuellement
des cas où la période d'incubation est prolongée de quatre, cinq voire six
semaines et même plus. Cette période est impossible à préciser, d'une part,
quand il s'agit des femmes, chez lesquelles « l’accident initial », le chancre
primaire, passe le plus souvent inaperçu, d'autre part, après des traitements
intempestifs par des antibiotiques qui, en outre, peuvent modifier l'aspect du
chancre et retarder la séroconversion. À ce stade de la maladie, les réactions
sérologiques sont négatives.

Période primaire

La période classique primaire est représentée par le chancre et son

adénopathie satellite. Le chancre siège au point d'inoculation ; il est constitué
en cinq à six jours. Ses caractéristiques typiques sont : une petite érosion
(exulcération) unique, arrondie ou ovalaire, à contours régulièrement tracés,
de quelques millimètres à 1 à 2 centimètres de diamètre, indolore, siégeant sur
une base indurée, s'accompagnant d'une adénopathie (augmentation de
volume d'un ganglion) de voisinage.

En réalité, de nos jours, le chancre d'inoculation peut revêtir des aspects

cliniques extrêmement divers, tel l'aspect multiple : 18 p. 100 des chancres
génitaux (R. Degos) ; l'aspect ulcéreux : sur 2 300 cas de syphilis récente
observés en sept ans par Degos, 25 p. 100 de chancres sont constitués par des
ulcérations profondes (un aspect particulièrement fréquent chez les
Africains) ; l'aspect inflammatoire : l'adénopathie satellite peut même perdre
ses caractères classiques (ganglion unique non douloureux) pour être
constituée de ganglions multiples et inflammatoires. Le chancre peut occuper
une localisation atypique telle que le pubis (siège fréquent chez les Nord-
Africains), le méat (intérieur ou périphérie), l'urètre (déclenchant dans ce cas
une sécrétion purulente qui peut faire penser à tort à une blennorragie), ou la
région anale.

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Chez la femme, le chancre génital n'est pas dépisté dans 95 p. 100 des cas,
d'où les difficultés de l'éradication de l'infection syphilitique.

Enfin, aussi bien chez l'homme que chez la femme, les chancres de
l'amygdale, de la langue et des lèvres ne sont pas exceptionnels.

C'est à ce stade primaire qu'il importe de faire le diagnostic de la maladie en

recherchant le tréponème au microscope à fond noir, à partir d'un prélèvement
effectué directement sur le chancre. En cas de résultat négatif, il faut
ponctionner le ganglion satellite pour rechercher les tréponèmes dans le suc
ganglionnaire. Normalement traité, le chancre guérit en quelques jours. Le
danger de la maladie provient du fait que, même non traité, le chancre
disparaît spontanément en trente à quarante jours environ. Mais, à ce stade,
les réactions sérologiques commencent à devenir positives.

Période secondaire

La phase secondaire (où la sérologie est positive) correspond à la période de

dissémination de l'affection. Les lésions sont alors multiples et différentes,
curables si traitées, et « plus vexatoires que graves » (A. Fournier). Bénignes
pour l'individu, ces lésions – extrêmement contagieuses – fourmillent de
tréponèmes ; leur gravité sociale est immense.

Cette période, simulant un grand nombre d'affections, donne lieu à des erreurs
de diagnostic. Il n'est donc pas inutile de rappeler ses signes cliniques :

– la roséole, premier signe de la syphilis secondaire, sous la forme d'une

éruption, sur le tronc, de taches arrondies ou ovalaires, de cou [...]

V-SYMPTÔMES DE LA SYPHILIS

Les symptômes sont variables selon les individus. Les signes peuvent très bien
être confondus avec ceux de nombreuses autres maladies, d'où le surnom de
"grande simulatrice" pour la syphilis. Il existe quatre stades d'évolution de la
maladie : stade primaire, secondaire, de latence et tertiaire.

Au stade primaire : quelques semaines après la contamination, un chancre

(lésion érosive) apparaît sur les organes génitaux, l'anus et le fond de la gorge,
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selon la nature des rapports sexuels pratiqués. Il évolue en ulcère non

douloureux. L'éruption est indolore, ne démange pas et ne brûle pas. Sans
traitement, il disparait au bout d'un ou deux mois.

Au stade secondaire : le patient non traité développe les symptômes de la

grippe (fièvre, fatigue, courbatures, ganglions gonflés et douloureux). Des
plaques rouges apparaissent sur la peau, puis sortent des boutons sur la paume
des mains et la plante des pieds. Dans certains cas, l'enveloppe des yeux
(uvéite) ou de la rétine (rétinite) s'enflamme. Cela s'associe parfois à des
troubles neurologiques (méningite, paralysie d'une partie du visage). Ces
symptômes peuvent être présents pendant des mois, voire des années.

Au stade de latence : deux ans environ après la contamination et pendant des

années, les symptômes disparaissent.

Au stade tertiaire : après 10 à 30 ans de contamination non soignée, de graves

complications peuvent se développer : rupture de gros vaisseaux sanguins,
troubles neurologiques ou psychiatriques, destruction d'organes. Elles
peuvent entraîner la mort du patient.

VI-DIAGNOSTIC

La bactérie Treponema pallidum (T. pallidum) ne se cultive pas in vitro. Le

diagnostic de la syphilis repose sur des examens directs et indirects
(sérologie). Le diagnostic de certitude n’est possible qu’en cas de chancre
pénien, lorsque le tréponème est visualisé à l’examen au microscope à fond
noir. Ce test n’est cependant pas réalisable partout car il nécessite un matériel
adapté et du personnel qualifié. De plus, s’agissant d’un test manuel, la
sensibilité et la spécificité sont opérateurs dépendants ; il présente une très
faible précision diagnostique en cas de prise d’antibiotiques ou
d’antiseptiques. En l’absence de signe clinique, le diagnostic repose sur les
résultats de la sérologie, confrontés aux données de l’interrogatoire (notion de
contage, de signes cliniques apparents, de traitement antérieur, de résultats
sérologiques antérieurs, de fausses couches spontanées, etc.). En l’absence de
test diagnostique de certitude, l’optimisation de la stratégie sérologique
constitue donc un élément pivot.

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VII-TRAITEMENT DE LA SYPHILIS

Il n'existe pas de vaccin contre la syphilis. Pendant les deux premiers stades,
le traitement consiste en une injection en prise unique d'antibiotiques à base
de pénicilline. Cela fonctionne très bien et le patient est guéri. En revanche,
rien n'empêche une réinfection, en cas de rapport non protégé. Pour les stades
plus avancés (infection depuis plus d'un an), le même antibiotique est utilisé
sur une durée plus longue : une injection par semaine, pendant trois semaines.

VIII-PROPHYLAXIE

La personne doit avoir des rapports sexuels protégés (y compris pour une
fellation) quand le partenaire sexuel n'est pas sûr. Le préservatif est une
protection importante et indispensable mais pas complète car un baiser
profond peut aussi être contagieux. Un dépistage régulier est conseillé pour
les personnes aux partenaires sexuels multiples. Un dépistage gratuit est
possible dans les centres de dépistage anonyme et gratuit (CDAG). Si le
résultat est positif, la personne infectée dit prévenir tous ses ex-partenaires,
même lointains pour les inciter à faire un dépistage de la syphilis.

IX-CONCLUSION

En somme, chez les personnes séropositives, la syphilis peut causer des

dommages plus rapidement et se relever parfois plus difficile à traiter que chez
les personnes séronégatives.

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