LES NEPHROPATHIES

GLOMERULAIRES
Pr EL OURY HIBA
PATHOLOGIE NEPHROLOGIE
5 EME ANNEE MEDECINE
2 ème Semestre
2020-2021

www.um6ss.ma
 Néphropathies glomérulaires
( NG)

S C est l’ensemble des atteintes glomérulaires dont le mécanisme

responsable est souvent immunologique

S La présentation clinique et l’évolution peuvent être aigues ou

chroniques: de la simple protéinurie ( ≥2 g/24 h) à des manifestations
syndromiques

S L’atteinte rénale peut être isolée ou secondaire à une maladie générale

(infection, maladie auto-immune, métabolique ….)
 Néphropathies glomérulaires
(NG)

S Le diagnostic positif repose sur l’histologie rénale analysée en

microscopie optique (MO) et immunofluorescence (IF)

S Le pronostic le traitement et la surveillance sont spécifiques à chacune

des glomérulopathies

S Les NG sont responsables de 10 à 15 % des Insuffisances rénales

chroniques terminales .
 Objectifs pédagogiques

S Diagnostiquer une néphropathie glomérulaire

S Distinguer les différents syndromes glomérulaires

S Classer les néphropathies glomérulaires

S Identifier les néphropathies glomérulaires les plus

fréquentes : diagnostique positif , étiologiques et bases
thérapeutiques : LGM/HSF/GEM/N.IgA
 Plan

I. Introduction

II. Rappel physiologique

III. Diagnostic positif et étiologique

IV. Classification des néphropathies glomérulaires

V. Les principales néphropathies glomérulaires

I. Rappel physiologique
 Rappel physiologique:
Barrière de Filtration Glomérulaire
3 couches :
• Endothélium fenestré
• La membrane basale
glomérulaire
• Épithelium viscéral

Rôle :
• Filtre mécanique
• Filtre électrique
 II. Diagnostic positif

Repose sur :

S Manifestation Clinico biologique :

Rechercher des symptômes glomérulaires
+
Identification du syndrome glomérulaire+++

S Preuve Histologique :

Ponction biopsie rénale+++

S Enquête Etiologique :

Recherche systématique d’une cause pathologique sous jacente

A.Symptômes glomérulaires :

1. Cliniques

• Oedèmes

• Hypertension artérielle ( HTA)

A. Symptômes glomérulaires :

2. Biologiques

a. Protéinurie glomérulaire

b. Sédiment urinaire ( hématurie , leucocyturie )

c. Insuffisance rénale aigue ou chronique

 A. Symptômes glomérulaires :

a. Protéinurie glomérulaire :

S Signe essentiel dans NG

S Isolée ou associée à un sédiment urinaire actif ( hématurie,
leucocyturie ..)
S Importante ≥ 2 g/24 h, essentiellement (≥ 60 % albumine )
S Dépistée par bandelette urinaire
S Confirmée par la quantification de la protéinurie :
recueil des urines de 24 h ou sur échantillon urinaire rapport protéines /
créatinine ou albumine / créatinine
 A. Symptômes glomérulaires :

b. Hématurie d’origine néphrologique :

S H. microscopique ( > 10 hématies /mm3) associée à des cylindres

hématiques ou GR déformés

S H. macroscopique totale , indolore, sans caillots .

B. Syndromes glomérulaires:

S Combinaison des symptômes glomérulaires

S Intérêt :
S Orienter le diagnostic
S Evaluer le pronostic
 B. Syndromes glomérulaires:

S 5 types de syndromes glomérulaires:

S Syndrome Néphrotique

S Syndrome Néphrétique Aigu

S Syndrome de Glomérulopathie Rapidement Progressive

S Syndrome d’ Hématurie Macroscopique Récidivante

S Syndrome de Glomérulopathie Chronique

 1.Le Syndrome Néphrotique ( SN):
définition

S Pathognomonique d’une atteinte glomérulaire

S Définition purement biologique :

S Protéinurie ≥ 3 g /24h ( 50 mg/kg/j )
S Protidémie < 60 g /l
S Albuminémie < 30 g /l

S Les oedèmes et l’hyperlipidémie sont fréquemment associés

mais ne font pas partie de la définition
1. Le Syndrome Néphrotique ( SN):
pur ou impur ?

S Pur :

C’est à dire en l’absence des 3 signes d’impureté:

S HTA
S Hématurie
S Insuffisance rénale

S Impur :

Présence de l’un des trois signes d’impureté

1.Le Syndrome Néphrotique ( SN):
primitif ou secondaire ?

