Monkeypox ou variole du singe

Le monkeypox est un orthopoxvirus zoonotique qui provoque accidentellement chez

l'homme une maladie similaire à la variole, bien qu'avec une mortalité nettement plus
faible. Ce virus est cliniquement pertinent car il est endémique à l'Afrique occidentale
et centrale, avec des épidémies dans l'hémisphère occidental liées au commerce
d'animaux exotiques et aux voyages internationaux. Cette activité passe en revue
l'évaluation et la prise en charge des infections à monkeypox chez l'homme et met en
évidence le rôle de l'équipe interprofessionnelle dans les soins aux patients atteints de
cette maladie et dans la réduction des épidémies.

Objectifs:

Décrire l'épidémiologie du monkeypox.

Revoir la présentation d'un patient infecté par le monkeypox.
Identifier les complications courantes du monkeypox.
Résumez le rôle de l'équipe interprofessionnelle de soins de santé dans les mesures
de prévention et d'atténuation de la variole du singe.
Prévention.

Introduction
Le virus Monkeypox a été isolé et identifié pour la première fois en 1958 lorsque des
singes expédiés de Singapour vers un centre de recherche au Danemark sont tombés
malades. Cependant, le premier cas humain confirmé remonte à 1970 lorsque le virus
a été isolé chez un enfant de la République démocratique du Congo suspecté d'avoir la
variole.

L'immunité coïncidente contre le virus de la variole du singe était auparavant obtenue

avec la vaccination contre la vaccine; cependant, l'éradication de la variole et le
manque d'efforts de vaccination qui en a résulté ont ouvert la voie à la variole du singe
pour gagner en pertinence clinique. En outre, étant donné que la plupart des cas de
monkeypox surviennent en Afrique rurale, une sous-déclaration présumée peut se
traduire par une sous-estimation de la menace potentielle de cet agent pathogène.

Étiologie
 Monkeypox appartient à la famille : Poxviridae, sous-famille : chordopoxvirinae, genre
: orthopoxvirus, et espèce : Monkeypox virus.

En microscopie électronique, le virus du monkeypox est relativement gros (200-250

nanomètres). Les poxvirus sont en forme de brique, entourés d'une enveloppe
lipoprotéique avec un génome d'ADN double brin linéaire. Outre leur dépendance aux
ribosomes hôtes pour la traduction de l'ARNm, les poxvirus incluent toutes les
protéines de réplication, de transcription, d'assemblage et de sortie nécessaires dans
leur génome.
Épidémiologie

Monkeypox est une maladie zoonotique endémique à l'Afrique centrale et occidentale

et la plus concentrée en République démocratique du Congo. Bien qu'identifié pour la
première fois chez des singes en captivité (d'où le nom), les données disponibles
suggèrent que les rongeurs africains sont le réservoir naturel. Des infections se sont
produites chez des écureuils, des rats, des souris, des singes, des chiens de prairie et
des humains. Actuellement, deux clades génétiquement distincts ont été identifiés. Le
clade du bassin du Congo (Afrique centrale) est signalé plus fréquemment que le clade
ouest-africain et a documenté des cas de transmission interhumaine, contrairement au
clade ouest-africain.

Deux épidémies et trois cas isolés se sont produits en dehors de l'Afrique. En 2003,
des rats géants gambiens importés du Ghana ont infecté des chiens de prairie
cohabitants vendus comme animaux de compagnie dans le Midwest des États-Unis. Il
en est résulté cinquante-trois cas humains de monkeypox. En octobre 2018, un cas
s'est produit chez un homme qui a voyagé du Nigéria vers Israël.[10] En mai 2019, un
cas s'est produit chez un homme qui a voyagé du Nigeria à Singapour.

En mai 2021, une famille est retournée au Royaume-Uni après avoir voyagé au
Nigeria, et trois membres de la famille ont été infectés par le virus du monkeypox. Le
moment séquentiel du développement des symptômes dans chaque cas au sein de la
famille (jour 0, jour 19, jour 33) pourrait représenter une transmission interhumaine.
En juillet 2021, un cas s'est produit chez un homme qui a voyagé du Nigeria au Texas.

