LES APPENDICITES AIGUES

Pr. Fz. BENSARDI

Cours de 3ème année

Service des Urgences Chirurgicales Viscérales P35
CHU Ibn Rochd Casablanca
 INTRODUCTION 1
• Définition : c’est une inflammation aigue de
l’appendice déclenchée par une obstruction de la
lumière appendiculaire.

• Urgence chirurgicale la plus fréquente : 50%

• Diagnostic essentiellement clinique

• Polymorphisme symptomatique (dû aux variations de
position de l’appendice)

• Absence de parallélisme anatomo-clinique

 INTRODUCTION 2

• L'appendicite aiguë peut survenir à tout âge mais surtout

chez l'adolescent et l'adulte jeune avant 30 ans.
(elle est rare chez l'enfant de moins de 3 ans, et n'est pas
exceptionnelle chez le sujet âgé)

• Évolution imprévisible en l'absence du TRT chirurgical

• Gravité des complications

 Plan
• Introduction
• Rappel anatomique
• Pathogénie
• Anatomie pathologique
• Diagnostic positif
• Diagnostic différentiel
• Formes cliniques
• Complications
• Traitement
• Evolution
• Conclusion
 Rappel anatomique
• L'appendice se présente comme un diverticule qui
s'implante au bord postéro-interne du caecum, à environ
2cm en dessous de l'abouchement iléal

• Appendice vermiforme: 8cm de long (2à 20), 6mm de

diamètre

• les paroi de l'appendice sont:

muqueuse, sous muqueuse ,
musculeuse et séreuse
 Variations de Position de
l’appendice
– soit par
variation de
l'angle caecal
du fait d'une
anomalie
de rotation

– soit par
variation de
position de
l'appendice
par apport
au caecum
 PATHOGENIE

 Appendice = organe creux à lumière étroite en relation

avec le contenu septique du caecum , donc exposé à la
stase et à l'infection

Protection : est assurée par la couche musculaire

assurant la vidange par son péristaltisme et par la
couche lymphoïde assurant la destruction des germes
Mécanismes pathogènes :
• L'obstruction appendiculaire :
par un obstacle endoluminal (stercolithe, bouchon
muqueux, corps étranger), ou pariétal (tumeur
carcinoïde, hyperplasie plaques de Peyer,
inflammatoire...)
Stase et pullulation microbienne,
↗ pression intra-luminale et érosion muqueuse
ce qui favorise la pénétration microbienne dans la
muqueuse
• Diffusion par voie hématogène : exceptionnelle
• Diffusion par contiguïté à partir d'un foyer
gynécologique ou pelvien
 ANATOMIE PATHOLOGIQUE

En fonction de la durée d’évolution et de la virulence des germes

 Appendicites aigues
catarrhales: œdème,
hyperhémie, infiltrats de
polynucléaires
 Appendicites aigues
suppurées: appendice
tumefié recouvert de
fausses membranes,
avec des abcès pariétaux
risque d’abcès
appendiculaire
• Appendicites gangrenées:
infection par les germes
anaérobies, sécretion de
toxines thrombogènes
• Appendicites phlegmoneuses:
nécrose suppurée diffuse
transpariétale
• Appendicites perforées :
Cette gangrène pariétale
provoque une perforation
appendiculaire.
 Lésions péritonéales
-Le péritoine réagit à l'infection appendiculaire par des
adhérences inflammatoires autour de l'appendice et des
éléments de voisinage : anses grêles et grand épiploon.
-Trois conséquences possibles :
Formation d’une véritable "tumeur
inflammatoire" dont la traduction clinique est
le "plastron"

Cloisonnement des lésions et évolution vers

l'abcès appendiculaire ou péritonite localisée

Si ces phénomènes de défense n'ont pas le

temps d'apparaître ou sont diminués, la
perforation survient en péritoine libre et
entraîne une péritonite aiguë généralisée
 DIAGNOSTIC CLINIQUE

Forme typique : Appendicite aiguë en position normale chez

un adulte jeune

Signes fonctionnels:
• Douleur :
– Début progressif
– Siège FID (parfois péri-ombilicale)
– Intensité modérée, mais continue et lancinante
• Etat nauséeux , vomissements
• Troubles du transit : habituellement constipation, parfois
diarrhée.
Signes généraux :
• Température élevée : 37.8 à 38.5 ˚C
• Bon état général