S Primitif :

Absence de signe extra-rénaux

S Secondaire:

Présence de signe extrarénaux en faveur :

S Maladies systémiques : LEAS, vascularite…
S Maladies infectieuses: bactériennes , virales …
S Maladies métaboliques : Diabète
S Gammapathies monoclonales : Myélome …
S Maladies génétiques: PKRAD, Syndrome d’ Alport…
 2. Le Syndrome Néphrétique Aigu
(SNA) ou Syndrome de Glomérulonéphrite
Aigue ( GNA)

S Tableau brutal : quelques heures à quelques jours

S Association des signes cliniques non systématique:

S Oedèmes , anasarque
S HTA
S Protéinurie glomérulaire
S Hématurie macroscopique ou microscopique
S Insuffisance rénale modérée à tendance régressive

S GNA post infectieuse +++ ( cause la plus fréquente)

3. Le Syndrome de Glomérulonéphrite
Rapidement progressive ( GNRP)

S Même présentation que GNA

sauf l’ Insuffisance rénale rapidement progressive sévère en

quelques jours ou semaines

S Signes Extra rénaux ++++

S La forme la plus grave : risque IRCT

S Urgence diagnostique ( PBR ) et thérapeutique ( Corticoïdes en
bolus et immunosuppresseurs )

S La lésion histologique : prolifération des cellules épithéliales

extracapillaire +++
 4. Le Syndrome d’Hématurie
Macroscopique Récidivante
S Hématurie macroscopique récidivante
+/- Hématurie microscopique entre les épisodes
+/- Protéinurie glomérulaire
+/- HTA

S Souvent suite à une infection sphère ORL

S 2 principaux diagnostics :
S Néphropathie à Immunoglobuline A ( maladie de berger)
S Sydrome d’Alport
 5.Le Syndrome de Glomérulopathie
Chronique ( GNC)

S Tableau d Insuffisance Rénale Chronique ( IRC) associée à:

S Protéinurie glomérulaire
S +/- hématurie microscopique
S Rétention hydro sodée : HTA , syndrome oedémateux

S Histologie : Sclérose progressive des glomérules

 C. La Ponction Biopsie Rénale
( PBR)

S Indications

Devant tout syndrome glomérulaire sauf:

S Syndrome néphrotique pur de l’enfant :
1 ans -10 ans
S Rétinopathie diabétique sans hématurie chez un patient diabétique
S Amylose
S Glomérulopathie héréditaire
 C. La Ponction Biopsie Rénale
( PBR)
S Contre- Indications :

S Rein unique
S HTA mal contrôlée
S Anomalies anatomiques ( Kystes multiples , rein en fer à cheval ….)
S Pyélonéphrite aigue
S Trouble de l’ hémostase : interrogatoire , prise d anticoagulant,
bilan : NFS, Bilan hémostase
( Ponction biopsie rénale transjugulaire )
 C. La Ponction Biopsie Rénale
( PBR)
S Intérêt : Triple

S Diagnostique:
Preuve histologique enquête étiologique
S Thérapeutique:
S Pronostique:
sévérité des lésions vasculaires, fibrose …..
 C. La Ponction Biopsie Rénale
( PBR)
S Modalités :

S Information du patient bénéfice/ risque

S Hospitalisation indispensable
S Biopsie percutanée
S Anesthésie locale
S 2 prélèvements en général pour étude anatomo- pathologique :
microscopie optique et immunofluorescence ( 3 ème pour microscopie
éléctronique )
 C. La Ponction Biopsie Rénale
( PBR)
S Complications aigues : Saignement
S Hématome péri rénale
S Hématome intra rénale
S Hématome rétro-péritonéal

S Complications chroniques : rares

S Fistule artérioveineuse
1. Histologie du glomérule rénal
 2. Les lésions élémentaires
glomérulaires
A. Proliférations cellulaire

B. Dépôts anormaux

C. Atteinte de la membrane basale

D. Sclérose glomérulaire
a. Prolifération cellulaire
a. Prolifération cellulaire
 b. Dépôts Anormaux

S Composition :
S Immunoglobuline Ig G, Ig A, Ig M, complément / IF
S Complexe immuns / IF
S Substance anormale /MO

S Localisation :
S Endo-membraneux
S Extra-membraneux
b. Dépôts Anormaux
b. Dépôts anormaux
c. Atteinte de la membrane
basale

Rupture Epaississement
d. Sclérose glomérulaire
 D. Diagnostic étiologique

S Façon systématique

S Interrogatoire
S Examen clinique : recherche de signes extra rénaux
S Examen biologique:
S Bilan auto immun
S Sérologies virales
 Plan

I. Introduction

II. Rappel physiologique

III. Diagnostic positif et étiologique

IV. Classification des néphropathies glomérulaires

V. Les principales néphropathies glomérulaires

 IV. Classification des
néphropathies glomérulaires

Selon l’étiologie : Présence ou non des signes extrarénaux

S N.G « Primitifs »
Aucune cause précise n ‘est retrouvée

S N.G « secondaires »
Cause bien identifiée ex : LEAS, Diabète , amylose, Vascularite
….
IV. Classification des néphropathies
glomérulaires