Cette maladie endémique en Afrique de l’Ouest est apparue pour la première fois hors
du continent le 6 mai dernier au Royaume-Uni, qui en a depuis identifié neuf. Ce
mercredi, l’Espagne, le Portugal, le Canada et les Etats-Unis ont, tour à tour, signalé
avoir repéré la présence de la variole du singe, ou ce qui semble l’être, sur leur
territoire. Ce jeudi, la Suède et l’Italie ont à leur tour indiqué avoir détecté un premier
cas.
L'Espagne et le Portugal ont rapporté avoir recensé une quarantaine de cas suspects
ou confirmés. Au Canada, plus d’une dizaine de cas suspects étaient ce mercredi en
cours d’examen à Montréal, selon la chaîne publique Radio-Canada, qui cite les
autorités sanitaires de la ville. Aux Etats-Unis, un homme qui s’était récemment rendu
au Canada a été testé positif dans l’Etat du Massachusetts.

Va-t-on vers une nouvelle pandémie ?

Dans l’ensemble, les autorités se veulent rassurantes, soulignant que la maladie est
peu contagieuse entre humains. Néanmoins, la multiplication des foyers apparents
inquiète l'OMS et les autorités sanitaires locales. Au Royaume-Uni, l’agence
britannique de sécurité sanitaire, assure qu’à l’exception du premier cas détecté qui
avait récemment voyagé au Nigeria, la transmission entre les autres cas se serait faite
au sein du pays.

Certains pays ont rapidement adopté des mesures pour éviter la propagation du virus.
Les autorités sanitaires du Portugal et de l’Espagne ont ainsi déclenché une alerte
sanitaire nationale. L’Italie a indiqué que la situation était « sous surveillance
constante » et a immédiatement placé le patient à l’isolement. Les autorités suédoises
« enquêtent désormais avec les centres régionaux de contrôle infectieux pour savoir
s’il y a davantage de cas ».

La prévalence et l'incidence précises sont difficiles à établir compte tenu des lacunes
présumées dans la notification et la confirmation des maladies. Cependant, les deux
mesures ont augmenté depuis l'arrêt de la vaccination systématique contre la variole.
Les facteurs de risque démontrés d'infection par le monkeypox sont le fait de vivre
dans des zones fortement boisées et rurales d'Afrique centrale et occidentale, de
manipuler et de préparer de la viande de brousse, de s'occuper d'une personne
infectée par le virus du monkeypox et de ne pas être vacciné contre la variole. Le sexe
masculin a également été corrélé au risque d'infection. Cependant, cela peut être
confondu par la norme culturelle selon laquelle les hommes chassent et contactent
fréquemment les animaux sauvages.

La transmission peut se produire par contact avec des fluides corporels, des lésions
cutanées ou des gouttelettes respiratoires d'animaux infectés directement ou
indirectement via des fomites contaminés. Bien que la transmission interhumaine se
produise, la propagation de la maladie entre les humains est limitée. Néanmoins, les
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recommandent l'isolement dans une
chambre à pression négative et des précautions standard, de contact et de
gouttelettes dans le cadre de soins de santé avec une escalade vers des précautions
contre la transmission par voie aérienne si possible.
Physiopathologie
 Suite à l'entrée virale par n'importe quelle voie (oropharynx, nasopharynx ou
intradermique), le virus de la variole du singe se réplique au site d'inoculation puis se
propage aux ganglions lymphatiques locaux. Ensuite, une virémie initiale conduit à la
propagation virale et à l'ensemencement d'autres organes. Cela représente la période
d'incubation et dure généralement de 7 à 14 jours avec une limite supérieure de 21
jours.

L'apparition des symptômes est corrélée à une virémie secondaire entraînant 1 à 2

jours de symptômes prodromiques tels que fièvre et lymphadénopathie avant
l'apparition des lésions. Les patients infectés peuvent être contagieux à ce moment.
Les lésions commencent dans l'oropharynx puis apparaissent sur la peau. Les
anticorps sériques sont souvent détectables au moment où les lésions apparaissent.
La progression de l'éruption cutanée est décrite plus en détail dans la section
Antécédents et physique.

Histoire et Physique
Des indices historiques d'infection par le monkeypox, tels que des voyages récents
dans des zones d'endémie, des interactions avec des animaux sauvages importés de
zones d'endémie et la prestation de soins à un animal ou à un humain infecté, aident à
établir un diagnostic différentiel, mais les caractéristiques cliniques sont essentielles.

