SYPHILIS

Dr KASSOUM Kadidia
dermato-vénéréologue

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 Objectifs
➢ Définir la syphilis;

➢Diagnostiquer une syphilis chez un adulte;

➢Reconnaitre une neuro-syphilis;

➢Faire le diagnostic biologique de la syphilis;

➢Prendre en charge une syphilis.

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 PLAN
I. Généralités
1-1. Facteurs favorisants
1-2. Agent pathogène
1-3. Mode de contamination
II. Classification
2-1. Division classique en quatre stades
2-2. Classification thérapeutique
III. Etude clinique
3-1. La syphilis primaire
3-2. La syphilis secondaire
3-3. La syphilis latente
3-4. La syphilis tertiaire
3-5. La neuro-syphilis
3-6. La syphilis congénitale
IV. Examens complémentaires
V. Traitement
5-1. Moyens
5-2. Modalités du traitement
5-3. Accidents du traitement 3
 Introduction
➢ La syphilis est une maladie infectieuse due à Treponema pallidum Tp,
sexuellement transmise et contagieuse.

➢ Il s’agit d’une affection particulière par son polymorphisme clinique, la

variabilité des manifestations cliniques observées lors de ses différents stades
évolutifs, sa grande contagiosité et son aptitude, après une phase précoce
symptomatique, à perdurer de façon latente.

➢La syphilis vénérienne est une maladie bénigne si traitée au début, grave si
négligée ou méconnue, à l’origine alors de redoutables localisations viscérales.
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 I. Généralités
1-1. Modes de contamination
➢ Contamination vénérienne
Elle est décrite dans 99 % dont les facteurs en faveurs en faveur sont:
• La prostitution : important facteur de dissémination de la syphilis vénérienne ;
• La précocité des rapports sexuels, source de contamination de plus en plus précoce;
• L’homosexualité ;
• Les lacunes dans l’éducation sexuelle.
➢ La contamination accidentelle
• Qui entraine une syphilis secondaire sans chancre;
• Chancre de baiser.
➢ Contamination professionnelle
Médicale (au cours de l’examen médical);
Paramédicale (manipulation du tréponème pale au laboratoire). 5
 I. Généralités
1-1. Facteurs favorisants
• La prostitution : important facteur de dissémination de la syphilis vénérienne ;
• La précocité des rapports sexuels, source de contamination de plus en plus
précoce;
• L’homosexualité ;
• Les lacunes dans l’éducation sexuelle.

1-2. Agent pathogène

➢ Il s’agit de Treponema pallidum, bactérie cosmopolite spiralée, mobile,
appartenant à l’ordre des Spirochètales.
➢ Treponema pallidum n’est pas cultivable in vitro, son métabolisme est donc peu
connu.
 I. Généralités (suite)
1-3. Mode de contamination
➢La transmission sexuelle est la plus fréquente.
➢La transmission materno-fœtale est possible, elle se fait durant la grossesse par
passage transplacentaire du tréponème à partir du 2ème trimestre de la grossesse.
➢Une contamination du nourrisson lors de l’accouchement à partir d’un chancre
génital maternel est également possible.
➢Les transmissions post-transfusionnelles ou après greffe d’organe sont possibles
mais très marginales.
 II. Evolution naturelle
2-1. Divisée classiquement en quatre périodes
a. Période primaire ( I )
• Représentée par le chancre et son adénopathie ;
• Survient en moyenne 3 semaines après une incubation silencieuse, séro-négative ;
• Hautement contagieuse ;
• Subdivisée en phase pré-sérologique et sérologique;
• Tendance à la disparition spontanée du chancre après 3 semaines d’évolution.
L’adénopathie dure plus longtemps mais la syphilis évolue en douce sans lésion
visible.
 II. Evolution naturelle (suite)
b. Période secondaire ( II )

➢ Débute 3 mois après la contamination ;

➢ C’est le stade des lésions cutanéo-muqueuses très contagieuses ;

➢ Toutes les réactions sérologiques sont positives ;

➢ Dure 1 à 2 ans ;

➢ Ici également les lésions disparaissent spontanément.

 II. Evolution naturelle (suite)

c. Phase de latence

➢ Pas de manifestation clinique ;

➢ Durée : plusieurs années, en moyenne 3 ans, peut atteindre 20 ans ;

➢ La sérologie demeure positive ;

➢ Elle est peu ou pas contagieuse.