Selon le caractère prolifératif ou non:

Lésion Glomérulonéphrite
glomérulaire aigue endo capillaire
minime
Glomérulo membano-
Hyalinose prolifératif
segmentaire et
focale Glomérulonéphrite à
dépôts mésangiaux d IgA
( maladie de berger )
Glomérulonéphrite Glomérulonéphrite
extra membraneuse extra Extracapillaire..
 Plan

I. Introduction

II. Rappel physiologique

III. Diagnostic positif et étiologique

IV. Classification des néphropathies glomérulaires

V. Les principales néphropathies glomérulaires

 V. Principales néphropathies
glomérulaires

A. Néphropathie glomérulaire Primitives Non prolifératives

S Syndrome Néphrotiques à Lésion Glomérulaires Minimes

S Hyalinose Segmentaire et Focale
S Glomérulopathies Extra Membraneuses
 V. Principales néphropathies
glomérulaires

B. Néphropathies glomérulaires Prolifératives

S Glomérulonéphrite post infectieuse ( endocapillaire pure )

S Néphropathie à Ig A

S Glomérulonéphrite Membrano -Proliférative (GNMP)

S Glomérulonéphrite Extra Capillaire

Le Syndrome Néphrotique à
Lésion Glomérulaire Minime
(LGM)
ou néphrose lipoïdique
 Le Syndrome Néphrotique à LGM
Définition

S Entité anatomo-clinique définie par :

S Syndrome néphrotique pur (le plus souvent)
S Absence de lésion glomérulaire à la MO
S Absence de dépôts d Ig ou de complément à IF

S Principale cause de syndrome néphrotique chez l’enfant , plus

rare chez l ‘adulte ( 10% des SN idiopathique chez l ‘adulte)

S Prédominance masculine
 Le Syndrome Néphrotique à LGM
Physiopathologie

S Le mécanisme physiopathologique reste mal connu

S Podocytopathie
S Origine immunologique ( facteur circulant) est très probable responsable de
l’atteinte podocytaire :
Ø Protéinurie importante ( lésion de la barrière de filtration )
Ø Tout stress immunologique (infection , vaccination .. )
Ø Terrains atopiques
Ø Réponses aux corticoïdes
Ø Récidive après transplantation
Le Syndrome Néphrotique à LGM
Causes

S Le plus souvent idiopathique

S Rarement secondaires:
Ø Anti inflammatoires non stéroïdiens
Ø Interféron
Ø Maladie de Hodgkin
Ø Lymphome malin non Hodgkinien
Ø Cancers solides: rein, prostate, pancréas, mésothélium
pulmonaire …
 Le Syndrome Néphrotique à LGM
Diagnostic

S Clinique :
S Début brutal
S Syndrome oedèmateux avec une prise de poids++
S Oedèmes mous, blancs, symétriques, déclives, bilatérales, prenant le godet
S Voire état d’anasarque
S Ascite
S Épanchement pleural
S Epanchement péricardique
S Hydrocèle
S Douleurs abdominales fréquentes
S Pression artérielle normale
S Absence de signes extrarénaux
Le Syndrome Néphrotique à LGM
Diagnostic
Le Syndrome Néphrotique à LGM
Diagnostic

S Biologie:
S Syndrome néphrotique
Ø Protéinurie ≥ 3 g /24h ( 50 mg/kg/j )
Ø Protidémie < 60 g /l
Ø Albuminémie < 30 g /l
S Absence hématurie , d insuffisance rénale
S Complément normal
S Bilan lipidique pouvant être anormale avec élévation du
cholestérol total, triglycérides et LDL
 Le Syndrome Néphrotique à LGM
Diagnostic

S Ponction biopsie rénale: Diagnostic de certitude

S Systématique devant tout syndrome néphrotique pur chez l

‘adulte et le grand enfant
S chez l’enfant ( 1-10 ans ) devant:
Ø syndrome néphrotique impur
Ø Signes extrarénaux
Ø Corticorésistance
Le Syndrome Néphrotique à LGM
Diagnostic

S Histologie :
S MO: Glomérules normaux
S IF : Absence de dépôts
S ME: Fusion des pédicelles
Le Syndrome Néphrotique à LGM
Traitement

A. Règle hygiéno-diététique
S Apport sodé réduit

B. Traitement symptomatique du syndrome néphrotique

S Diurétique de l’anse ( Furosémide ou Bumétanide)
S Hypolipémiant : Statines si LDL-c ì
S Anticoagulants: à haut risque de embolique
Le Syndrome Néphrotique à LGM
Traitement

