PNCREATITE CHRONIQUE

• OBJECTIFS DU COURS:

• Savoir faire le diagnostic de la forme typique

de la pancréatite chronique.
• Connaitre les différentes formes cliniques de
la pancréatite chronique.
• Savoir instaurer un traitement.
• I/ GENERALITES:
• -Inflammation chronique du pancréas=une
fibrose progressive + des anomalies canalaires.
• Anomalies irreversibles= destruction du pancréas.
• Le diagnostic est clinique et surtout
morphologique et biologique.
• Etiologies multiples dominées par l’alcool.
• 4 hommes/1femme.
• Pic d’incidence: 36-40 ans.
 II/ PHYSIOPATHOLOGIE:
-Maladie inflammatoire:
.Dégénérescence lente et inéluctable
.Agression des cellules acineuses=fibrose
1/ Théorie de l’anomalie intracellulaire:
Anomalies= mort cellulaire et calculs
2/Théorie sécrétoire:
sécrétion pancréatique des protéines++++=
précipités=boucher et dilater les petits canaux
 dédifférenciation pseudo canalaire des
acini=pseudo kystes et fibrose=pancréatite
chronique
 III/ DIAGNOSTIC POSITIF:

A/ TYPE DE DESCRIPTION:P.CH. POST

ALCOOLIQUE:
1/ CLINIQUE:
a/Interrogatoire:
Durée et quantité d’alcool
b/ Manifestations cliniques:
b1/ -Douleur abdominale:
Epigastrique, HG, irradiation post,transfixiante
 - Type de broiement,intense=position
antalgique(antéflexion)
-Durée:plusieurs heures voir plusieurs jours
-Périodes d’accalmie
-Aggravée par les aliments obligeant le jeun
-Calmée par les antalgiques et l’ aspirine
-Douleur diminue avec le temps
 b2/ Signes de PA: surtout dans les 5 1eres
années:
b3/ Complications:
-Pseudo kystes: collection liquidienne
. 20 à 40% des P.CH
. Hgie intra kystique
.Compression des organes de voisinage
. Rupture
. Peuvent persister ou régresser
 -Diabète:
.Risque augmente avec l’évolution
.Fréquence des hypo glycémies, rareté
de l’acido cétose
-Insuffisance pancréatique exocrine:
.8 ans d’évolution et augmente avec le
temps
.Inversement corrélée avec la douleur
.Diarrhée chronique +
amaigrissement,stéatorrhée
-Signes de compression de la VBP:
.Due: fibrose,inflammation,pseudo kystes
.Clinique: ictère choléstatique
douleur épigastrique,ou HG
.Risque de cirrhose biliaire secondaire: 5%
-Signes de compression duodénale:
.Amaigrissement ,vomissements
.PA à répétition
-Thromboses veineuses:
.Spléniques:
.Mésentériques:
.Porte:
-Epanchement des séreuses:
.Pleurésie
.Ascite
.Péricardite (rare)
-Pseudo anévrysmes: HD(wirsungorragie…)
-Signes de cirrhose,kc ORL….
 2/ BIOLOGIE:

a/Enzymes pancréatiques:(PA, pseudo kystes)

