10: Pancréatite aiguë

- C’est urgence médico chirurgicale

- Il s’agit d’une ac va on prématurée des enzymes pancréa ques responsable d’une
auto-diges on des ssus pancréa ques, voire péri- pancréa ques pouvant abou r à la
nécrose ssulaire.
- Bénigne (œdémateuse) 80%
- grave (néco co-hémorragique) 20%.

Organe rétro péritonéale

- Poids: 80 g
- Longueur :18 cm,
- Hauteur :7 cm (la tête), de 4 cm (corps).
- Épaisseur : moyenne est de 2 cm
- Le corps est la par e la plus épaisse.
- Il présente 4 par es:
une tète (1)
un isthme (2)
un corps (3)
une queue (4)
- Il est étroitement lié à la voie biliaire et au duodénum. On parle du bloc duodéno-pancréa que
- Ses canaux excréteurs sont au nombre de 2 :
➔ WIRSUNG
• C’est un canal excréteur principal qui parcourt toute la glande de gauche à droite.
• 3 mm de diamètre ,
• Il reçoit une mul tude de pe ts canaux latéraux.
• Il s’accole au bord inférieur du cholédoque.
• ils se terminent par 2 orifices juxtaposés à la par e moyenne du bord interne de D2,
dans une cavité (ampoule de VATER) sous un repli muqueux
➔ SANTORINI
• canal excréteur plus pe t qui parcourt la tête et vient rejoindre le duodénum au bord
interne de D2, à 3 cm en dessus
 I. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE :

FONCTION ENDOCRINE :
Les cellules endocrines sont regroupées en amas cellulaires (les îlots de Langerhans).
Ils cons tuent 2 % du volume total du pancréas Sécré on : GLUCAGON / INSULINE /
SOMATOSTATINE

FONCTION EXOCRINE : La sécré on pancréa que :

Elle est en fonc on de l’alimenta on
1 à 1,5 L / jour
PH : 7 à 8,4
Riche en protéines 10 à 15 g/L ( pro-enzyme)
les glandes exocrines organisées de façon acineuse se drainent dans les canaux
excréteurs.
Une popula on de cellules zymogènes qui sécrètent des enzymes pancréa ques:
• Les protéases : trypsine et chymotrypsine. (sous forme inac ve)
• Amylase : alpha-amylase. (forme ac ve)
• Lipase : triglycéride lipase. (forme ac ve)

II. PHYSIOPATHOLOGIE :

➢ DEUX HYPOTHÈSES :
○ Une perturbation du fonctionnement des cellules acineuses →
libéra on incontrôlée d’enzymes pancréa que ac vées
○ Une obstruction canalaire avec reflux de la bile
Une augmenta on de la pression canalaire →
Effusion des enzymes à par r des pe ts canaux vers l’espace inters el
Dans tous les cas, il existe une ac va on du trypsinogène en trypsine qui est à l’origine
de l’autodiges on du pancréas par ses propre enzymes

➢ LES CONSÉQUENCES :
L’AUTO-DIGESTION DU PANCRÉAS
PHÉNOMÈNES INFLAMMATOIRES:
Cascade de l ’inflamma on.
Manifesta ons ischémiques.
CONSÉQUENCES LOCALES:
ŒDÈME, NÉCROSE DU PANCRÉAS.
DIFFUSION DE LA NÉCROSE VERS LES ORGANES DE VOISINAGE
AGRESSION AU NIVEAU DE LA CAVITÉ PÉRITONÉALE
CONSEQUENCES GENERALES:
ATTEINTE MULTI-VISCÉRALE.

➢ Cause :
○ Ethylisme chronique:
- Augmente la viscosité du suc pancréa que
- Forma on de bouchons protéiques
 ○ Obstruc on des voies biliaires :
- Obstruc on du sphincter
- d'Oddi par une LVBP
• Post trauma que / post opératoire
• Explora on rétrograde des voies biliaires (CPRE)
• Hypertriglycéridémie / Hypercalcémie surtout en cas d’hyper-parathyroide
• Médicaments : PA Souvent bénigne et récidivantes lors de la réintroduc on du médicament
• Tumorale: (TIPMP: tumeur intracanalaire papillaire et mucineuses du pancréas)
• Anomalie canalaire : Pancréas divisum Pancréas annulaire
• Entérocolites inflammatoires (RCUH,CROHN).
• Maladies systémiques : lupus , vascularites
• Infec euse

III. ETUDE CLINIQUE :

○ Signe fonc onnel:
- La douleur : ++++
Brutale
Épigastrique transfixiante en barre Pa ent en posi on chien de fusil .
- Vomissement /nausée.
- Ballonnement abdominaux : Iléus paraly que (AMG).
Une douleur d'appari on brutale.
épigastrique irradiant en postérieure ; transfixiante en coup de poignard, accompagné
de vomissement et d’un ictère cutanéo-muqueux.
Le pa ent est allongé en posi on antalgique ( chien de fusil).