Signes physiques :
 Inspection : l'abdomen respire normalement. Parfois la
FID peut être immobile témoignant déjà d'une réaction
péritonéale.
 Palpation: Signe de Mac Burney +
Douleur et Défense provoquée au niveau de la FID
au point de Mac Burney témoignant de la réaction
péritonéale.
 Signes accessoires :
 Signe de Blumberg (douleur par décompression
brutale de la FID),
 signe de Rovsing (douleur de la FID a la
decompression de la FIG),
 hyperesthésie cutanée réveillée par l'effleurement
de la FID.
 Psoïtis : flexion antalgique de la cuisse due à
l’irritation du psoas

• Les touchers pelviens : systématiques, sont souvent

normaux au début de l'affection. Parfois ils peuvent
réveiller une douleur latéro-rectale ou vaginale droite.
 EXAMENS PARACLINIQUES
Biologie
• NFS: hyperleucocytose > 10000 GB/mm³ à PNN >75%
• CRP : élevée
• bandelette urinaire
• Ꞗeta HCG :femme en état de procréer

À ce stade le diagnostic d’appendicite est posé

et l’intervention s’impose en urgence
L’imagerie trouve son intérêt dans les formes
cliniques de diagnostic difficile
 SCORE D’ALVARADO (MANTRELS)

• Est un score clinico-biologique permettant d'évaluer

la probabilité d'une appendicite aigue dans le cadre
d'une douleur abdominale.
• Bien que simple, son rendement est parfois contesté.

• Interprétation:
- Score ≤ 4 : appendicite peu probable.
- Score ≥ 5 et ≤ 6 : appendicite possible.
- Score ≥ 7 et ≤ 8 : appendicite probable.
- Score ≥ 9 et ≤ 10 : appendicite très probable.
SCORE D’ALVARADO (MANTRELS)
 EXAMENS PARACLINIQUES
Imagerie
•Le but principale de l’imagerie est de :

éviter les laparotomies blanches pourvoyeuses de complications

éviter de laisser évoluer à bas bruit des appendicites

compliquées
Moyens d’imagerie

Échographie +++
TDM ++
ASP +/-
IRM +/-
 EXAMENS PARACLINIQUES

• ASP:
–pas systématique
–Peut montrer un iléus paralytique ou une image de
stercolithe
 EXAMENS PARACLINIQUES
• Echographie abdomino-pelvienne:
–aide au diagnostic dans les cas douteux
–diagnostic différentiel: cause utéro-annexielle chez la
femme
–examen opérateur dépendant et peut être limité par
les gaz digestifs et par l’obésité
–douleur provoquée au passage de la sonde
–appendice non compressible
–épaississement de la paroi sup à 3 mm, augmentation
du diamètre global de l'appendice sup à 6 mm
–image en cocarde ou abcès appendiculaire
–Epanchement +/- stercolithe
 Images échographiques d’appendicites
aigues non compliquées

image oblongue borgne en

coupe longitudinale

image en cocarde ou double

couronne, grand axe à gauche,
coupe transverse à droite
 EXAMENS PARACLINIQUES
• TDM abdomino-pelvienne:
formes atypiques et compliquées / sujets obèses
Des anomalies appendiculaires :
un épaississement de la paroi appendiculaire > 3mm
un appendice distendu >6mm
rehaussement de la paroi de l’appendice .
Des anomalies péri-appendiculaires:
densification de la graisse
épanchement liquidien
Ganglions et adénomégalies
Des anomalies du caecum:
un épaississement réactionnel au contact de l’appendicite
 EXAMENS PARACLINIQUES

 les abcès appendiculaires: visualisé sous forme d’une collection

hypo dense à paroi rehaussée par le produit de contraste pouvant
contenir des bulles d’air.

 Les péritonites appendiculaires: mise en évidence d’un

épanchement liquidien péritonéal , d’une bulle d’air en extra
digestif, une prise de contraste associée à un épaississement
péritonéale et d’une densification de la graisse mésentérique.

