SYPHILIS PRIMAIRE

I. INTRODUCTION

 IST très contagieuse, non immunisante, cosmopolite
 Bactérie: famille des spirochètes =Tréponème pâle
 Transmission: sexuelle, MF, sanguine, professionnelle
 Dc clinique pf difficile, sérologique: fiable et spécifique.
INTERETS
− IST fréquente
− Lit de dissémination du VIH
− Dc pf difficile: Polymorphisme clinique +++
 Morbi-mortalité Intérêt de la prévention +++
 Trt: facile, efficace, aucune résistance
 Maladie à déclaration obligatoire
− Formes précoces : bénignes Dc +Trt
− Formes tardives : graves précoces
− Lourde morbidité / Pronostic vital

II. ÉPIDEMIOLOGIE
A. ÉPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE
 Mie ubiquitaire, fortement liée à : - Prostitution - Homosexualité - Utilisation de drogues
 Ds le monde : Pb de santé publique
− Recrudescence depuis le début des années 2000/ ttt du HIV: dépistage + relâchement ds prévention.
− 5,6M nvx cas/an (OMS 2015) dont la majorité se situe ds pays en voie de développement.
 Au Maroc :
− Véritable pb de santé publique, 4H/1F, 20- 25ans
− Incidence difficile à préciser depuis la préconisation de la PEC syndromique en 2000
− 2013 : incidence estimée à 6,1 cas/ 100 000 hab

B. ÉPIDEMIOLOGIE ANALYTIQUE
1. Agent pathogène
 Treponema Pallidum: BGN, spirochète, variété S  Multiplication : 30aine d’heures
 Non cultivable in vitro  Antibiogramme impossible  MO à fond noir : germe mobile et rigide
 Très mobile, allongé et spiralé  ME : fibrilles sur l’enveloppe = Spires
 Très fragile: sensible aux antiseptiques + chaleur (40°)  Gde homologie ac les tréponématoses non vénériennes
 4 sous-espèces:

− TP Pallidum  Syphilis − TP Pertenue  Pian

− TP Endemicum  Béjel ou Ʃ endémique − TP Carateum  Pinta ou Caraté
2. Réservoir: Humain
3. Transmission :
 Sexuelle ++ (95%): - Contact ac sujet infecté
- Diverses pratiques sexuelles  # localisa° : OGE, R. anale, cavité buccale ..
 Materno-fœtale : - Passage transplacentaire (4°-5° mois)
- Lors du passage du N-né par la filière génitale
- Allaitement : risque théorique de transmission au Nss si Iaire ou IIaire
 Professionnelle : lors d’un examen clinique fait à main nue : L* muqueuses +++
 Post-transfusionnelle : exceptionnelle

4. Facteurs favorisants
 Conditions matrimoniales: célibat, pb conjugaux  Médicaux: inaccessibilité aux soins, trt inadapté, automédic
 Mouvements migratoires: exode rural, guerres, famine…  Connaissance insuffisante des IST: manque d’information
Syphilis→ Risque d’acquisition et de transmission du VIH !!!
III. IMMUNITE ET HISTOIRE NATURELLE
A. IMMUNITE
 Mal connue. Humorale mais surtt cellulaire +++ [→ Mie non-immunisante]
 Ac tréponémicides contre Ag de surface / Mais Ac résiduels ne protègent pas contre une réinfection.
 Après infection initiale Majorité éliminés mais TP R à la phagocytose persistent ô SNC + œil: Période de « latence »
 Variabilité antigénique + Faible expression antigénique ô mb ext  TP échappent à la réponse immunitaire
B. HISTOIRE NATURELLE
 3 phases : Iaire, IIaire et IIIaire
 Incubation : 3 sem, silencieuse
 Lésion primaire : Chancre + ADP satellite
o SI trt: cicatrisation du chancre en 10-15j puis ADP
 o En
l’absence de trt: Cicatrisation du chancre: 30-45 j et ADP: 1–3 mois
− 1–2 mois après Ʃ Iaire (évolution possible ms pas obligatoire)  Ʃ IIaire : Non traitée résorption en 1-2 ans
− 10 – 20 % évoluent directement  Ʃ IIIaire : C-M : 2-5A après Iaire - Neuro : 5-10A après - C-Vx : 10-30 ans après
− Pf : latence clinique & sérologique
IV. CLASSIFICATION
A. CLASSIFICATION CLINIQUE  Ʃ tertiaire
 Ʃ primaire B. CLASSIFICATION THERAPEUTIQUE
 Ʃ secondaire  Ʃ précoce ( Iaire, II
aire
et latente < 1an)
 Ʃ latente asymptomatique  Ʃ tardive (III et latente >1-2ans)
aire

