Appendicites aigues

02\10\2023
HEPATO-GASTO-ENTEROLO Pr IKKACHE
GIE Chirurgie
Génèrale
 1) Génèralités :
• Urgence chirurgicale abdominale la plus fréquente actuellement
• Inflammation aigue de l’appendice iléo-caecal
• Concerne toutes les tranches d’âge, le pic de fréquence se situe
entre 10 et 30 ans
• Le retard diagnostique peut avoir d’importantes conséquences
nefastes devant des tableaux cliniques atypiques.
• Caractérisée par: - absence de parallélisme anatomo-clinique
- polymorphisme clinique
• Les décisions thérapeutiques s’appuient, outre sur un excellent
examen clinique, de plus en plus fréquemment sur les examens
biologiques et radiologiques.
• Si l’appendicectomie est toujours le traitement de réference, le
choix de la voie d’abord n’est pas aussi simple.
 2) Rappel anatomique :
• l’appendice est une portion borgne du caecum
mesurant entre 5 et 12 cm avec un diamètre de 5 à 6
mm
• Il est constitué d’une :
- muqueuse et sous muqueuse riche en tissu
lymphoide
- musculeuse constituée de 2 couches musculaires
- séreuse qui est le peritoine viscérale
• Habituellement dans la fosse iliaque droite, celui-ci suit
les variations topographiques du cæcum : sur la ligne
médiane en cas de malrotation congénitale, dans le
pelvis ou sous le foie si le cæcum est anormalement
long ou rétracté.
• La position la plus fréquente est en latéro-caecale 25 à
70% des cas
• Les autres positions :
Retro-caecale
Pelvienne
Méso-coeliaque
Sous hépatique
 3) Physiopathologie :
• L’appendice est un organe qui contient de nombreux germes aerobie et
anaerobie (les plus fréquents sont Escherichia Coli et Bactéroïdes fragilis)
• L’étiologie de l’appendicite aiguë est mal connue et semble être multifactorielle
• La pullulation microbienne se fait principalement par voie endogène et
rarement par voie exogène

• L’obstruction peut etre secondaire à :

Un stercolithe
Un corps etranger , un bouchon muqueux , un parasite ( comme les oxyures et
les ascaris)
Maladie de crohn: par une cicatrice fibreuse provenant d’une poussée
inflammatoire iléocolique antérieure
Une hyperplasie lymphoide: habituelle chez l’enfant lors d’infection virale ou
bacterienne intestinale
 4) Anatomie pathologique :

• Les appendicites aigues peuvent se

présenter sous différentes formes
anatomopathologiques et évolutives qui
sont:
L’appendicite catarrhale ou
endoappendicite

L’appendicite ulcéreuse et suppurée

L’appendicite abcédée

L’appendicite gangréneuse
A. Appendicite catarrhale: L'organe est hyperhémié,
congestif avec une hypervascularisation
B. Appendicite ulcéreuse: L'appendice est rouge,
turgescent et oedématié. Elle présente quelques
dépôts de fausses membranes. la muqueuse présente
des ulcérations. Le contenu de la lumière est purulent.
C. Appendicite abcédée: Il s'agit d'un véritable abcès
appendiculaire. La paroi est infiltrée de micro-abcès.
D. Appendicite gangreneuse: L'appendice est verdâtre,
nécrotique avec des plages de sphacèles noirâtres.
 5) Diagnostic clinique :
1) forme classique typique latero-coecale chez l’adulte jeune:
A) Signes fonctionnels:
L'interrogatoire retrouve un tableau de douleur abdominale aiguë, de début brutal :

- Douleur pouvant débuter initialement dans la région épigastrique ou

péri-ombilicale, migrant secondairement en quelques heures en fosse iliaque
droite.

- signes digestifs associés : anorexie (signe précoce), nausée et vomissements

(signe tardif), une diarrhée voir constipation.

- signes généraux: fièvre absente ou modérée (38-38,5°C), signes de

déshydratation (langue saburrhale, tachycardie, etc.).
 B) Signes physiques :

• Douleur provoquée à la palpation de la FID; maximale au point de Mc

Burney (union du 1 /3 externe et des 2/3 internes de la ligne joignant
l'ombilic à l'épine iliaque antéro-supérieure).

• Le signe de Blumberg (douleur de la FID suite à la décompression

brutale de la FID)

• Le signe de Rovsing (douleur de la FID suite à la compression de la FIG).

• Défense de la FID: sa présence évoque fortement une appendicite aigue

mais elle ne se rencontrerait que dans 53% des cas
• Signe de JACOB: douleur au niveau de la FID par decompression brutale
de la FIG.

• Signe de DRACHTER : douleur de la FID par percussion du talon droit.

• Signe de HEAD & MACKENZIE: Une hyperesthésie cutanée (provoquée

par l'effleurement de la FID)

• Touchers pelviens : retrouvent génèralement une douleur latéro-rectale

droite.
2) Les formes cliniques atypiques :
A) FORMES TOPOGRAPHIQUES :

1 ) APPENDICITE PELVIENNE :
• Douleur+++ : localisée en hypogastre. Associée à des signes urinaires (pollakiurie, dysurie) voire
rectaux (faux besoins,ténesmes, diarrhée).
• Douleur provoquée à la palpation de l'hypogastre.
• Touchers pelviens : typiquement, retrouvent une douleur latéro-rectale droite.