Les symptômes initiaux comprennent la fièvre, les maux de tête, la myalgie, la fatigue
et la lymphadénopathie, une caractéristique clé qui différencie le monkeypox de la
variole. Après 1 à 2 jours, des lésions muqueuses se développent dans la bouche
suivies de près par des lésions cutanées du visage et des extrémités (y compris les
paumes et la plante des pieds) et sont concentrées par centrifugation. L'éruption
cutanée peut ou non se propager au reste du corps, et le nombre total de lésions peut
varier d'une petite quantité à des milliers.

Au cours des 2 à 4 semaines suivantes, les lésions évoluent par paliers de 1 à 2 jours
en passant par des phases maculaires, papuleuses, vésiculaires et pustuleuses. Les
lésions changent de manière synchrone et sont caractérisées comme fermes,
profondes et d'une taille de 2 à 10 mm. Les lésions restent dans la phase pustuleuse
pendant 5 à 7 jours avant que les croûtes ne commencent à se former. Des croûtes se
forment et se desquament au cours des 7 à 14 jours suivants, et la condition disparaît
environ 3 à 4 semaines après l'apparition des symptômes dans la plupart des cas. Les
patients ne sont plus considérés comme contagieux après la chute de toutes les
croûtes.
Évaluation
Le CDC a établi des critères de définition de cas pour le monkeypox humain lors de
l'épidémie de 2003 aux États-Unis. Cependant, les mêmes critères ne sont pas
nécessairement aussi valables dans les zones endémiques. La spécificité des critères
épidémiologiques diminue à mesure que l'exposition potentielle de la population à des
mammifères ou à des humains infectés augmente. De plus, la spécificité des critères
cliniques diminue à mesure que la prévalence de maladies similaires augmente,
comme c'est le cas pour la varicelle, compte tenu de l'absence de vaccination
systématique contre la varicelle et le zona en Afrique. Bien que les critères cliniques et
épidémiologiques restent à l'étude et puissent différer selon la situation et
l'emplacement géographique, la confirmation de l'infection par le monkeypox humain
nécessite des preuves de laboratoire.

Compte tenu des similitudes entre l'infection par le monkeypox humain et la variole,
le «protocole d'éruption cutanée aiguë, vésiculaire ou pustuleuse généralisée» créé
par le CDC avec l'ajout de la lymphadénopathie aux critères primaires requis pourrait
être utilisé pour déterminer quels patients justifient des tests supplémentaires.

L'infection par le monkeypox peut être confirmée par isolement dans une culture
virale ou par PCR pour l'ADN du monkeypox à partir d'un échantillon de patient.
Alternativement, des tests indiquant la présence d'orthopoxvirus dans un échantillon
de patient, en excluant l'exposition du patient à un autre du même genre, peuvent
être suffisamment diagnostiques, tels que la visualisation au microscope électronique,
la coloration immunohistochimique pour les antigènes d'orthopoxvirus, les études
sériques pour les IgM anti-orthopoxvirus (indiquant exposition récente) et IgG
(indiquant une exposition ou une vaccination antérieure).

Traitement / Prise en charge

Actuellement, il n'existe aucun traitement spécifique éprouvé en clinique pour
l'infection par le monkeypox. Comme pour la plupart des maladies virales, le
traitement consiste en une gestion des symptômes de soutien. Il existe cependant des
mesures de prévention qui peuvent aider à prévenir une épidémie.

La personne infectée doit rester isolée, porter un masque chirurgical et garder les
lésions couvertes autant que raisonnablement possible jusqu'à ce que toutes les
croûtes de lésions soient naturellement tombées et qu'une nouvelle couche de peau
se soit formée. Pour les cas graves, une utilisation expérimentale peut être envisagée
pour les composés dont les avantages ont été démontrés contre les orthopoxvirus
dans les études animales et les complications graves du vaccin contre la vaccine. Le
brincidofovir, un inhibiteur oral de l'ADN polymérase, le tecovirimat, un inhibiteur de
la libération virale intracellulaire par voie orale, et l'immunoglobuline intraveineuse de
la vaccine ont une efficacité inconnue contre le virus de la variole du singe.