C. Traitement spécifique :
1. Traitement de 1 ère intention : Corticothérapie
S Prednisone : 1mg/kg/j ( sans dépasser 80 mg/j)
S Durée:
S Pleine dose 4 semaines à 16 semaines
S Dès la rémission complète: phase de consolidation de 2 à 3
semaines
S puis décroissance de la CTC et passage à une dose un jour
sur 2 pendant 8 semaines puis dégression de 10 mg par
semaine durée totale de 6 mois de traitement
Le Syndrome Néphrotique à LGM
Traitement

C. Traitement spécifique :
1. Corticothérapie: 1 ère intention
S Evolution : 3 types de réponse au traitement corticoïde
Ø Rémission complète : RC
Négativation soutenue de la protéinurie
Pu < 0,3 g /j ( ou RAC < 30 mg/mmol) , Albuminémie > 30 g/l
90% des enfants
60%-65% des adultes
Ø Rémission partielle : RP
Protéinurie persistante > 0, 3 à 3 g/j ( ou 30 <RAC < 300 mg/mmol)
Et une Albuminémie > 30g/l
Le Syndrome Néphrotique à LGM
Traitement

Ø Rechutes : 50 % des cas

Augmentation de la protéinurie > 3g/j en cas de RC ou RP
Rechutes fréquentes si : 2 ≥ dans les 6 premiers mois de traitements
ou ≥ 4 rechutes dans une période de 12 mois
Ø Cortico dépendance:
Rechute survenant lors de la dégression de la corticothérapie ou
après son arrêt ( 2 mois de traitement)
Ø Cortico résistance : 2 0 % des cas
Absence de réponse à la corticothérapie après 8 semaines de
traitement
Le Syndrome Néphrotique à LGM
Traitement

2. Traitement des SN LGM corticodépendants :

S Cyclophosphamide :
2 à 2,5 mg/kg/j , pers os , pendant 8 semaines en association
avec les corticoïdes
S Cyclosporine A ( Si rechute malgré le cyclophosphamide ou
sujet jeune désirant préserver sa fertilité)
3 à 5 mg/kg/j
Le Syndrome Néphrotique à LGM
Traitement

3. Traitement des SNLGM Corticorésistants :

S Cyclosporine A :3,5 à 5 mg/kg/J

èAdulte : HSF, prolifération mésangiale diffuse

Hémopathie
èEnfants : PBR, Mutation génétique
La Hyalinose Segmentaire et
Focale (HSF)
 La Hyalinose Segmentaire et
Focale Définition

S Entité anatomopathologique fréquente

S Altérations podocytaires, Dépôts hyalins
et de la Sclérose
S À répartition hétérogène :
Focale ( quelques glomérules )
et Segmentaire ( une partie du glomérule)

S Evolue vers IRCT dans 50 % (corticorésistance) entre 4 ans et 8

ans
 La Hyalinose Segmentaire et
Focale
Epidémiologie

S Sexe masculin

S Ethnie : Noire

S 20 % des SN primitifs de l’enfant

S 40% des SN primitifs de l’adulte

S 1 ère cause de GN primitive en Afrique Sub saharienne ( origine

africaine )

S 35 % de récidive après première transplantation et 100 % après une

seconde transplantation rénale .
 La Hyalinose Segmentaire et
Focale
Classification étiologique

S HSF primitive ou idiopathique ( 80%)

S HSF secondaire (20%):

Ø Infections virales :
HIV, Parvovirus B19, EBV, CMV
Ø Toxiques :
Héroïne ,amphétamine, stéroïdes anabolisants
Ø Médicaments :
Interféron, pamidronate , lithium, inhibiteur de la m TOR, anti-VEGF …
Ø Adapatives :
Obésité, HTA, drépanocytose, Diabète, Réduction néphronique (Reflux vésico-urétéral....

S HSF génétique: autosomique dominant

 La Hyalinose Segmentaire et
Focale
Physiopathologie
S Podocytopathie : élément clé de la pathogénie
 La Hyalinose Segmentaire et
Focale
Physiopathologie
S

Hypertrophie podocytes : Formation progressive

pédicelles effacées et d’une synéchie scléreuse
cytoplasmes renfermant entre le flocullus et la
des vacuoles capsule de Bowman
 Modèles animaux

Lésio
ns
X X
Lésion podocytaire Lésion Atteinte
directe podocytaire primitive
Injection de toxines indirecte Rat buffalo
ciblant le podocyte Réduction HSF
(aminonucléoside néphronique( spontanée
de Néphrectomie non encore
puromycine=PAN) 5/6 ou ¾ ) expliquée
 La Hyalinose Segmentaire et
Focale
Diagnostic

S Clinico-biologique :
Ø Syndrome néphrotique : 50 à 60 %
Ø Protéinurie non néphrotique non sélective associée à une hématurie
microscopique : 30% à 50%
Ø HTA : 45 à 65 %
Ø IRC : 25 à 50 %
 La Hyalinose Segmentaire et
Focale
Diagnostic
S Le diagnostic est Histologique : PBR