○ Signe généraux : Selon la gravité de la PA:

1. Possibilité AEG (état de choc)
• Pâleur/ sueurs
• Hypotension artérielle
• Polypnée
• Marbrures périphériques
• Oligurie
• T° 37,5 à 38 c°
2. on peut avoir juste : tachycardie/ hypotension

○ Signes Physiques :
• Inspec on: on peut avoir
- Météorisme abdominal
- Un ictère ou un sub-ictère conjonc val
- Ecchymoses des flancs : signes de GREY TURNER
- Ecchymoses péri-ombilicale : signes de CULLEN
 • A la palpa on :
- Défense épigastrique
- Douleurs angle costo-vertébrale gauche: signe de MAYO-ROBSON
- Douleurs du rebord costal gauche: signe de Mallet Guy
• TR TV : sans anomalie

Au total
Il s’agit d’un tableau clinique qui ent de la péritonite et de l'occlusion intes nale
mais qui n'est parfaitement ni l’un ni l’autre.
Henri Mondor

IV. ETUDE PARA-CLINIQUE :

1. LA BIOLOGIE :
- Hyper lipasèmie > 3X N ++++ l’examen le plus sensible
- Hyper amylasèmie > 5X N
- Hyper lamylasurie
- FNS : Hyperleucocytose
- Ionogramme: hyper Glycémie / hypo Ca+ / hypo K+
- Ft rénale : Urée / créa : augmentés
- Ft hépa que : cytolyse/ cholestase
- Gaz du sang : hypoxie /alcalose respiratoire
- CRP augmenté au début (+) si > 150 mg a la 48 heure

2. BILAN RADIOLOGIQUE :

○ ASP :
- Peut montrer un iléus réflexe ( anse sen nelle) de la région pancréa que
- Grisaille diffus
- Absence de PNP
- Absence de NHA
○ Télé thorax :
- Peut montrer un épanchement liquidien gauche.
Le signe de HULTEN
○ Echographie abdominale: Recherche
- Un pancréas augmenté de volume / œdème
- Un épanchement intra péritonéale
- Calculs vésiculaires ou de la VBP
○ Scanner Abdominale : classification de BALTHAZAR
 V. DIAGNOSTIC POSITIF :
Pour poser le diagnos c d’une pancréa te aiguë :
Une douleur typique + un taux de LIPASÉMIE 3X la N

VI. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

1. Affec on médicale :
- IDM
- Embolie pulmonaire
- Choc sep que
2. Affec on chirurgicale :
- PUGD parfois bouché
- Péritonite biliaire
- Cholécys te aiguë
- Angiocholite
- Occlusion du grêle
- Rupture d’un anévrisme de l’aorte abdominale
- IEM

VII. EVALUATION DE LA GRAVITÉ DE LA PA

○ SELON LE TERRAIN
• Âge > 80 ans
• Obésité BMI > 30 %
• Insuffisance rénale cardiaque pulmonaire hépa que

○ SELON LES ARGUMENTS CLINIQUES

• marbrures cutanées.
• Distension abdominale.
• Confusion mentale.
• Épanchement pleural.
• Signes de déshydrata on.
• Présence ou pas de Syndrome de réponse inflammatoire systémique ( SIRS).

○ SELON LA PRÉSENCE OU PAS DE SYNDROME DE RÉPONSE INFLAMMATOIRE

SYSTÉMIQUE ( SIRS).
SIRS SI > 2 des critères suivants :

○ SELON LES ARGUMENTS BIOLOGIQUES/ SCORE DE RANSON

● a l’entre :
- âge > 55 ans
- SGOT > N
- LDH > 350 U/L
- GB > 16 000
 ● a 48h :
- Hte > 10%
- Urée +1,8 mmol/L
- Calcémie < 2 mmol/L
- PaO2 < 50 mmHg
- Chut bicar > 4 mEq/L BE > - 4 mEq/L
- sequ.liquide > 6000 mL

● mortalité : score :
3 - 4 : 15%
5-6 : 40 %
> 7 : 100%

○ SELON LES ARGUMENTS RADIOLOGIQUES/ SCORE BALTHAZAR

score : < 2 : morbidité : 4% , mortalite : 0
7-10 : morbidité : 92% , mortalité : 17%

pancréas p nécrose

normal : 0 absent : 0

élargissement focal ou diffus du p : 1 ⅓ :2

aspect inflammatoire du pancréas, de la graisse péripancréa que : 2 moi é : 4
une collec on : 3 > moi e : 6
2 collec ons ou + : 4

• Mortalité globale est de 10%

• Le décès précoce est lié à l'existence de tares associées ou à l'existence de défaillance viscérale
• Le décès tardif est en général lié à la surinfection de la nécrose ou aux complications de la
réanimation
VIII. TRAITEMENT :

PRINCIPES DU TRAITEMENT :
• Toute PA doit être hospitalisée
• Pas de traitement spécifique
• Il dépend de la gravité et l’é ologie
OBJECTIF DU TRAITEMENT:
• Traiter les conséquences systémiques et loco régionales
• Arrêt de l’auto diges on
• Traiter la cause
• Prévenir les complica ons
Mise en condi on Réanima on TRT médical
• Pa ent à jeun;
• Aspira on naso-gastrique
• sonde urinaire.
• Sonde à oxygène.
• Antalgique par voie parentérale.
• HBPM à dose préven ve.
• An ulcéreux préven f
• Pas d'an biothérapie.
Traitement des défaillances viscérales
• Défaillances circulatoires: remplissage Vx
• TRT Troubles hydro électroly ques.
• Insuffisance respiratoire: oxygénothérapie
• Insuffisance rénale: diuré que/dialyse.
• TRT Coagulopathie.
Traitement chirurgicale
Concerne les complica ons des PA nécrosante:
➔ A la phase précoce:
- Hémopéritoine
- perfora on d’un organe creux
➔ A la phase secondaire:
- Nécrose sur infectée/abcès pancréa que.
- Le pseudo kyste du pancréas.

IX. CONCLUSION
• C’est une urgence médico-chirurgicale
• douleur typique et une lipasémie > 3 Normale pose le Diagnos c.
• Alcool , calcul biliaire : é ologies les plus fréquentes.
• Echographie à la recherche d’une cause lithiasique.
• Recherche systéma que des critères de gravité dés l’admission
• Traitement est non spécifique