Pour les personnes exposées au virus, la température et les symptômes doivent être
surveillés deux fois par jour pendant 21 jours car il s'agit de la limite supérieure
acceptée de la période d'incubation du monkeypox. L'infectiosité correspond à
l'apparition des symptômes ; par conséquent, les contacts étroits n'ont pas besoin de
s'isoler lorsqu'ils sont asymptomatiques. Dans certains cas, la vaccination post-
exposition avec la vaccine modifiée, le vaccin d'Ankara (vaccin contre la variole et le
monkeypox, vivant, non réplicatif) est recommandée. Le contact entre la peau ou les
muqueuses lésées et les liquides organiques, les gouttelettes respiratoires ou les
croûtes d'un patient infecté est considéré comme une exposition à «risque élevé» qui
justifie une vaccination post-exposition dès que possible. Selon le CDC, la vaccination
dans les quatre jours suivant l'exposition peut prévenir l'apparition de la maladie, et la
vaccination dans les 14 jours peut réduire la gravité de la maladie.

Le vaccin Ankara contre la vaccine modifiée à réplication défectueuse est une série de
deux injections, à quatre semaines d'intervalle, avec un profil d'innocuité supérieur à
celui des vaccins contre la variole de première et de deuxième génération.
Contrairement aux préparations de virus de la vaccine vivants, l'administration de la
vaccine modifiée, Ankara ne crée pas de lésion cutanée ni ne présente de risque de
propagation locale ou disséminée. En outre, des essais cliniques ont montré que la
vaccine modifiée d'Ankara est sûre et stimule la production d'anticorps chez les
patients atopiques et dont le système immunitaire est affaibli, qui sont des contre-
indications connues à l'administration de la vaccine vivante.

L'identification des avantages et des inconvénients potentiels de la vaccination

préventive contre la variole du singe dans les communautés endémiques nécessite une
collecte de données et une analyse de faisabilité plus approfondies. L'accès aux soins
médicaux, aux capacités de test et aux infrastructures limite la capacité de prendre des
décisions éclairées sur la meilleure façon de traiter cette maladie tropicale négligée.

Diagnostic différentiel
Variole

Vaccine généralisée
Zona disséminé
Varicelle
Eczéma herpétique

Herpès simplex disséminé

Syphilis
Pian
Gale

Rickettsialpox
Rougeole
Infections cutanées bactériennes
Éruption médicamenteuse
Pronostic

Il existe deux clades distincts du virus de la variole du singe. Le clade ouest-africain a

un pronostic plus favorable avec un taux de létalité inférieur à 1 %. En revanche, le
clade du Bassin central (clade centrafricain) est plus létal, avec un taux de létalité
pouvant atteindre 11% chez les enfants non vaccinés. Outre les cicatrices et la
décoloration potentielles de la peau, les autres patients se rétablissent généralement
complètement dans les quatre semaines suivant l'apparition des symptômes.

Complications

Surinfection bactérienne de la peau

Cicatrices cutanées permanentes
Hyperpigmentation ou hypopigmentation
Cicatrice cornéenne permanente (perte de vision)

Pneumonie
Déshydratation (vomissements, diarrhée, diminution de l'apport oral en raison de
lésions buccales douloureuses et perte de liquide insensible due à une perturbation
cutanée généralisée)
État septique

Encéphalite
Mort

Dissuasion et éducation des patients

 L'éducation des patients et des travailleurs de la santé dans les régions où le virus de
la variole du singe est endémique est de la plus haute importance. Le confinement
local est la meilleure défense contre la propagation mondiale. Heureusement, le virus
de la variole du singe a une capacité limitée à se propager entre les humains à l'heure
actuelle. Néanmoins, la diminution de la population de personnes vaccinées contre la
variole ouvre la voie à une prévalence accrue du monkeypox humain, augmentant les
opportunités de mutation virale. Par conséquent, l'amélioration de la reconnaissance
par les patients de cette maladie, la fidélité des rapports et l'accès aux capacités de
diagnostic sont des actions essentielles pour la collecte des données nécessaires pour
acquérir une compréhension plus approfondie et une défense renforcée contre la
variole du singe.