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 II. Evolution naturelle (suite)
d. Période tertiaire (III)
➢ Les lésions cutanées sont limitées mais profondes associées à des lésions
viscérales essentiellement cardio-vasculaires (aortite-coronarite), neurologiques
(paralysie générale, tabès), rénale (protéinurie passagère, une néphrite ou un
syndrome néphrotique….
➢ Stade peu ou pas contagieux ; les réactions sérologiques sont positives sauf la
sérologie classique qui peut être négative ;
➢ C’est le stade qui fait le pronostic de la syphilis.

Le traitement arrête l’évolution de la syphilis aux stades I et II mais au

stade III l’évolution est irréversible.
 II. Evolution naturelle (suite)
2-2. Division moderne de la maladie
Elle distingue :
➢La syphilis récente ou précoce qui regroupe la syphilis primaire, la syphilis
secondaire et la syphilis latente précoce (découverte d'une sérologie syphilitique
positive sans lésion clinique datant de moins d’un an);

➢la syphilis tardive qui regroupe la syphilis tertiaire et la syphilis latente tardive
(non datable ou datant de plus d’un an).
 3-1. La syphilis primaire
a. Le chancre
Le chancre apparaît après 3 semaines environ d’incubation silencieuse au point
d’inoculation du tréponème.
Classiquement c’est une exulcération ou une ulcération génitale :
➢ de 5 à 15 mm de diamètre en moyenne;
➢ unique plus souvent que multiple;
➢ induré (seul caractère sémiologique vraiment évocateur). Avec impossibilité de
plisser entre deux doigts la surface de l'ulcération qui ne fait qu'un bloc avec
l'induration sous-jacente;
➢ à fond propre, rosé;
➢ en général, indolore (différent de l'herpès +++) ;
Le chancre atteint son développement maximum (1 à 2 cm) en 1 à 2 semaines, puis
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régresse spontanément.
Image: Chancre syphilitique

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Image: Syphilis primaire : ulcération génitale à fond propre et à base indurée.

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 3-1. La syphilis primaire (suite)

a. Le chancre (suite)
➢ Siège préférentiel : les parties muqueuses des organes génitaux externes :
• Chez l’homme : gland, sillon balano-préputial ;
• Chez la femme : petites lèvres, col (rarement le vagin où le chancre est de petite
taille dans un œdème énorme unilatéral).
➢ Non traité, il cicatrise en plusieurs semaines, alors que la maladie syphilitique
passe en phase systémique.

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 3-1. La syphilis primaire (suite)
b. Aspects atypiques
➢Chancre ulcéreux d’emblée avec des bords nets, douloureux au palper protégé, le fond
est recouvert d’un enduit purulent;
➢ Chancre multiple favorisé par des lésions préexistantes (gale, herpès)
➢ Chancres atypiques par le siège:
- face profonde du prépuce;
- pubis, scrotum (il est croûteux, simulant une pyodermite);
- chancre endo-uréthral;
- chancre anal (simule une simple fissure anale).
- chancre de l’amygdale entrainant une amygdalite unilatérale de dureté ligneuse avec
ADP sous mentale ou sous-angulo-maxillaire unilatérale satellite
- chancre de la langue, des lèvres.
➢ Chancre mixte un chancre mou faisant le lit d’un chancre syphilitique
Image: Chancre syphilitique avec ulcération à fond sale du sillon balano-préputial

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 3-1. La syphilis primaire (suite)
b. Adénopathie satellite
➢ Constante apparaissant quelques jours (4-8 jours) après le début du chancre;
➢ Elle siège dans le territoire ganglionnaire correspondant;
➢ le siège est inguino-crural pour les chancres génitaux.
➢ Classiquement, il s’agit d’un groupe de ganglions fermes, indolores et froids dont
l’un est plus gros : c’est le préfet de l’aine.
➢Quand le chancre est infecté, les ganglions deviennent empâtés+/- inflammatoires.
 3-1. La syphilis primaire (suite)
c. Evolution
➢ En cas de traitement
• Le chancre traité guérit en 1 à 2 semaines ; l’ADP disparait en 1 mois.
• Si la sérologie était négative, elle restera négative ; si la sérologie était positive sa
négativation demandera 3 à 6 mois.