 Dc différentiel : iléite, maladie de Crohn, diverticulite

SCANNER > ECHOGRAPHIE

 Images scannographiques d’appendicites
aigues

-Appendice latéro -caecal interne à

paroi épaissie rehaussée avec
stercolithe (flèche)
-Densification de la graisse péri
appendiculaire
 EXAMENS PARACLINIQUES
• IRM abdomino-pelvienne:
Garde ces indications chez l’enfant et la femme enceinte mais le
rapport coût/efficacité en limite l’utilisation.

• Cœlioscopie diagnostique :
permet d'aider au dc différentiel avec les pathologies gynécologiques

Diminution de 25 à 11% des laparotomies

blanches ou appendicectomies inutiles
 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
En pré-opératoire
Pyélonéphrite aigue : en cas d'appendice rétro-cæcal. Une
échographie rénale ou une urographie intraveineuse pourront
affirmer le diagnostic. Au moindre doute, il faut rechercher une
leucocyturie.
Affection gynécologique : torsion de kyste ovarien, salpingite,
GEU
Sigmoïdite diverticulaire : peut évoquer un syndrome
appendiculaire lorsque la boucle sigmoïdienne est située dans la
FID.
Diverticulite de meckel
Tumeur coecale : chez le viellard
Une pneumonie basale droite ou une pleurésie : peuvent
entraîner des douleurs abdominales, évoquant une appendicite
aiguë. Au moindre doute il faut, en particulier chez l'enfant,
réaliser une radiographie pulmonaire.
 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
En per-opératoire
Lesions du carrefour iléo-coecal :
– Iléite de crohn avec risque de fistulisation 25% des cas.
– Tuberculose iléo-caecale.
Yersiniose : diagnostic confirmé par l’examen
histologique d’un ganglion et la sérologie.
L’ adenolymphite mesenterique chez l’enfant : contexte
d’infection de la sphère ORL, les adénomégalies sont plus
volumineuses que ceux de l’appendicite et l’appendice est
généralement d’aspect normal.
Le mucocèle appendiculaire
Lesions appendiculaires de contiguite : Chercher le foyer
primitif
 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

En post-opératoire

L’examen histologique systématique de la pièce

d’appendicectomie permet d’éliminer une tumeur
carcinoide ou un adénocarcinome de l’appendice.
 FORMES CLINIQUES

Formes topographiques

Appendicite pelvienne :
• Les symptômes habituels sont situés plus bas dans la FID ou au
niveau sus pubien.
• Auxquels s'ajoutent des signes urinaires : dysurie ou rétention
aiguë d’urine; et/ou plus rarement des signes rectaux : faux
besoins, ténesmes, diarrhée.
• Le toucher rectal réveille une douleur latéro-rectale droite ou
perçoit un bombement rénitent du CSDen cas d'abcèdation.
• L'évolution sans traitement se fait en général spontanément vers
l’abcès du douglas, et secondairement vers la rupture dans le
rectum ou le vagin; ou vers la peritonite pelvienne localisée.
Formes topographiques
 Appendicite rétro-cæcale :
• Le siège de la douleur est postérieur, parfois franchement lombaire.
• Il peut exister un psoïtis : flexion antalgique de la cuisse due à la
contracture du psoas.
• Evolution vers l’abcès rétrocoecal.

 Appendicite sous hépatique :

 Le tableau simule une cholecystite aigue (douleur et défense HCD).
 Intêret de l’échographie pour le diagnostic.

 Appendicite mésocoeliaque :
• L’appendice est en position centrale dans l’abdomen
• Les signes cliniques sont peri-ombilicaux
• Parfois le tableau clinique = Occlusion febrile
Formes selon le terrain
Appendicite du sujet âgé :
• 10% de mortalité
• Gravité liée au terrain et au retard diagnostique.
• Examen clinique pauvre : simple endolorissement de la FID,
anorexie, constipation, temperature et leucocytose souvent
normales.
• Fréquence des formes compliquées : péritonites, occlusions, abcès,
formes pseudo-tumorales.
Appendicite du nourisson :
• Exceptionnelle
• La fièvre peut être élevée 39-40 ˚C
• Gravité: 50% de mortalité avant l’âge de 6 mois
• Caractère non spécifique de la symptomatologie
• Rapidité de l’évolution
 Formes selon le terrain
Appendicite aiguë de la femme enceinte :
• La grossesse modifie les signes de l’appendicite
• L'appendice est refoulé par l'utérus gravide au niveau de
l'hypochondre droit, de plus les réactions de défense et les
contractures sont moins nettes.
• Risque de retentissement sur la grossesse
• Dignostic différentiel : pyélonéphrite

