SYPHILIS 2011

Recommandations diagnostiques et
thérapeutiques

Julie Timsit
MST St Louis Paris

Section-MST-SIDA
 Quelques rappels

L’Epidémiologie connaitre et déclarer

> 500 cas recensés en 2009 par l’INVS

Surtout des hommes , surtout des homosexuels (82%),
40% séropositifs
Mais évolution : de + en + d’hétéros, de femmes

Transmission par contact, très contagieux

La fellation au moins 50% des Syphilis primaires

Sec tio n-M ST- SIDA

 Quelques rappels

La syphilis est due à Treponema pallidum ss pallidum

Aucun examen ne permet à ce jour de différencier les

différents sous types de Treponema pallidum (95%
homolologie DNA en hybridation)
Treponema pallidum subsp.endemicum : bejel
Treponema pallidum subsp. pertenue : pian
Treponema carateum : caraté

Les Tréponèmes ne se cultivent toujours pas

Les moyens diagnostiques sont la clinique, l’examen

direct (fond noir, PCR à l’avenir) et la sérologie

Sec tio n-M ST- SIDA

• Tout démarre le 1er jour du
chancre qui est constant

• Les phases Iaire , IIaire , et

IIIaire sont définies cliniquement

• Un tiers des patients infectés

feront une Σ II et 10 % une Σ III
cliniques

• La majorité des syphilis sont

donc latentes

• La séparation en phase précoce

(Σ I , II et latente précoce ) et
tardive ( les autres ) se fait à UN
AN et conditionne à la fois les
indications de la PL et la durée
du traitement ( 1 ou 3 BBP )

Sec tio n-M ST- SIDA

 Le fond Noir

Reste l’examen direct de référence….. Résultat

immédiat +++

Les aléas du direct

nécessite un matériel sophistiqué,
un prélèvement parfait,
une technicienne entraînée pour une lecture
immédiate

Intérêt en cas de chancre +++ et de lésions

secondaires érosives.
Difficile à interpréter en cas de lésions buccales

Sensibilité = 35 à 75%, Spécificité = 100%

Sec tio n-M ST- SIDA

 Alors la PCR, l’avenir?

Le génome de T.pallidum a été séquencé en 1998

La PCR T.pallidum peut être utilisée pour rechercher

T. pallidum : diverses études sur lésions cutanéo
muqueuses, biopsies, sang, LCR…

Principaux gènes utilisés

- Gène Pol A de la polymérase
- Gène tp 47K d’une protéine de membrane ++

Sec tio n-M ST- SIDA

 Alors la PCR

Prélèvement local simple, avec un écouvillon sec transporté

à température ambiante

Rentable sur les lésions primaires et secondaires érosives

Mauvaise sensibilité dans le sang, le LCR,

Bonne sur les prélèvements biopsiques

Résultats différés ++

Permet d’étudier la R aux antibiotiques

Sec tio n-M ST- SIDA

Les Examens sérologiques

Les sérologies de la Syphilis ne sont qu’un reflet

indirect de la maladie et sont d’interprétation difficile

Ne différentient pas les tréponématoses entre elles

Ne permettent pas de préciser l’ancienneté de la

Syphilis

Ils ne permettent pas de savoir si la maladie est

guérie ou non

Sec tio n-M ST- SIDA

Les Examens sérologiques

En défaut toute la phase d’incubation (sujets contact)

et au début de la phase primaire

Performants au stade secondaire

Seuls examens pour la Syphilis latente

Seuls les tests non tréponémiques (VDRL, RPR)

permettent de suivre l’évolutivité de l’infection et son
évolution sous traitement

Sec tio n-M ST- SIDA

 Tests de diagnostic sérologique

TNT  VDRL : Veneral Disease Research Laboratory

RPR : Rapid plasma reagin
Test Non Tréponémique

TPHA : Treponema pallidum Hemagglutination

TPPA : Treponema pallidum Particle Agglutination
FTA abs : Fluorescent Treponemal Antibody absorption
EIA : Enzymo immunoassay

TT  WB : Western Blot

Test ILA : Immunoline assay
Tréponémique IB : Immuno Blot

TPI :Treponema pallidum immobilisation (test de Nelson)