 Neurosyphilis
V. CLINIQUE − Stade le plus précoce
A. INCUBATION : silencieuse, 10 - 90j (Moy : 3 sem) − Diffusion bactérienne locorég lymphatique
− Chancre au point d'inoculation + ADP satellite
B. CHANCRE : contagieux car très riche en TP
1. Phase de début: Macule rosée, superficielle, bien limitée
2.
3. Phase d’état: Ulcération ou exulcération, typiquement :
 Indolore  0,5 - 2 cm de Ø  Surface propre, rouge sombre
 Unique ++  Limites nettes  Base indurée (seul caractère très évocateur)
 Arrondie ou ovalaire  Fond lisse, luisant
 Siège :
− Chez ♂ : Sillon balano-préputial+++, frein de la verge, méat, gland, +/- base de la verge, pubis, scrotum
Génital
− Chez ♀ : Partie externe de la vulve++ (lèvres, clitoris, commissure post et fourchette), col, vagin
− Ds les 2 sexes :
o Muq buccopharyngée:, Labiale, Linguale, Endo-Buccale, Amygdalienne  Inaperçu
o Anorectale: Homosexuels++  Inaperçue : fissure anale, rectite douloureuse
o Doigt, mamelon… : exceptionnel

4. Formes cliniques:
 Chancres multiples simultanés ou successifs
 Chancres nains < 5mm / Chancres géants > 20 mm  Chancre herpétiforme
 Chancre ulcéreux, profond, mutilant: ID ++  Chancre mixte
 Chancre pseudotumoral (Dc #: Donovanose).  Chancre surinfecté (gonocoque) : dlreux et inflamm+++
C. ADP SATELLITE
 4-8 j après le chancre, Constante, unilatérale +++
 Multiples petits gg, durs, mobiles, indolores, pfs centrés par gg +volumineux: « Préfet de l’aine entouré de ses conseillers »
 Siège: dép de la localisa° du chancre: Inguinal (OGE), pelvien profond (OGI ♀, rectum), ss-mentonnier, ss-maxillaire…
D. EVOLUTION
 Sous TTT:  Sans TTT:
− Chancre cicatrise en 10-14j sans séquelles − Chancre: cicatrise en 3-6 sem ac pigmentation (1/3cas)
− ADP disparaît après le chancre − ADP persiste plusieurs mois
− Ʃ IIaire (30% cas)
− Ʃ IIIaire sans présenter L* de Ʃ IIaire (10-20%)
E. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
1. Ulcérations aigues génitales
 Infectieuses : - Chancre mou - Herpes - Lymphogranulomatose vénérienne - Donovanose

 Origine systémique : Behçet - Toxidermies

 Autres : Caustiques - Traumatiques
2. Ulcérations chroniques : CE - Mie de Bowen

VI. PARACLINIQUE
A. DIAGNOSTIC DIRECT
1. Examen au microscope à fond noir
Prélèvement

− Sérosités du fond du chancre − Mais :Nbreux faux - et Faux + (si prlvt buccal)
− L* cutanées érodées, syphilides génitales érosives. − Prélèvement négatif n’élimine pas le Dc+++
 Tréponème pâle: bactérie fine, à spires régulières, blanches contrastant ac le fond noir, mobile
 Mouvements caractéristiques: glissement d’avt en arrière ac infléchissement de tt le corps: « Mouvement en pas de vis»
2. IFD sur lame ou PCR: difficile à réaliser ou interpréter
3. Culture sur animal de labo (orchite expérimentale du lapin): réservée aux protocoles de recherche
4. Test de Nelson et Mayer: abandonné
5. Histologie cutanée : (syphilis secondaire) : rarement pratiquée, pas de sensibilité, pas de spécificité. L’image caractéristique est
un infiltrat inflammatoire du derme (lymphocytes et plasmocytes) + atteinte des vaisseaux. L’atteinte épidermique la plus fréquente
est l’hyperplasie psoriasiforme avec exocytose de PNN
Les diagnostics différentiels histologiques sont l’eczéma, le psoriasis, le lichen plan, l’érythème polymorphe, la toxidermie et
l’hématodermie
La coloration de Warthin Starry = coloration au nitrate d’argent qui permet de détecter les spirochètes