Formes atypiques chez le diabétique et l’insuffisant rénal:

• Les signes cliniques sont abatardis
• Retard diagnostic
• Chirurgie au moindre doute
Formes symptomatiques
Appendicite toxique de Dieulafoy :
• Très rare, on la rencontre chez l'enfant.
• Gravité du syndrome toxique : prostration, altération du faciès,
pouls très accéléré, pétéchies, parfois méléna ou hématémèse ;
• Pauvreté de l’examen clinique : douleur discrète de la FID, sans
défense ni contracture, température peu élevée.
• Le pronostic est grave.

Appendicite pseudo-tumorale
• Les adhérences secondaires à la péritonite localisée forment
parfois une masse sclérolipomateuse autour de l'appendice.
• Le tableau clinique est alors celui d'une tumeur de la fosse iliaque
droite et ce n'est parfois qu'à l'intervention ou même lors de
l'examen histologique de la pièce que le diagnostic de cancer est
éliminé.
 FORMES compliQUEEs

Abcès peri-appendiculaire

– Il se manifeste par une fièvre oscillante à 39 ˚C, pouls accéléré, et

AEG
– La douleur est vive et pulsatile
– La polynucléose est très marquée.
– En l'absence de traitement, l’abcès va se rompre dans un viscère
creux de voisinage ou plus fréquemment dans la cavité
péritonéale, entraînant une péritonite en 3 temps de mauvais
pronostic.
 Abcès appendiculaire

Collection hypo dense à paroi rehaussée

Appendice tuméfié

•Appendice rétro-caecal épaissi à paroi rehaussé

•Volumineuse collection du muscle ilio- psoas

étendue à la paroi postéro latérale droite de
l’abdomen
 FORMES compliQUEEs
Péritonite généralisée
en un temps: par diffusion ou par perforation de l’appendice :
• Peut inaugurer le tableau clinique
• Debut brutal dans la FID
• Signes infectieux sévères (fièvre et hyperleucocytose )
• La palpation retrouve : Défense voire contracture généralisée
• TR: douloureux, cri de douglas
 en deux temps : rupture d’abcès appendiculaire dans la grande
cavite péritonéale
 en trois temps
Plastron => Abcès => Péritonite
 Péritonite pelvienne appendiculaire

- Appendice mésocoeliaque à paroi épaissie

rehaussé
- Épanchement pelvien et péri caecal
- Densification de la graisse mésentérique
 FORMES compliQUEEs
Péritonite localisée

ou Plastron appendiculaire :

– Caractère subaigue de l’infection (appendicite méconnue ou
négligée)
– Evolution favorisée parfois par une antibiothérapie intempetsive
– Masse douloureuse, ferme, mal limitée, blindant la paroi
abdominale se développant vers l’ombilic ou l’arcade crurale
– Il se manifeste par un empâtement de la FID à la palpation
– ASP : opacité de la FID, effaçant le bord externe du psoas
– Évolution : résorption, abcédation ou péritonite
 FORMES compliQUEEs
Plastron appendiculaire
 TRAITEMENT

But du traitement

• Traiter l’infection
• Enlever la cause
• Eviter les complications

Lorsque le diagnostic d'appendicite aiguë est

certain ou même probable, il faut intervenir
sans tarder.
 TRAITEMENT

Moyens du traitement

Traitement médical :
• Hospitalisation en milieu chirurgical
• Bilan pré-anesthesique rapide
• Antibiothérapie flash antianaérobies dans les formes
catarrhales,
• Antibiothérapie curative contre les BGN et anaérobies
dans les formes suppurées ou gangrénées.
• Antalgiques et antipyrétiques.
 TRAITEMENT

Moyens du traitement

Traitement chirurgical :
• Appendicectomie en urgence

• Voies d’abords:
• Coelioscopique,
• Laparotomie iliaque droite (incision de Mac Burney)
• Laparotomie médiane
 technique chirurgicale