➢ En l’absence de traitement
• Le chancre disparait en 4 à 6 semaines habituellement sans cicatrice. L’ADP
persiste 3 à 8 mois avant de disparaitre mais la maladie évolue vers le stade de la
syphilis secondaire.
 3-1. La syphilis primaire (suite)
d. Diagnostic
➢ Diagnostic positif
• Clinique (chancre et ADP satellite).
• Paraclinique
- Bactériologie : recherche de Tp dans la sérosité du chancre au microscope à
fond noir.
- Sérologie IFI (FTA abs) est positive dans les premiers jours.
FTA abs Test: Fluorescent Treponema Antibody absorption test.
 3-1. La syphilis primaire (suite)

➢ Diagnostic différentiel
• Herpès génital : les lésions sont vésiculeuses, douloureuses donnant des érosions
ponctiformes ou polycycliques, mais l’herpès peut servir de porte d’entrée à la
syphilis.
• Chancre mou : d’incubation brève 2 à 5 jours, le chancre mou est une ulcération
douloureuse à base simple et à fond sanieux
• Ulcération traumatique.

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 3-2. La syphilis secondaire
Elle correspond à la diffusion systémique du tréponème. Elle est marquée par une
éruption cutanée polymorphe (« la grande simulatrice ») associée à des signes
généraux et viscéraux.
a. Les manifestations cutanées
L’éruption cutanée évolue en deux phases : la roséole (première floraison) puis les
syphilides (deuxième floraison).
➢ La roséole syphilitique survient entre la 7ème et la 10ème semaine et dure 1 à 2
mois.
• L’éruption est faite de macules érythémateuses disséminées sur le tronc et la racine
des membres de couleur rose.
• La régression est spontanée après 1 à 2 mois, habituellement sans séquelle mais
possibilité de traces pigmentées.
Image: Macules rosées du cou et du tronc au cours d'une roséole syphilitique

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 3-2. La syphilis secondaire (suite)
➢ Les syphilides papuleuses surviennent du 2ème au 4ème mois et durent 1 à 6 mois.
• Il s’agit d’une éruption de papules non prurigineuses, infiltrées au palper, de
couleur cuivrée (rouge-brun) particulières par certaines localisations
préférentielles :
- Palmo-plantaire : syphilides papulo-plantaires, squameuses faites de papules
fermes limitées par une collerette de desquamation appelée « la collerette de
Biett ».
- Visage (autour des orifices) syphilides élégantes de Brocq = dessin de figures
circulaires, arciformes comme tracées au compas.
- Dans les plis (mais aussi au niveau de la vulve, de la marge anale) papules
hypertrophiques et bourgeonnantes, humides et érosives réalisant des condylomes
plans.
Image: Syphilides papuleuses du dos

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 3-2. La syphilis secondaire (suite)
b. Les manifestations muqueuses ou plaques muqueuses
➢ Les lésions muqueuses sont très riches en tréponème.
➢ Elles sont érosives ou ulcéreuses, indolores, non infiltrées, rouges suintantes qui
passent souvent inaperçues.
➢ Elles sont très contagieuses et siègent au niveau de :
• La cavité buccale ;
• La langue ;
• La commissure labiale ;
• Aux muqueuses génitales et anales.
➢ Les plaques muqueuses sont contemporaines soit de la roséole ou des syphilides
papuleuses.
Image : syphilis secondaire: érosions linguales en « plaques fauchées »

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 3-2. La syphilis secondaire (suite)
c. Autres manifestations associées
Très diverses, traduisant un état septicémique. Il s’agit:
➢De poly-micro-adénopathies intéressant toutes les aires ganglionnaires surtout la
chaine occipitale postérieure, les ganglions épitrochléens;
➢D’une alopécie: temporale mais aussi des sourcils, de la barbe, des cils (elle se
répare toujours);
➢De céphalées intenses, à prédominance nocturne;
➢De fébricules.
 3-2. La syphilis secondaire (suite)