S 5 variantes histologiques selon

la classification Colombia [2004]

Ø F. classique : dépôts hyalins segmentaires et focales évoluant vers
une synéchie floculo-capsulaire
Ø HSF péri hilaire: Pôle vasculaire du glomérule
Ø HSF cellulaire : Hypercellularité endo capillaire
Ø HSF pôle urinaire ( tip lésion )
Ø HSF avec collapsus du floculus ( F. collapsing)
 La Hyalinose Segmentaire et
Focale
Diagnostic
Classique Péri Hiliaire Tip lésion

Collapsante Cellulaire
 La Hyalinose Segmentaire et
Focale
Evolution

S Rémission spontanée : extrêmement rare (< 5%)

S Progression vers IRCT : 50 % des cas surtout dans les formes

corticorésistantes

S Récidive après Transplantation rénale

35 % de récidive après première transplantation 100 % après une
seconde transplantation rénale .
 La Hyalinose Segmentaire et
Focale
Pronostic
S Mauvais pronostic survie rénale :

S Syndrome néphrotique persistant

S Insuffisance rénale associée
S Non réponse au traitement
S F. collapsante
 La Hyalinose Segmentaire et
Focale
Traitement
S Traitement de 1 ère intention :
S Corticothérapie forte dose : idem SN LGM
S Alternative de la CTC à forte dose :
Cyclosposrine A ou Mycophénolate mofétil (MMF)
Associée à une corticothérapie à faible dose ( 0,5 mg/kg/j)= Epargne
cortisonique

S Corticorésistance :
S 1 ère intention : cyclosporine A pendant 4 à 6 mois avec dégression
progressive , durée de 12 mois
S Si intolérance à la Cyclosporine A : MMF et dexamethasone
 La Hyalinose Segmentaire et
Focale
Traitement

S Traitement émergents:

Rituximab : anti lymphocytaire anti cd20

= F.réfractaire et SN à multiples rechutes
 La Glomérulopathie
Extra-Membraneuse ( GEM)
 La Glomérulopathie Extra-Membraneuse
Définition

S Caractérisée par un épaississement de la membrane basale

glomérulaire suite aux dépôts granuleux d’immunoglobulines
(IgG) et de complément( C3) Au niveau de la face externe de la
membrane basale glomérulaire

S Caractéristique :
S Profondeur du syndrome néphrotique
S Complications thromboembolique ++++
 La Glomérulopathie Extra-Membraneuse
Epidémiologie

S La cause la plus fréquente de SN de l’adulte au Maroc

S Prédominance masculine

S Pic de fréquence entre 30 ans et 50 ans

Et après 60 ans
La Glomérulopathie Extra-Membraneuse
Classification étiologique

S Le plus souvent :
S Primitive
Cancers solides: ++++
Idiopathique 90• %Surtout âge > 50 ans
S Secondaire : • Cancers : poumon , sein,
colon , prostate, rein
mélanomes
Lupus érythémateux disséminé Femme : 20 ans – 55 ans

Autres maladies auto immunes Sarcoïdose, SJörgen , thyroïdite

Infections Hépatite virale B, C, Syphilis,
Lèpre , filariose
Médicaments AINS
La Glomérulopathie Extra-Membraneuse
Physiopathologie

S Maladie auto immune

Anticorps dirigés contre Ag Podocytaire : ( GEM PRIMITIVE )

Ø Récepteur de type M de la phospholipase A2 ( PLA2R1): 70 % à 80 %
Ø Domaine 7 A de type thrombospondine (THSD7A):
1% à 3 %

S AC anti PLA2R grande valeur diagnostique,

pronostique et thérapeutique
La Glomérulopathie Extra-Membraneuse
Physiopathologie

Différents mécanismes de dépôts glomérulaires

 La Glomérulopathie Extra-Membraneuse
Diagnostic

S Clinico biologique :
Ø Syndrome néphrotique pur massif (+++)( Protéinurie pouvant
atteindre 10 g /24h )
Ø Syndrome néphrotique impur
Ø Hématurie microscopique ( 40% des cas )
Ø HTA ( 30-50 %)
Ø Insuffisance rénale chronique ( 30 % )

Ø Complications thromboemboliques sont assez fréquentes:

Thromboses des veines rénales +++
La Glomérulopathie Extra-Membraneuse
Diagnostic

S Diagnostic positif est histologique : PBR

Ø MO :
Absence de prolifération cellulaire
MBG normale ou épaissie et spiculée sur son versant externe : 3 types
ü Type 1 : épaississement discret de la MBG
ü Type 2: expansion de la MBG entre des dépôts revêtant un apect de
spike
ü Dépôts complétement incorporés et entourés de la MBG ( Aspect en
double contours )
La Glomérulopathie Extra-Membraneuse
Diagnostic