B. DIAGNOSTIC INDIRECT: SERODIAGNOSTIC

 MEE dans le sérum et/ou LCR des Ac induits par l’infection et produits par l’organisme.
 2 groupes, selon l’origine de l’Ag utilisé:
- Réactions à Ag tréponémique: TPHA - FTA - TPPA - ELISA - Western Blot
- Réactions à Ag non tréponémique: VDRL - RPR
 Tests:
o Qualitatifs: Sans dilution du sérum, Résultat coté en croix (+ à +++) : Étude des agglutinats à l’œil nu
o Quantitatifs: Dilutions successives du sérum avec eau phy jusqu’à identifier «Titre des Ac» = Inverse de la dernière
dilution donnant une réaction positive nette
 Dépistage  Test qualitatif de chaque groupe, Si positif  Quantification du titre +++
 Surveillance  Test quantitatif de chaque groupe. L’efficacité du traitement doit être contrôlée cliniquement et
biologiquement à 6, 12 et 24 mois. Le suivi biologique se fait sur le VDRL quantitatif. Le titre du VDRL doit être divisé
par 4 (2 dilutions) à 6mois. Le VDRL doit être négatif un an après le traitement d’une syphilis primaire et dans un délai
de 2ans après le traitement d’une syphilis secondaire.
 2 tests quantitatifs avant l’ATB +++ (référence)

1. TESTS TREPONEMIQUES: Sensibles et spé des tréponèmes patho (vénériens et non V)

a. FTA : Fluorescent Treponemal Antibody Absorption Test
 But: recherche d’Ac anti-tréponémique sérique par IFI
 Technique : sérum du malade + suspension de TP tués + anticorps anti-Ig humaine fluorescent
 Cinétique:
− 1er test à se positiver à J5
− Sans trt, FTA reste + à un titre↗ : phase primo-secondaire
 Intérêts :
− Dc séro chez Nné (FTA - IgM) si suspicion de transmission de la Ʃ
− Chancre débutant (TPHA / VDRL : négatifs)

b.TPHA: Treponema Pallidum Haemagglutination Test

  Simple, peu coûteux, sensible, spécifique +++
 But : recherche Ac anti-tréponémique sérique par hémagglutination
 Technique : sérum du malade + T.P fixés sur des hématies de mouton
 TPHA qualitatif : sérum testé à la dilution 1/80  Tx > 1/80 : positif (de + à +++) = Pour dépistage
 TPHA quantitatif : obtenu/ dilutions, si dépistage positif = pas bon marqueur d’évolutivité
 TPHA – = élimine Ʃ (sauf ds les 5 1ers jrs du chancre)
 TPHA + = tréponématose (récente ou ancienne)
 Faux positifs: rares: Maladies auto-immunes, infectieuses (lèpre), utilisateurs de drogue
 Cinétique:
− Se positive entre J7 et J10 puis réalise un plateau
− Sans traitement, il reste positif pour toujours = « Cicatrice sérologique »
− En cas de traitement dans l’année qui suit le chancre d’inoculation, le TPHA se négative
− En cas de traitement tardif, après plus d’une année succédant l’apparition du chancre, le TPHA restera positif

c. ELISA
 Test immunoenzymatique utilisant des Ag tréponémiques purifiés / recombinés
 Avantages: - Automatisable, minimisant le risque d’erreur de manipulation
- Sensibilité et spécificité proches de 100%
- Positivité précoce (ELISA IgM) = FTA
- La présence d’ELISA IgM permet d’affirmer l’évolutivité de la syphilis = VDRL
 Inconvénient: coût très élevé

