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LA SEMIOLOGIE NEPHROLOGIQUE
I. Séméiologie clinique
- 50% des motifs de consultation sont :
o Troubles urinaires : hématurie, infection urinaire.
o Œdèmes des membres inférieurs.
o Signes cliniques d’hypertension artérielle.
- Dans les autres cas, la consultation est motivée par la découverte d’une anomalie
biologique (sang, urines), lors d’examens systématiques, d’autres pathologies.
Prise en charge du patient en néphrologie
- Importance de l’interrogatoire :
o Description des symptômes.
o Antériorité des troubles.
- Antécédents :
o Pathologies antérieurs.
o Traitements médicamenteux.
o Urologiques.
o Gravidiques :
o Chiffres tensionnels.
o Œdèmes.
o Protéinurie.
o Poids de naissance.
o Cardio-vasculaires.
o Familiaux +++.
- Historique des anomalies biologiques.
Examen clinique en néphrologie
- Poids – taille.
- Pression artérielle et fréquence cardiaque.
La prise de la pression artérielle se fait aux deux bras et au calme.
- Inspection : cicatrice – œdèmes.
- Palpation (des reins) :
o Contact lombaire. De manière physiologique les reins ne sont pas palpables sauf
sur un patient maigre.
o Bas appareil et organes génitaux. Ne concerne pas vraiment la néphrologie mais
plus l’urologie.
- Auscultation : cœur, poumon, vaisseaux, aires rénales.
- Etude de la miction : volume – quantité.
- Examen cardio-vasculaire.
- Examen général : dents – peau – aires ganglionnaires – articulations.
- Examen neurologique.
II. Examens d’urines
- Urines troubles.
- Urines rouges : épreuve des trois verres.
o Le patient urine dans trois verres pour une seule miction. Le début de la miction
est recueillie dans un verre, le milieu de la miction dans un autre, et la fin de la
miction dan un 3ème.
o Hématurie initiale : urines rouges au début de la miction.
o Hématurie finale : urines rouges à la fin de la miction.
- Utilisation des bandelettes réactives :
o Précautions d’emploi.
o Intérêt pour protéinurie, hématies – hémoglobine, nitrites, leucocytes, glycosurie.
III. Images en néphrologie
- Radiologie d’abdomen sans préparation face et profil (ASP).
- Echographie rénale et vésico-prostatique.
- Doppler de l’aorte et des vaisseaux rénaux.
- Urographie intraveineuse (UIV).
- Scintigraphie rénale.
- Scanner sans et après injection de produits de contraste.
- IRM avec ou sans injection de Gadolinium.
- Artériographie.
IV. Examen histologique du parenchyme rénale
- Pour les pathologies glomérulaires les biopsies sont souvent indispensables.
- Chirurgicale.
- Per cutanée :
o Sous contrôle échographique (ou scannographique).
o Aiguille jetable si possible.
Contre-indications (++QE) :
o Rein unique ou petits reins.
o Rein poly-kystique : risque d’entrainer un écoulement du kyste dans le rétro-
péritoine.
o HTA non contrôlée : risque de saignement important avec création d’hématome.
o Troubles de la coagulation et de l’hémostase : risque de saignement.
Avant de biopsie il faut donc :
o Faire une prise de sang pour déterminer le groupe sanguin (en cas de saignement).
o Prise de la tension artérielle.
- Trans-jugulaire (ou trans-veineuse car maintenant aussi par la veine fémorale).
o On rentre le cathéter par la veine jugulaire.
o On rejoint la veine rénale.
o On rentre dans le rein.
o On biopsie.
o Si ça saigne, ça saigne dans la veine rénale donc ce n’est pas très grave.
Inconvénients :
o Petits bouts.
o Qualité de biopsie pas super.
V. Rappels anatomiques (--QE)
Le néphron
Le glomérule
- Ces maladies s’expriment sur le plan clinique différemment. Selon le tableau clinique on
peu déduire l’origine de la maladie.
- Au cours de l’insuffisance cardiaque il y a aura une baisse du DFG sauf si le rein arrive à
compenser la diminution du débit sanguin.
Mesure de la fonction rénale
- Mesure du DFG se fait à l’aide d’une substance qui doit :
o Non métabolisée par le rein.
o Non réabsorbée.
o Non sécrétée.
o Librement filtrée par le métabolisme.
- Clairance de la créatine.
- Créatine plasmatique.
- Estimation de la clairance de la créatinine.
- Estimation du DFG par la clairance de la créatinine (qui elle-même a été estimée).
- Pour une substance ayant une concentration plasmatique stable P, la quantité filtrée de
cette substance par le rein, (c’est-à-dire le produit de la concentration P de cette substance
par la filtration glomérulaire : P x DFG) est égale à la quantité éliminée dans l’urine,
(c’est-à-dire le produit de la concentration urinaire U de la substance en question et du
débit urinaire V (U x V).
- P x DFG = U x V
- Première difficulté : collecter les urines sur 24h.
- Deuxième difficulté : utilisation d’inuline (technique de référence).
-
- Corrélation entre ClCr et eClCr = 0,83.
- k :
o 1,23 chez l'homme.
o 1,05 chez la femme.
- Ucr :
o 0,2 mmol/kg/j Homme.
o 0,2 mmol/kg/j x 0,85 Femme.
- Avantages de l’estimation de la ClCr par la formule de Gault et Cockcroft :
o Pas de recueil d’urine.
o Simple.
o Rapide.
o Coût = dosage créatinine.
- Limites :
o Estimation de la ClCr et non du DFG (surestime le DFG).
o Non utilisable chez :
o Chez l’enfant (<16ans) et la personne très âgée (>70ans).
o L’obèse.
o La femme enceinte.
o Le cirrhotique en décompensation ou les grands syndromes œdémateux.
DFG estimée par la formule de Levey (MDRD)
- Equation qui permet d’estimer le DFG selon la créatinine pour remplacer Gault Kroft.
- Cette mesure prend en compte (++QE) :
o La créatinine.
o La couleur de la peau.
o L’âge.
o Le sexe.
- Equation simplifiée :