2 )APPENDICITE RETRO-CAECALE :
• L'appendice est en contact avec le muscle psoas. Les douleurs sont lombaires et s'accompagnent
d'une majoration en cas d'extension de la cuisse droite (psoïtis).
• La palpation retrouve une douleur au contact de la crête iliaque chez un patient en décubitus latéral
gauche.
 3 )APPENDICITE SOUS-HEPATIQUE :
Les symptômes ressemblent à ceux d'une cholécystite :
• Douleur de l'hypochondre droit (HCD), fièvre.
• La palpation retrouve une défense de l'HCD.
• L’echographie fera la différence entre une appendicite et une pathologie
hépato-biliaire

4 )APPENDICITE MESO-COELIAQUE :
• L'appendicite au milieu des anses digestives entraîne une occlusion fébrile.
 B) formes selon le terrain :
1 ) chez l’enfant:
Grande fréquence, crises moins typiques, rapidité d’évolution

• FORME FRUSTE:
- pas de fièvre (app. catarrhale), pas d’hyperleucocytose
- douleur + nausées ou malaise général

• FORME SUR-AIGUE TOXIQUE:

- souvent provoquée par une crise négligée et refroidie sous antibiothérapie
- signes généraux prédominants (+++) avec choc septique sévère (atteinte grave
de l’etat génèral , oligurie, vomissements importants)
2 ) chez le sujet âgé :
Souvent, le malade est vu tardivement et le tableau clinique peut revêtir 2 aspects:

• L’ OCCLUSION FEBRILE:
- par agglutination d’anses intestinales

• L’ APPENDICITE PSEUDO-TUMORALE:
- pauvreté des signes cliniques (tuméfaction FID, subfébrile, constipation, altération de l’état général)
- le diagnostic est souvent fait par l’échographie ou le scanner

3) Chez la femme enceinte :

Le diagnostic est facile au début, jusqu’au 4ème mois

• Par la suite, il devient délicat à cause du déplacement progressif de l’appendice vers le haut, ce qui modifie la
topographie des signes cliniques
 6) Examens complémentaires :

• Même si le diagnostic d'appendicite est clinique, ils peuvent aider pour la

confirmation du diagnostic et éliminer les diagnostiques différentiels

A) BIOLOGIE :

• NFS : utile pour le bilan pré-opératoire, elle retrouve une hyperleucocytose à PNN
> 10.000/mL chez plus de 80 % des patients .

• CRP: élevée, elle a une bonne sensibilité et spécificité pour le diagnostic .

• BU : systématique pour dépister une infection urinaire .

• B-hCG : systématique chez la femme en âge de procréer .

B) Echographie abdomino-pelvienne :

• Simple et rapide pour le diagnostic positif mais surtout pour éliminer les causes
gynécologiques ou urinaires.
• retrouve une augmentation du diamètre de l'appendice > 8 mm
• un aspect en cocarde,
• la présence d'un stercolithe (image hyperéchogène).
• D'autres signes sont en faveur du diagnostic ( infiltration hyperéchogène de la
graisse péri-appendiculaire, épanchement dans le cul-de-sac de Douglas )
• présence d'un abcès (collection hypoéchogène).
• Sensibilité de 85 % et spécificité de 90 %.
• C) Scanner abdomino-pelvien : ( avec et sans injection de produit de contraste )

• Examen de référence car sensibilité et spécificité de 95 %

• Diagnostic positif avec épaississement de la muqueuse appendiculaire et une infiltration de

la graisse péri-appendiculaire , épanchement dans le cul-de-sac de Douglas

• recherche des formes compliquées: abcès, péritonite.

• Diagnostics différentiels: diverticulite sigmoïdienne, iléite terminale

 7) Complications :
En l'absence de traitement, une appendicite aiguë peut évoluer et se
compliquer d'un :

• Abcès appendiculaire

• Plastron appendiculaire

• Péritonite généralisée
 8) Dignostics differentiels :

Devant une appendicite aiguë :

A)Chez les 2 sexes :
• pathologie du carrefour iléocæcal (tuberculose; yersiniose; RCH;
Crohn)
• pyélonéphrite
• Colique néphrétique droite
• diverticule de Meckel
• adénolymphite mésentérique
• Cholécystite aigue
• iléus biliaire
B) Sujet âgé : cancer du caecum.
C) chez la femme : kyste ovarien , salpingite , pyosalpynx , GEU.
 Adulte Femme Sujet âgé Enfant

- Perforation
d’ulcère gastro
duodénal
- Cholécystite aigue
- Colique
néphrétique
- Gastro entérite
- Maladie de Crohn
 9) Traitement :
• Appendicectomie sous coelioscopie ou laparotomie avec étude
anatomopathologique

• Antibiothérapie de courte durée

• En cas d'abcès volumineux : drainage percutané + antibiothérapie

prolongée Appendicectomie à distance

• En cas de péritonite : appendicectomie + lavage abondant de la cavité

péritonéale+ antibiothérapie prolongée

• En cas de plastron : traitement antibiotique Appendicectomie à

distance.
 10) Complication post-operatoire :

Abcès de paroi

Abcès du Douglas

Lâchage du moignon appendiculaire

Occlusion post-opératoire
MERCI