e. Evolution
➢Traitées, les lésions de la syphilis secondaire s’effacent rapidement sans laisser de
cicatrices.
➢Non Traitées, elles persistent pendant quelques mois puis disparition spontanée
des lésions.
➢Devant toutes manifestations cutanées associant papules et lésions muqueuses non
accompagnées de prurit dans un contexte de bon état général, penser à la syphilis.
 3-2. La syphilis secondaire (suite)
a. Diagnostic
➢ Diagnostic positif
• Clinique
La syphilis secondaire peut simuler toutes les dermatoses (grande simulatrice de Fournier).
• Paraclinique
- Bactériologique par recherche de Tp sur les plaques muqueuses ou les érosions.
- Sérologie : tous les examens sont positifs :
- BW (Bordet Wasserman)
- TPHA (Treponema palludum haemagglutination assey) ;
- FTA abs test (IFI) ;
- VDRL (Venereal disease reseach laboratory) ;
- TPI (Treponema palludum immobilization).
 3-2. La syphilis secondaire (suite)

Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel se fera avec :
➢Le lichen plan ;
➢Le PRG ;
➢Les dermatophyties ;
➢Les leishmanioses;
➢Le PRG (pityriasis rosé de Gibert);
➢La lèpre….
 3-3. La syphilis latente
➢ C’est une phase asymptomatique qui fait suite à la phase secondaire.
➢ Elle peut durer de nombreuses années, elle comprend :
• une phase initiale contagieuse (syphilis latente précoce) et
• une deuxième phase non contagieuse (syphilis latente tardive).
 3-4. La syphilis tertiaire
➢Elle est rare et est peu contagieuse.
➢Cette phase est marquée par des complications cutanéo-muqueuses,
neurologiques, cardiaques….
a. Les complications cutanéo-muqueuses
➢Tubercules
Ils sont isolés ou en nappes, profondément enchâssés dans le derme, ils dessinent
par confluence des segments de cercle, des cocardes à extension centrifuge.
➢ Gommes
Il s’agit des lésions dermo-hypodermiques, initialement fermes, qui se ramollissent
avant de s’ulcérer. Elles laissent couler une sérosité gommeuse avant de se
cicatriser.
 3-4. La syphilis tertiaire (suite)
b. Complications osseuses
➢ Surviennent par extension du processus gommeux aux os ; en particulier atteinte :
• des os propres du nez ;
• des os du crâne ;
• du tibia.
➢ L’association des lésions osseuses avec celles des parties molles avoisinantes conduit à
de graves lésions destructives, à une déformation du nez, du tibia « en lame de sabre ».

c. Complications cardio-vasculaires
Elle touche l’aorte et se complique d’insuffisance aortique et d’anévrisme calcifié de
l’aorte thoracique.
 3-5. La neurosyphilis
➢Elle correspond à la contamination du système nerveux central qui peut se faire à
différents stades de la maladie (syphilis secondaire, latente, tertiaire).
➢La neurosyphilis peut être asymptomatique ou se manifester par différents
syndromes :
• Méningite ;
• Accidents vasculaires cérébraux ischémiques ;
• Paralysie générale (troubles des fonctions supérieures évoluant vers une démence)
• Tabès ou ataxie locomotrice progressive.
 3-6. La syphilis congénitale
➢ La syphilis congénitale est la conséquence du passage transplacentaire de Tp (pendant
les deux derniers trimestres de la grossesse). On distingue :
a. La syphilis fœtale:
➢Elle se révèle à la naissance et associe une hépatosplénomégalie, une pneumonie, une
hydrocéphalie, une ostéochondrite et une pancytopénie.
➢L’évolution est habituellement mortelle.
b. La syphilis congénitale précoce :
Elle se révèle de la naissance à 2 ans (c’est l’équivalent congénital de la syphilis
secondaire).
c. La syphilis congénitale tardive :
Elle se révèle après l’âge de 2 ans (c’est l’équivalent congénital de la syphilis tertiaire).
 3-6. Examens complémentaires
Conduite à tenir devant une sérologie syphilitique positive isolée.
➢Un sérodiagnostic positif peut être observé chez des patients asymptomatiques et découvert à
l’occasion d’un examen biologique systématique (examen prénuptial, grossesse, service-
militaire).
➢On distingue trois situations :
1). TPHA - / VDRL +
• Le TPHA étant un test spécifique, sa négativité témoigne de l’absence de syphilis.
• Le VDRL positif correspond alors à un faux positif.
2).TPHA + / VDRL -
• Il s’agit d’une syphilis traitée
• Le VDRL peut en effet se négativer 1 à 2 ans après le traitement d’une syphilis.
3). TPHA + / VDRL +
Ce résultat peut s’observer au cours des différents stades de la syphilis.
 3-6. Examens complémentaires (suite)
➢ Lorsque le patient est asymptomatique, cela correspond à une syphilis latente qui
peut être soit précoce soit tardive.
➢ En l’absence de renseignement concernant l’ancienneté de la syphilis on
considère qu’il s’agit d’une syphilis latente tardive dont le traitement repose sur 3
injections d’ExtencillineR à une semaine d’intervalle.
 V. Traitement
➢ Le traitement doit être instauré à la phase primaire et secondaire
➢Le plus précocement possible, car s’il est tardif, il risque de ne pas empêcher les
manifestations tardives de la syphilis.
➢Les partenaires sexuels doivent être traités aussi ;
➢Principes du traitement : maintenir pendant une quinzaine de jours une
pénicillinémie suffisante et constante sup. 0,03u/ml de sérum : d’où utiliser les
pénicillines couvrant 24 h ou plus.
➢Surveillance sérologique tous les 3- 6 mois afin d’observer une diminution de la
sérologie jusqu’à sa négativité éventuelle.
 V. Traitement (suite)