Sec tio n-M ST- SIDA

Les tests Tréponémiques

TPHA, TPPA : Tests d’agglutination, technique

manuelle, de même sensibilité (TB)
TPPA plus facile à réaliser,
résultats plus reproductibles

FTA abs : De moins en moins utilisé

Long, subjectif, cher

EIA : Réalisation et lecture automatisée

Très bonne sensibilité et spécificité
Non quantitatifs (screening)

Sec tio n-M ST- SIDA

Les tests non Tréponémiques

VDRL,RPR : Incontournables++
+

Technique manuelle, lecture subjective,

non automatisables
Semi quantitatifs

Problème de lecture pour les taux

faibles
Phénomène de Zone possible

Mais seuls permettent de suivre l’évolutivité

de la Syphilis et son évolution sous
traitement +++
Sec tio n-M ST- SIDA
 Blot syphilis

Test quantitatif identifie des Ac spécifiques, certains

seraient marqueurs de stade ou d ’évolutivité

Aujourd’hui ne permet ni de différencier une syphilis

d’une autre tréponématose ni d’affirmer la guérison

Sensibilité et spécificité en cours d’évaluation

Pour l’instant : aucun intérêt en routine, coûteux

S e c tio n-M ST- S ID A

 Ig M

SPHA , FTA , EIA , Blot …

Si positif : en faveur d’une syphilis active
Mais très peu sensible
donc :
Aucun intérêt en routine

Guère mieux dans la syphilis neurologique

et dans la syphilis congénitale

Sec tio n-M ST- SIDA

 La Sérologie

Associe toujours

Un test tréponémique : TPHA, TPPA, EIA se positivent

entre 5 à 10 jours après le début du chancre, le titrage,
exigé par la nomenclature, est peu utile

Un test non tréponémique : VDRL, RPR se positivent

vers le 8e-10e jour du chancre, les titres sont bien
corrélés à l’évolutivité de la maladie, maximum 6 à 12
mois après le chancre c.a.d au cours de la Syphilis
secondaire et latente précoce

Sec tio n-M ST- SIDA

 Nomenclature Sec tio n-M ST- SIDA

JO 11 octobre 2005
Dépistage : B20
2 réactions: VDRL et TPHA/EIA/FTA abs

Titrage : B40 (non cumulable avec le B20) en cas de

réaction positive ou dissociée, sur chaque réaction

Test de confirmation des IgG : B180

par immuno-empreinte ou immuno-blot IgG

En cas de sérologie positive recherche des IgM B60

Test de confirmation des IgM : B180 par immuno-empreinte ou immuno-blot IgG

Evolution du dépistage de la syphilis en
France 2007 ( HAS)

Remplacer le TPHA par un EIA, automatisable et plus fiable

mais …

Coût X 3, incompatible avec un B20 ( 5 euros)

Et non quantitatifs

Sec tio n-M ST- SIDA

La Syphilis primaire ou CAT devant
une ulcération

Herpès génital
Herpes Syphilis primaire
Sec tio n-M ST- SIDA
Etiologie des ulcérations génitales

Etude de 1995-2005
N= 278 : 244 H ( 88%) et 34 F
Etiologies :
syphilis primaire : 98 ( 35%) ( FN+ : 39 )
herpès : 74 ( 27%) ( HSV2 + : 38 )
chancre mou : 8 ( 3%) (aujourd’hui Chlamydia L1,L2, L3)
autres :12 ( 5%)
aucun diagnostic : 91 ( 32%)

1 fois sur 2 le clinicien se trompe, hors herpes typique

Sec tio n-M ST- SIDA

Recommandations diagnostiques
Syphilis primaire

Examen clinique

Fond noir si possible,

A l’avenir PCR, les indications seront à préciser

Prélever pour éliminer les autres étiologies

La sérologie peut être en défaut, dissociée, faiblement

positive

Sec tio n-M ST- SIDA

 Un Dogme

Toute ulcération génitale (anale … buccale) doit être prélevée

Est a priori une syphilis primaire et doit être traitée par une
injection de BBP, quels que soient les examens complémentaires
pratiqués et leurs résultats +++++

Seule exception : l’herpès génital évident avec vésicules

Sec tio n-M ST- SIDA

Syphilis secondaire «  la grande
simulatrice »

6 semaines à 6 mois après le chancre associe :

Des signes généraux : fièvre, syndrome grippal

Des signes cutanés :
1ère Floraison la Roséole
2ème Floraison Syphilides papuleuses visage, tronc, plis
paumes et plantes
Lésions muqueuses,
Des manifestations viscérales : adénopathies, hépatite
cytolytique ou cholestatique, ostéite, glomérulonéphrite...