• Recherche et extériorisation de l’appendice

• On procède à l'appendicectomie
• Par ligature-section de l’artère appendiculaire au
niveau du méso, et ligature-section de la base
appendiculaire
• On effectue un prélèvement à visée bactériologique
• l'examen histologique de l'appendice est
systématique
Gestes nécessaires en cas d’appendice peu
remanié

–Verification des annexes droites chez la femme

–Verification de la DAI, iléite terminale
–Verification du mésentère (adénolymphite)
–Recherche de diverticule de meckel en
deroulant les 70 dérniers cm du grèle.
 La chirurgie sous coelioscopie

 Permet d'éviter une intervention invasive ,

 diminue les complications pariétales et
 elle est moins génératrice d'adhérences que la
chirurgie classique
Appendicectomie sous coelioscopie
Appendicectomie sous laparotomie « Mac Burney »

Stercolithe
 TRAITEMENT
Moyens du traitement

Drainage radiologique percutané:

• Drainage sous contrôle échographique ou
tomodensitométrique, en cas d'abcès
appendiculaire collecté ou plastron abcédé.
• L'appendicectomie sera pratiquée "à froid",
quelques mois plus tard après ATB adaptée .
 TRAITEMENT
INDICATIONS
Abcès et Péritonite localisée:
1. Trt chirurgical : Voie d’abord iliaque droite large ou coelioscopique
–Evacuation des collections peri-appendiculaires
–Prélèvement de pus pour examen bactériologique
–Appendicectomie et drainage de la FID
–Antibiotherapie à large spectre contre les BGN et les
anaérobies
2. drainage percutané de l’abcès collecté sous contrôle échographique
ou tomodensitométrique.
L'appendicectomie sera pratiquée "à froid", quelques mois plus tard après
ATB adaptée .
 TRAITEMENT
INDICATIONS
plastron appendiculaire abcédé :
• Traitement antibiotique
• Poche de glace +/- drainage radiologique
• Evacuation chirurgicale par voie iliaque droite et
drainage de la collection
• Ne pas vouloir enlever a tout prix l’appendice car
phénomènes inflammatoires et risque de lésions
intestinales iatrogènes.
• L’appendicectomie sera réalisée à distance (6mois)
Diminue morbidité de 35 à 13%
 TRAITEMENT
INDICATIONS

Péritonite généralisée :
• Mesures de réanimation et antibiothérapie
adaptée curative
• Voie d’abord large: laparotomie mediane ou voie
coelioscopique
• Toilette péritonéale complète
• Drainage large de la cavité péritonéale
• Appendicectomie
 EVOLUTION
• Favorable :
–Suites simples
–Lever le lendemain
–Reprise de l’alimentation progressive à j0
–Sortie entre 1er et 5ème jour en fonction de la gravité du
tableau

• Mortalité opératoire Globale : <1%

 Reste faible de 0,01%, dans les formes simples
 Mortalité de 0,7% en cas d’appendicite compliquée,
 Mortalité de15% en cas de péritonite appendiculaire
après 75 ans.
 EVOLUTION
MORBIDITE GLOBALE 10 %
• Complications Post-op Précoces:
–Suppuration pariétale 4%
–Syndrome du 5ème jour:
• Due à un foyer minime résiduel au niveau d’un moignon
appendiculaire long
–Hemopéritoine par lâchage du meso appendice
–Péritonite postopératoire par lâchage du moignon
appendiculaire ou nécrose du bas fond cæcal
–Abcès du cul de sac de douglas: peut être drainé par voie
rectale ou par colpotomie postérieure
– Abcès sous phréniques
–Accidents Thromboemboliques
 EVOLUTION
MORBIDITE GLOBALE 10 %

• Complications tardives:

–Occlusion
 Dans le premier mois : par adhérences
 Plus tardives par bride

–Eventrations postopératoires
 CONCLUSSION

• Urgence chirurgicale
• Diagnostic clinique
• Imagerie si de doute diagnostic
• Polymorphisme des formes cliniques
• Gravité des complications
• Traitement chirurgical en urgence
• Pronostic généralement bon