5-1. Les moyens

a. Pénicilline sémi-retard
➢ Bipénicilline 1M par jour pendant 15 à 30 jours ;
➢Biclinocilline, Triplopen 2 M tous les 2 jours pendant 15 à 30 jours.
b. Pénicilline long-retard
➢ Extencilline 2 M 400000 UI en IM une fois pour la syphilis primaire;
➢1 fois par semaine pendant 4 semaines pour la syphilis secondaire.
En cas d’allergie à la pénicilline, utilisation possible de :
• Tétracycline 20- 30g au total (2g par jour pendant 10 – 15 jours).
• Rovamycine 3 M UI par jour pendant 3 semaines.
 V. Traitement (suite)
5-2. Modalités du traitement
Les modalités du traitement sont différentes selon qu’il s’agisse de syphilis précoce
ou tardive.
a. Syphilis primaire et secondaire précoce
➢ 15 jours de traitement si Bipénicilline ;
➢ 1 ou 2 semaines si Extencilline ;
➢ 4 à 8 injections si Biclinocilline, Triplopen.

b. Syphilis secondaire dépistée tardivement ou syphilis sérologique :

Durée du traitement : 3 semaines pour certains, 2 mois pour d’autres.
 V. Traitement (suite)
c. La syphilis tertiaire
➢Traitement délicat, en cas de syphilis viscérale l’opportunité du traitement
spécifique est mise en cause car il existe une inefficacité sur les dégâts
anatomiques, un risque de réaction d’Herxheimer.

➢En présence de signes neurologiques on double les doses de Bipénicilline 2 M,

Extencilline une injection tous les 5 jours.
- La durée du traitement est difficile à fixer.
- 2 mois pour certains ; pour d’autres renouveler 1 cure de 2 mois tous les ans
pendant 2 à 3 ans.
 V. Traitement (suite)

d. Syphilis congénitale
➢En cas de syphilis congénitale virulente : Penicilline G aqueuse
➢Des doses minimes les tous premiers jours sont conseillées :
5 UI/kg 1er jour, 10 UI/kg 2ème jour, 100UI le 3ème jour, 1000 UI 4ème jour puis
50000 UI/kg/jour pendant 10 jours jusqu’à 3ans.
 V. Traitement (suite)
5-3. Les accidents du traitement
a. Réactions allergiques
➢Immédiates dont certaines sont mortelles: choc anaphylactique ou ;
➢Retardées (urticaire, syndrome de Lyell).
 V. Traitement (suite)
b. Réaction d’Herxheimer
➢ Il s’agit d’une exacerbation des lésions syphilitiques associée à une poussée inflammatoire
provoquée par le traitement entrainant une lyse brutale des Tp.
➢ Manifestations cliniques:
• Signes généraux plus ou moins sévères : fièvre minime ou supérieure à 40° avec syndrome
pseudo-palustre.
• Signes focaux : exacerbation passagère des phénomènes congestifs au niveau des foyers de la
maladie.
- Foyer cutané : œdème péri-chancreux, accentuation de la roséole ou de la papulose.
- Localisations viscérales graves et mortelles, surtout le foyer cardiaque qui entraine une
obstruction brutale des coronaires.