. Lipasémie:
.Amylasémie:
.Amylasurie:
b/ Glycémie, hémoglobine glycosylée:
c/ Choléstase biologique:
d/ Calcémie:
e/ NFS: CRP, VS:
g/ Test fonctionnels (sécrétine)
h/ Stéatorrhée , dosage de l’élastine fécale
 3/ EXAMENS MORPHOLOGIQUES:
a/Radiologie de l’abdomen sans préparation:
-Calcifications pancréatiques:85%
après15ans
b/ Echographie abdominale:
-Pancréas augmenté ou diminué
-Structure hétérogène,irrégulière
-Dilatation du wirsung
-Calcifications, pseudo kystes
-Compression de la VBP
 c/ TDM abdominale: + sensible que l’écho
montre les mêmes signes que celle-ci
d/ Echo endoscopie bilio pancréatique:
-Signes parenchymateux:
.Hétérogénicité localisée ou diffuse.
.Alternance des plages hyper et hypo
échogènes
. Spots hyper échogènes avec ou sans cône
d’ombre
.Cavité inf à 5mm ( pseudo kystes)
 -Signes canalaires:
.Dilatation du canal de wirsung sup à 3mm
.Dilatation des canaux secondaires
.Irrégularité du calibre du wirsung avec des
foyers hyper échogènes intra canalaires
e/Opacification rétrograde per endoscopique
pancréatique (CPRE):
.But diagnostique et surtout thérapeutique
.Examen invasif
CLASSIFICATION DE CAMBRIDGE
f/ Cholangio pancréatographie par IRM:
. Non invasif
.Explore les canaux non ou mal opacifiés
par CPRE
.Moins sensible pour les lésions
débutantes que la CPRE
 4/ CRITERES DIAGNOSTIQUES:
-Diagnostic est certain si :
.Calculs pancréatiques
.Anomalies canalaires au CPRE ou
écho endoscopie
.Insuffisance pancréatique exocrine avec:
stéatorrhée sup à 7g/24h corrigée ou
diminuée par les extraits pancréatiques
B/ FORMES CLINIQUES:

1/P. CH. Par hyper calcémie chronique:

-Hyper parathyroidie (adénome)
-Diagnostic: bilan phospho calcique
échographie
-Traitement: correction de l’hypercalcémie
2/ P.CH. Obstructive:
-Obstacle chronique sur le wirsung
-Diagnostic: examens morphologiques
-Etiologies : kc du pc, cicatrice
fibreuse(PA) ou traumatique
3/ P.CH.Tropicale:
-P.CH.Calcifiante d’étiologie inconnue
-Secondaire à une carence proteique
-Surtout en INDE
4/ P.CH.Héreditaire:
-5% , signes souvent avant 30 ans
-Risque adénocarcinome élevé
5/P.CH. Lors de la mucoviscidose:
-Autosomique récessive
-Age adulte (-40ans)
-ATCD pneumologiques, ORL, stérilité
6/ P.CH.après radiothérapie: long délai
-Absence de calcifications
-Insuffisance pancréatique marquée
 7/P.CH. Associée aux MICI:
8/ P.CH.Auto-immunes:
-Rare
-Isolée ou associée à d’autres
maladies auto-immunes
9/P.CH.à éosinophiles:très rare, terrain
allergiques,masse hypoéchogène hétérogène
à l’écho endoscopie
9/P.CH.Idiopathiques:
 IV/ DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:
1/Cancer du pancréas:
-Peut entrainer une P.CH.Obstructive qui
peut se compliquer de kc du pc
-Diagnostic: examens morphologiques
2/Tumeurs intra canalaires papillaires
mucineuses (TIPMP):rares
3/Affections douloureuses abdominales:
-UGD, Angor mésentérique,lithiase biliaire
-Diagnostic: imagerie
 V/ TRAITEMENT:
1/ But:
-Supprimer la cause
-Tt symptomatique
-Tt de l’insuffisance pancréatique exocrine et
diabète
2/ Moyens:
-Mesures hygiéno-diététiques:
-Antalgiques , Morphiniques
-Tt interventionnel: dilatation, prothèse
lithotritie, neurolyse coeliaque sous
écho endoscopie
 -Chirurgie
-Tt du diabète
-Enzymes pancréatiques: Alipase, créon
3/ Indications:
a/Tt de la douleur:association américaine
de gastroentérologie
-Premier palier: RSA, pauvre en
graisses,antalgiques
type1(paracétamol,p+codéine)
-2ème palier:enzymes pancréatiques(8sem)+IPP
-3ème palier: tt interventionnel , morphinique
-4ème palier: chirurgie

b/ Tt du diabète:
Régime
normocalorique,normoglucidique,pauvre en
sucres rapides
-Sulfamides
-Insuline
c/ Tt de l’insuffisance pancréatique:
-Alipase, créon: 25OOOUI en3
prises(1à2gel après les repas)
d/ Tt des pseudo kystes:
-Ponction évacuatrice et drainage
-Tt endoscopique
-Tt chirurgical