d.TPPA: Treponema Pallidum Particule Agglutination

 Test d’agglutination proche du TPHA
 Les érythrocytes sont remplacés par des particules inertes
 Sensibilité et spécificité équivalentes à celles du TPHA

e. Western Blot

 Sensibilité et spécificité très élevées

 Réservé aux situations de discordance sérologique
 Coût très élevé
2. TESTS NON TREPONEMIQUES
 Tests non spécifiques, « réaginiques » ou « cardiolipidiques »
 Ac anticardiolipides: libérés/ l’endothélium vascu contre PLP au cours des vascularites (Ʃq ou non) et non contre Ag trépo

a. VDRL: Veneral Disease Research Laboratory

 Simple, rapide et peu coûteux
 Dépistage et suivi de l’infection +++
 Technique :
− Sérum du malade + Ag cardiolipidique commercialisé, préalablement fixé sur des cristaux de cholestérol
− Si présence d’anticorps complexes immuns agglutinent les cristaux de cholestérol
 Cinétique :
− Se positive : 10-15 jrs après chancre − ↗ rapidement
− Taux : 1 - 1024 U − Phase II : très +, plateau
 Surveillance biologique de l’efficacité du traitement
o Traitement efficace : 3 mois (÷4 = 2 dilutions) / 6mois (÷16 = 4 dilutions)
o Traitement inefficace : décroissance ne respectant pas cette cinétique
o Remontée significative du VDRL ≥ 4
 Faux positifs:
o Causes infectieuses :
− Bactériennes: lèpre, tuberculose, pneumococcie, leptospirose..
− Virales: varicelle, oreillons, MNI, VIH..
− Parasitaires: paludisme …
o Causes non infectieuses :
− LES − Sd anti-PLP − Hépatopathie chr
 − Gammapathie monoclonale − Toxicomanie IV
− Cancers − Grossesse
 Faux négatifs : « Phénomène de zone »
− La présence massive d’anticorps de type VDRL dans le sérum peut-être à l’origine d’une absence de réaction
pour les faibles dilutions, puis la réaction devient positive aux plus fortes dilutions.
− Ce phénomène de zone se voit au cours de la syphilis secondaire, de la grossesse et de l’HIV

b. RPR: Rapid Plasma Reagin

 Test d’agglutination dérivé du VDRL

 Valeur diagnostique proche de celle du VDRL
 Très peu utilisé

C. PROFIL SEROLOGIQUE AU COURS DE LA SYPHILIS PRIMAIRE NON TRAITEE

TPHA et VDRL sont négatifs dans les 8 à 10 premiers jours du chancre

Ac apparaissent au cours de la ƩI entre 7-15ème j du chancre (Δ interindividuelle)

− ELISA: J5
− FTA : J5- J7
− TPHA: J7- J10  Rapidement positif à +++
− VDRL: J10- J15  Grimpe progressivement pour atteindre 64 - 256 U, à la fin de la période primaire
VII. TRAITEMENTS
A. BUTS
 Traiter le patient + partenaires sexuels Briser la chaine de contamination + Eviter les cpc secondaires.
 Les IST associées.
 IEC

B. MOYENS
1. PENICILLINE G
Trt de choix : efficace, peu onéreux, aucune résistance rapportée, possibilité de TTT minute
a. Mécanismes d’action
 Inhibiteurs de la synthèse de la paroi bactérienne  Effets bactéricides
 Activité temps-dépendante → Intérêt de répartir les doses
 Synergie avec aminosides
 Durée d’action tréponémicide variable selon les formes:
− Péni-G aqueuse: qlq h
− Péni-G procaïnée (Biclinocilline®) : 24 h
− Benzathine-pénicilline +++ (Extencilline®) : 3 semaines  2,4 MUI en une injection IM
 Compte tenu du tps de division du tréponème (33 h si Ʃ précoce / Plrs jours si Ʃ tardive), les schémas ttt doivent
assurer un taux tréponémicide pdt 10j (Ʃ précoce) et jusqu’à 30 j (Ʃ tardive)
b. CI : allergique+++
ère
 1/2 des cas: les 1 24h suivant l’injection
 Urticaire++, les accidents mortels sont exceptionnels → Désensibilisation ou autres ATB