S Diagnostic positif est

histologique : PBR
Ø IF :
Présence des dépôts d
immunoglobulines G sur le
versant externe de MBG
La Glomérulopathie Extra-Membraneuse
Bilan Etiologique

La recherche des Anticorps anti-PLA2- R est systématique :

• Leur présence oriente vers la La GEM primitive
• Leur absence: devrait faire rechercher une origine
secondaire :
Ø Cancers
Ø Infections
Ø LEAS
Ø Autres maladies de systèmes: sarcoïdose , SJÖgren …
La Glomérulopathie Extra-Membraneuse
Evolution

S Variable :
S Rémission spontanée: 25 %
S Rémission partielle avec persistance d’une protéinurie: 50 %
S Insuffisance rénale chronique lentement progressive : 25 %

S Complications :
S Lié au syndrome néphrotique
S Spécifiques: Thrombose des veines rénales +++
La Glomérulopathie Extra-Membraneuse
Pronostic

S Mauvais pronostic rénal

S Créatinémie > 15 mg /l ( 133 micromoles /l)

S Diminution du DFG> 20 % durant 12 mois , non expliqué par une
autre cause
S Protéinurie > 8 g/j pendant plus de 6 mois
S Présenc ese protéines urinaures de faible poids moléculaire
S IgG urinaire > 250 mg/J
S Anti PLA 2R élevé avec progression dans le temps
 La Glomérulopathie Extra-Membraneuse
Traitement

S Protéinurie ≤ 4 g /24h et absence d IR

S Traitement de 1 ère intention: 6 mois
S Inhibiteur du SRAA
S Antiagrégant plaquettaire
S Statine si troubles lipidiques importants

S Si Persistance du SN au delà de 6 mois :

S Corticoïdes en association avec les agents alkylants ( Cyclophosphamide ou
chlorambucil)

S Autres traitements :
S Cyclopsporine A
S Rituximab ( ANTI CD20)
S MMF (mycofénolate mofétil)
LES GN Prolifératives

S Glomérulopathie extra capillaire

S Néphropathie à IgA

S Glomérulonéphrite post infectieuse

S Glomerulonéphrite membrano- proliférative

 Néphropathie à IgA
Glomérulonéphrite à dépôts
mésangiaux d’IgA
ou Maladie de Berger
 N. à IgA
Définition
S Définition histologique :
S La présence constante de dépôts mésangiaux d ‘ IgA ( au niveau
de la matrice mésangiale)

S F. primitives ( maladie de berger) , F secondaires ( purpura

rhumatoïdes, N. secondaire à IgA: cirrhose, MICI, M. Système,
néoplasie ...... )

S La plus fréquente des glomérulopathies primitives dans le

monde surtout en Asie (rare en Afrique +++)
S Evolution vers l ‘IRCT est dans 30 % des cas : 1 ère cause d
IRCT par glomérulopathie primitive dans le monde.
 N. à IgA
Epidémiologie
S Age de diagnostic : 20 – 40 ans

S Plus fréquente chez l’homme :

S 6 H/1F en Europe
S 2 H/1 F au Japon

S Race : Caucasiens et asiatiques +++

S Au Maroc: 4 % des GN primitives

ASIE : 29,2 %
Europe : 10 %
 N. à IgA
Physiopathologie
A. Rappel sur le système Ig A:

S Deux types d’IgA : sécrétoires et sériques

S Deux sous classes: IgA1+++, IgA2

S Etat normal:
S Agression des muqueuses : 1 ère ligne de défense :
Ig A sécrétoires puis IgA sériques : opsonisation de Ag étranger
 N. à IgA
Physiopathologie
B. Facteurs génétiques :

S Formes familiales de N. IgA

S Liaison génétique mise en évidence au niveau du locus
6p22-23
 N. à IgA
Physiopathologie
C/ Dysrégulation de la synthèse et du métabolisme de l’IgA:
S N IgA :

S Anomalie clé : Ig A1 anormale ( hypogalactosylé: absence de molécule de

galactose )

S Maladie auto-immune : IgA1 anormale : auto –Ag spécifique seront capté par des
AC anti IGA , formation de CIC
Physiopathologie de la N. à Ig A