Sec tio n-M ST- SIDA

« La grande simulatrice »
 Syphilis secondaire

Vous devez ++ chercher les atteintes

OPH : uvéite antérieure, kératite,uvéite

postérieure, choriorétinite, névrite optique….
Neurologiques: atteinte méningée fréquente,
ORL

Qui ont une incidence clinique et thérapeutique ++

Sec tio n-M ST- SIDA

Recommandations diagnostiques
Syphilis secondaires

Examen clinique

Analyse des sérologies : TPHA et VDRL quantitatif

Taux souvent élevés
Attention au phénomène de zone

Examen directe en cas de lésions muqueuses ou érosives

Dépister la Syphilis neurologique +++ PL ou non

Sec tio n-M ST- SIDA

Syphilis latente « la grande
dissimulatrice »

C’est une sérologie Syphilitique positive

Sans aucun symptôme clinique

Qui peut correspondre à n’importe quelle phase de
la maladie:
Primaire si le chancre passe inaperçu ou est
transitoire
post primaire
secondaire asymptomatique,
post secondaire….

Sec tio n-M ST- SIDA

Syphilis latente « la grande
dissimulatrice »

1) Confirmer le Diagnostic de Syphilis (analyse

des sérologies, contexte….)

2) S’assurer de l’absence de signe clinique et de

signe de gravité (OPH, ORL, neuro…)
Examiner les patients

3) Déterminer l’ancienneté de cette Syphilis

< 1 an = latente précoce
> 1 an = Latente tardive
Incidence thérapeutique ++++

Sec tio n-M ST- SIDA

 Syphilis précoce et VIH + :

La présentation clinique est en règle régulière : plus de

chancres multiples, syphilis I et II concomitantes,

L’atteinte du SNC n’est pas plus fréquente

Une étude très discutable: risque accru si
CD4 <350/mm3 et RPR > 32

Sérologies : plus de faux VDRL, de phénomènes de zone,

quelques syphilis II à sérologie négative .

Evolution post-traitement du VDRL/RPR est normale +++

Rares études discordantes

Sec tio n-M ST- SIDA

 LA PL

QUAND :
En cas de manifestations OPH, ORL, neurologique
En cas de Syphilis tertiaire active
En cas de non réponse au traitement
Dans les Syphilis tardives chez les VIH+ : VDRL>32 et
CD4<350

COMMENT:
> 10 Leucocytes/microlitre
Protéinorachie > 0,5 mg/ml
VDRL + dans le LCR

Sec tio n-M ST- SIDA

Dépistage de la femme enceinte

Systématique au premier trimestre

Répété au troisième chez les femmes à risque
Au moment de l’ accouchement

Difficulté d’interprétation des cicatrices sérologiques

Fréquence des faux positifs, sur TNT faire une recherche
d’APL

Aucun intérêt des IgM

Mieux vaut traiter en cas de suspicion

Sec tio n-M ST- SIDA

 Traitement

Syphilis précoce, c.a.d. primo-secondaire et syphilis

latente de moins d’un an d’évolution

- Extencilline 2,4 MUI IM, une seule injection,

avec Xylocaïne non adrénalinée 1%, 1cc.

En cas d’allergie à la pénicilline

- Doxycycline: 100 mg x 2 / jour pendant 14 jours,

- Pas de Ceftriaxone en cas d’allergie avérée à la
péni
- Faire les tests allergologiques si possible
- Induction de Tolérance à la péni

Sec tio n-M ST- SIDA

 Traitement

Macrolides & Azithromycine

Efficaces
Mais apparition assez rapide de Résistance
mutation A2058G sur le gène 23S du RNA Ribosomal
Non recommandés

Réaction d’Herxheimer : fréquente dans la Syphilis précoce, le

plus souvent sans gravité.
Avertir le patient +++ et prescrire Aspirine ou Paracétamol.