c. Incident: Réaction de Jarisch - Herxheimer

 6 à 8 h après péni  Due à la libération d'une exotoxine par les tréponèmes lysés
 Physiopathologie inconnue: fait intervenir TNFα
 Exacerbation fébrile de la symptomatologie de la syphilis indépendante de la dose:
− Fièvre+++, frissons, malaise, myalgies
− Aggravation des signes C-M+++ ac éruption cutanée vésiculeuse
− Ascension transitoire des titres, voire une positivation des tests sérologiques
 Bénigne sauf chez la femme enceinte ( accouchement prématuré – Souffrance fœtale )
 Prévention: Prednisolone 0,5 mg/kg/j + Paracétamol la veille et les 3 premiers jours du trt

2. CYCLINES :
 Alternative de choix
 Tétracycline ou Doxycycline

3. MACROLIDES :
 Si allergie à la péni + CI aux cyclines
  Érythromycine mais souche résistante
4. Autres ATB: Jamais en 1ère intention+++
 Ceftriaxone: 250 mg IM pdt 10 j :
− Intérêt: trt double syphilis-gonococcie
− Inconvénient : injections multiples, risque d’allergie croisée et coût ↗
 Phénicolés: toxicité, résistances.
 Fluoroquinolones: inefficaces.

C. INDICATIONS
1. 1ère intention: Benzathine Benzyl-pénicilline
1 inj en IM de 2,4 MUI (Extencilline®) (+ 2 ml de lidocaine pr ↙ dlr) soit 1,2 MUI ds chaque fesse.
Certains auteurs proposent 2 injections à une semaine d’intervalle
2. Alternatives
 Si allergie à la pénicilline:
Tétracycline: 500mg x 4/j pdt 15 j ou Doxycycline: 100mg x2/j pdt 2- 4 semaines

 Allergie à la pénicilline et de CI aux cyclines:

Erythromycine : 500mg × 4/j pdt 15j AVEC Désensibilisation à la pénicilline
 Grossesse: Penicilline +++
Si allergie à la péni  Macrolides + Désensibilisation à la pénicilline + Prévention de la réaction
d’Herxheimer

3. Trt des partenaires

 Ʃ certaine chez le sujet source  Examiner le patient contact.

o Contact > 6 sem : TPHA-VDRL. o Contact < 6 sem : TPHA-VDRL

− Si positifs : traiter. − Traiter systématiquement le patient contact
− Si négatifs : refaire séro à 3 mois.

 Ʃ douteuse chez le sujet source  Examiner le patient contact + TPHA-VDRL

− Si positifs : traiter
− Si négatifs : refaire TPHA-VDRL à 3 mois

VIII. PREVENTION
A. PRIMAIRE
 IEC +++
 Pas de vaccin
B. SECONDAIRE
 Dépistage systématique: grossesse, don de sang, populations à risque
 TTT des patients infectés et des partenaires
C. TERTIAIRE :
 Suivi rigoureux des patients traités
 Dépistage et trt des complications

IX. EVOLUTION - SUIVI

A. SURVEILLANCE CLINIQUE SOUS TRAITEMENT
 Disparition rapide du chancre en 3- 15 jrs
 Séquelles leucomélanodermiques ou anétodermiques,
 Cicatrice de chancre si très profond ou surinfecté

B. SURVEILLANCE SEROLOGIQUE
1. Sérologies cardiolipidiques: (VDRL quantitatif +++)
  3 mois → ÷ 4 (2dilutions)
 6 mois → ÷ 16 (4dilutions)
 Après 1 an  85% nég
 Si ↗ d’un facteur ≥ 4 à Même schéma thérapeutique
2. Sérologies tréponémiques : peu d’intérêts dans la surveillance

X. CONCLUSION

 IST fréquente (dépistage d’autres IST: VIH)

 Caractérisée par un Polymorphisme clinique.
 Bénignité des formes précoces / Gravité des forme tardives.
 D’où l’intérêt d’un Diagnostic précoce
 Complications tardives qui peuvent mettre en jeu le pronostic vital
 Traitement facile, peu onéreux, disponible et efficace, aucune résistance.
 Maladie à déclaration Obligatoire +++