Améliorer les résultats de l'équipe de soins de santé

La propagation des maladies infectieuses nécessite une population sensible et des
possibilités de transmission. L'immunité individuelle et collective contre la variole du
singe, précédemment obtenue grâce à une vaccination généralisée contre la vaccine, a
diminué depuis les années 1980, augmentant la sensibilité humaine aux épidémies.
De plus, des changements sociopolitiques et écologiques intermédiaires dans les
régions endémiques ont probablement accru l'exposition humaine aux réservoirs
animaux.

Bien que relativement rare en dehors de l'Afrique centrale et occidentale, la recette

susmentionnée de propagation de la maladie, associée au commerce d'espèces
sauvages et à la disponibilité des voyages internationaux, a entraîné des cas dans
d'autres parties du monde. En raison de la gamme de gravité de la maladie du
monkeypox, un patient infecté peut se présenter aux urgences, aux soins d'urgence ou
aux soins primaires. La capacité d'une équipe interprofessionnelle de médecins,
d'infirmières, de virologues, de vétérinaires et d'experts en santé publique à identifier
rapidement l'infection par le monkeypox chez les humains et les animaux, à mettre en
œuvre des mesures de protection et à initier des rapports de santé publique crée un
rempart contre une épidémie dévastatrice.

Réduction du risque infectieux pour l’homme

Au cours des flambées d’orthopoxvirose simienne chez l’homme, le facteur de risque

le plus important est le contact rapproché avec d’autres patients. En l’absence de
traitement ou de vaccin spécifique, le seul moyen de réduire le nombre des infections
chez l’être humain est de le sensibiliser aux facteurs de risque et de lui indiquer les
mesures à prendre pour réduire l’exposition au virus. Les mesures de surveillance et
l’identification rapide des nouveaux cas sont cruciales pour endiguer les flambées.

Les messages de la santé publique doivent être axés sur les risques suivants :

• Réduction du risque de transmission de l’animal à l’être humain. Les efforts pour éviter
la transmission dans les régions d’endémie ont pour but premièrement d’éviter tout
contact avec les rongeurs et les primates et, deuxièmement, de limiter l’exposition
directe au sang et à la viande, ainsi que de cuire soigneusement ces aliments avant de
les consommer. Il faut porter des gants et d’autres vêtements de protection pour
manipuler des animaux malades ou leurs tissus infectés, ainsi que pendant les
opérations d’abattage.
• Réduction du risque de transmission interhumaine. Il faut éviter tout contact physique
rapproché avec des sujets infectés ou des matières contaminées. Il faut porter des
gants et un équipement de protection pour soigner des malades et se laver
régulièrement les mains après s’être occupés d’eux ou leur avoir rendu visite. On
recommande l’isolement des patients soit à leur domicile, soit dans un établissement
de santé.

Lutte contre l’infection dans les établissements de santé

Les agents de santé soignant des patients ayant une orthopoxvirose simienne
présumée ou confirmée ou manipulant des échantillons prélevés sur ces patients,
doivent appliquer les précautions standard de lutte contre l’infection.

Les agents de santé et les personnes soignant des patients ayant une orthopoxvirose
simienne ou qui sont exposés à ces malades ou à leurs échantillons doivent envisager
de se faire vacciner contre la variole en s’adressant à leurs autorités sanitaires
nationales. Les anciens vaccins contre la variole ne doivent pas être administrés aux
sujets immunodéprimés.

Les échantillons prélevés chez des personnes ou sur des animaux présumés atteints
d’orthopoxvirose simienne doivent être manipulés par du personnel qualifié travaillant
dans des laboratoires suffisamment équipés. Les échantillons expédiés doivent être
placés dans un conditionnement garantissant la sécurité du transport en respectant les
directives sur les matières infectieuses.

Prévention de l’extension de l’orthopoxvirose simienne par des restrictions au commerce des

animaux

Le fait de restreindre ou d’interdire le transport des petits mammifères et des singes

africains pourrait être efficace pour ralentir la propagation du virus hors d’Afrique.

Il vaut mieux isoler les animaux potentiellement infectés des autres et les mettre
immédiatement en quarantaine. Tout animal susceptible d’avoir été en contact avec
un animal infecté doit être mis en quarantaine, manipulé avec les précautions d’usage
et gardé en observation pendant 30 jours pour voir si des symptômes de
l’orthopoxvirose simienne se manifestent.

Dr. Abakar Chemi Herindji Allatchimi