Dépister et traiter les partenaires +++

Sec tio n-M ST- SIDA

 Traitement

Syphilis latente tardive, c.a.d sérologique > 1 an ou non datée

Extencilline 2.4 MUI 3 IM à 7j d’intervalle chacune

En cas d’allergie à la pénicilline

- Documenter l’allergie à la péni (tests)

- Induction de Tolérance à la péni de préférence
- Doxycycline: 100 mg x 2 / jour pendant 28 jours (non recommandée)
- Pas de Ceftriaxone en cas d’allergie avérée à la péni

Sec tio n-M ST- SIDA

 Traitement

Syphilis tertiaire non neurologique

Même traitement que latente tardive

Prévention d’Herxheimer systématique par Prednisone

les 3 premiers jours du traitement

Pas de Doxycycline en cas d’allergie à la péni

Désensibilisation

Sec tio n-M ST- SIDA

 Traitement

Syphilis neurologique :

Pénicilline : 20 millions d’unités par jour en perfusion

10 à15 jours
+ 1 injection d’Extencilline 2,4MUI IM finale
Prévention Herxheimer par prednisone les 3 premiers jours
du traitement systématique

Ceftriaxone 2g/j IM ou IV, 14 jours pas mieux

En cas d’allergie à la pénicilline

Documenter
Désensibiliser

Sec tio n-M ST- SIDA

 Traitement

Patients VIH+:
Même traitement, Doxycycline déconseillée (précoce?) en cas
d’allergie à la péni car efficacité non documentée, préférer la
désensibilisation

Femme enceinte :
1 injection d’ Extencilline 2,4 MUI
En cas d’allergie à la péni pas de Doxy donc désensibiliser
Prévention de la réaction d’Herxheimer, paracétamol, voire
prednisone 1/2mg/kg la veille et les 3 premiers jours

Sec tio n-M ST- SIDA

Suivi sérologique des Syphilis
traitées

Indispensable, si possible dans le même laboratoire

Sur les tests non Tréponémiques (VDRL), prélevés à J0 du

traitement puis à 3, 6 et 12 mois, 24 mois dans les Syphilis
tardives

Diminution du titre de 2 dilutions ( titre divisé par 4 ) à 3 / 6 /

12 mois ???

Donner ses résultats au patient +++

Sec tio n-M ST- SIDA

Suivi sérologique des Syphilis
traitées

Grandes variations individuelles

La négativation du VDRL n’est pas constante même

dans la Syphilis précoce

En cas de décroissance insuffisante des taux, même

divisés par 4, que faire?

Si re-ascencion des titres de 2 dilutions : re traiter

Sec tio n-M ST- SIDA

 Bibliographie

• Bradley P. Stoner. Current Contreversies in the Management of Adult Syphilis.

CID 2007;44(suppl3) S130-145

• Nicola M. Zetola and Jeffrey D.Klausner. Syphilis and HIV Infection: An

Update. CID 2007;44, 1222-1228

• Leah J Balak and Al. Treatment of Syphilis in HIV infected subjects: a

systematic review of literature. Sex.Transm.inf.2011, 9-16

• ABREGE MASSON : Les Maladies sexuellement transmissibles, sous la

coordination de M.Janier
 Une nouvelle stratégie sérologique?
Sérologie avec un test tréponémique IgG automatisable, reproductible… (EIA)

Réaction négative Réaction positive

Syphilis précoce
possible Faire un test non Tréponémique (RPR, VDRL )sur
Répéter la sérologie le sérum pur et dilué au ¼ et faire un titrage précis si
la réaction est positive

Réaction négative Réaction positive

Faire un autre test tréponémique Syphilis

Réaction négative Réaction positive

Faux positif du premier TT Cicatrice sérologique

souvent transitoire Syphilis précoce
Syphilis précoce Répéter la sérologie D’après A.Bianchi’
Faux TT