Synthése d’Ac anti Ig A Formation de CIC

➨ dépôts au niveau glomérulaire

Activation des cellules mésangiales

Synthèse de l’IL6, IL8, TNα et TGFβ

- Prolifération des cellules mésangiales

- Inflammation intraglomérulaire

- ➬ Matrice extracellulaire: perméabilité capillaire

 N à Ig A
Clinique
S Présentation clinique : adulte jeune
S Syndrome D’hématurie macroscopique récidivante (50 à 60 %) , sans
caillots ni douleurs,
S Survenant typiquement dans les 48 h d’un épisode infectieux ORL
S Associé à une protéinurie de faible abondance
S FR normale au moment du diagnostic
S Hématurie microscopique isolée, persistante( 25 %): asymptomatique , de
découverte fortuite lors de l’examen systématique
S Syndrome de glomérulonéphrite chronique ( protéinurie, HTA, IRC..)
S Autres :
S Syndrome GNA, GNRP
S Syndrome néphrotique impur
 N à IgA
Anatomopathologie
S M.O.
S Prolifération des
cellules mésangiales
S Élargissement de la
matrice mésangiale

S I.F.
S Dépôts d’IgA situé dans
dans la matrice
mésangiale à la face
interne de la
membrane basale
glomérulaire.
GNMIgA
 N à IgA
Anatomopathologie

• De nombreuses classifications ont été proposées , et celle

qui a été retenue est celle d’OXFORD ,qui est simple et
bien corrélée au tableau clinique.

• Cette classification a permis de nombreux essais

thérapeutiques.

GNMIgA
 Classification d’Oxford
Variable Définition Score
histopathologique

Hypercellularité <4cellules mésangiales par axe mésangial M0

mésangiale (moyenne)
> 5 cellules mésangiales par axe mésangial M1
(moyenne)
Glomérulosclérose Sclérose d’une partie du floculus ou synéchie S0 (absent)
segmentaire floculocapsulaire S1 (présent)

Hypercellularité Présence de cellules dans la lumière des capillaires E0 (absent)

endocapillaire glomérulaires réduisant cette lumière E1 (présent)

Atrophie tubulaire/ Pourcentage de la surface corticale atteinte : T0

fibrose interstitielle 0-25%
26-50%
>50%
T1
T2
S
 N à Ig A
Evolution& pronostic

S Pronostic est très variable : évolution lente

S IRCT dans 30 % des cas dans les 20 ans qui suivent le diagnostic
S Régression spontanée dans 25 % des cas
 N à Ig A
Evolution& pronostic

S Facteurs de mauvais pronostic:

S Clinico-biologique :
S IR au moment du Dc
S Sévérité de HTA
S Importance de la protéinurie
S Sexe masculin

S Histologique:
S Hypercellularité (Mésangiale, Endocapillaire, Extra capillaire )
S Sclérose glomérulaire et fibrose interstitielle
 N à Ig A
Traitement

² Pas de consensus sur le traitement.

² La corticothérapie peut être indiquée
si syndrome néphrotique et insuffisance rénale.
² Le traitement par Rituximab n’a pas montré de résultat positif, de
même que le traitement par Tacrolimus ( Inhibiteur de la
calcineurine)
² D’autres traitement sont à l’essai et notamment Bortezomib
( inhibiteur du protéasome )
 les Glomérulonéphrite
Extracapillaire ( GNEC)
 Définition

S Ensemble de glomérulonéphrites prolifératives extra capillaires

caractérisées par la présence de « croissants extracapillaires » à la biopsie

rénale .

S Urgence diagnostique ( Ponction Biopsie Rénale ) et thérapeutique

( Corticothérapie en bolus et immunosuppresseurs )

 Clinique
Syndrome de Glomérulonéphrite Rapidement Progressive

S Insuffisance rénale rapidement progressive entre quelque jours et

quelques semaines: s’aggravant très rapidement, sans aucune tendance
spontanée à régresser

S Hématurie ( parfois macroscopique)

S Protéinurie

S +/- HTA
 Anatomopathologie
A- Microscopie optique :

Mise en évidence des croissants extracellulaire:

Prolifération des cellules épithéliales dans la chambre urinaire
avec afflux de cellules inflammatoires et dépôts de fibrine
traduisant la nécrose de la paroi du capillaire glomérulaire.
Anatomopathologie
 Anatomopathologie
B. L’immunofluorescence (IF) : selon la topographie des dépôts
glomérulaires permet de classer les GNEC en 3 types

• TYPE 1: Les GN à AC antimembrane basale glomérulaire (anti MBG):

dépôts continus linéaires prenant toute la membrane basale.

• TYPE 2 : Les GN pauci-immunes ou les GN associées à des AC

anticytoplasme des polynucléaires (ANCA) : absence de dépôts

• TYPE 3: Les GN à complexes Immuns

- Dépôts de CIC: Dépôts granuleux .
Anatomopathologie
 Etiologies

A. Les GN à anticorps anti membrane basale :

- Maladie de Goodpasture

B. Les GN pauci-immunes et vascularites : absence de dépôts

- Maladies de WEGEGNER
- Polyangéïtes microscopiques …

C. Les GNEC à CIC :

- Néphropathies lupiques
- GN post-infectieuses
- N IgA….
 Traitement

Symptomatique:

• Bolus de corticoïdes
• Cyclophosphamide
en bolus mensuel ou tous les 15 jours selon l’étiologie
pendant 6 mois puis relais par MMF ou Azatioprine selon l’étiologie

Etiologique
La GNA post-infectieuse
(endocapillaire pure)
 Définition

• La forme typique est la GNA post streptococcique

• Caractérisée par une inflammation aiguë non suppurative des capillaires

glomérulaires

• Pathogénie : maladie à complexes immuns circulants

 Epidémiologie

• Incidence :
Nette diminution dans pays développés
- Au Maroc : 16% des GN primitives
- Survenue de façon sporadique :
* collectivités à forte promiscuité
* mauvaises conditions d’hygiène
* bas niveau socio-économique
• Prédominance auto-hivernale
• Age :
2 à 12 ans
* < 2 ans : < 5%
* > 40 ans : 5 à 10%
• Sexe :
prédominance masculine (2/1)
 Clinique
INTERVALLE LIBRE :
• 2 à 3 semaines après infection streptococcique rhinopharyngée

SYMPTOMATOLOGIE :
• Syndrome GNA:
Début brutal , installation en quelques jours
Insuffisance rénale aigue
Protéinurie glomérulaire
Hématurie parfois macroscopique
HTA, Œdème
• Evolution favorable après 1 semaine
 Biologie

• Protéinurie :
* variable : souvent < 3g/j (75% cas)
* parfois néphrotique
• Insuffisance rénale : rapidement progressive

• ↓ complément : C3, CH50

 Histologie

M.O:
3 éléments essentiels au diagnostic
•Prolifération endo-capillaire diffuse
•Afflux de cellules inflammatoires : Présence de polynucléaires au niveau de
la lumière des capillaires
•Dans les formes sévères : prolifération extracapillaire

IF:
Dépôts extra-membraneux « Humps » C3, Ig G
 Diagnostic positif :

• Infection streptococcique rhinopharyngée ou cutanée

• Intervalle libre : 2-3 semaines

• Syndrome de GNA rapidement régressif

• Baisse du complément et sans signes extra-rénaux

• Ponction Biopsie Rénale non indispensable ( en cas de doute

diagnostique )
 Diagnostic positif :

Indications de la PBR :
- Protéinurie abondante régressive

- Dégradation de la fonction rénale

- Complément sérique normal à la phase aiguë ou ne se normalisant

pas après 6 à 8 semaines

 Traitement

Essentiellement symptomatique +++

Mesures hygiéno-diététiques
Repos au lit
Régime pauvre en sel
Réduction des boissons
Diurétiques si œdème important
Autres antihypertenseurs si non réduction sous régime sans sel +
diurétiques
- Epuration extra-rénale dans certains cas
- ATB si foyers infectieux évolutifs
La Glomérulonéphrite
Membrano-Proliférative
( GNMP)
 Définition

Deux types de définition caractérisent la GNMP

• Histologiquement , elle est définit par l’association d’une prolifération de

cellules mésangiales, et de dépôts d’Ig et/ou de composants de
compléments à la face interne (sous endothéliale) de la MBG ou dans la
MBG elle-même

• La seconde définition est basée sur des critères physiopathologiques

 Epidémiologie

• Cause peu fréquente de maladie glomérulaire :

7% des GN primitives
4 à 7% % des SN primitifs de l’adulte

• Age de 5 à 30 ans

• Légère prédominance féminine

Au Maroc
 Clinique

•Syndrome Glomérulo-Néphritique aigu ( 30%)

•Syndrome néphrotique ( 50% )
•Ailleurs
•Sédiment urinaire "actif": érythrocytes dysmorphiques, des cylindres
hématiques , une protéinurie
•HTA fréquente
•Début d’insuffisance rénale dans la ½ des cas
•Complément sérique souvent diminué
 Causes des glomérulonéphrites
membranoprolifératives secondaires

• Affections immunitaires ou hématologiques

- Lupus érythémateux disséminé
- Cryoglobulinémie mixte/hépatite C
- Gammapathies monoclonales
- Vascularite cutanée hypocomplémentémique
- Œdème angioneurotique avec déficit en inhibiteur de la C1-estérase

• Etats infectieux (hors hépatite C)

- Endocardite lente
- Infections viscérales
- Shunt atrioventriculaire infecté
- Paludisme (malaria)

• Lipodystrophie partielle

• Anomalies de la voie alterne du complément

 Evolution & Pronostic

Pronostic réservé
Rémissions spontanées inhabituelles
Évolution sur un mode chronique progressif
L'incidence de l'insuffisance rénale terminale est d'environ
20% à 80% à 10 ans

Éléments de mauvais pronostic

Protéinurie néphrotique
Anomalie de la voie alterne du complément
HTA mal contrôlée
Histologie: lésions extracapillaires et fibrose interstitielle
Je vous remercie