COURS DE CHIRURGIE GENERALE - DEMS 2021

Dr. MANSERI. Y. - Docteur en chirurgie générale - CHU d'Oran

APPENDICITE AIGUE
I/ INTRODUCTION :
① DÉFINITION & INTERET :
 Définition: C’est une inflammation aiguë de l’appendice iléo-caecal (vermiculaire).
 Fréquence: La plus fréquente des urgences chirurgicales.
 Diagnostic: malgré les progrès de l’imagerie, le diagnostic reste essentiellement clinique, caractérisée:
 Absence de parallélisme anatomo-clinique.  Polymorphisme clinique.
 Évolution: est imprévisible, parfois mortelle. • Traitement: demeure chirurgical.
② PHYSIOPATHOLOGIE : Organe diverticulaire à lumière étroite, communique avec le contenu septique
du colon et soumis à un équilibre entre:
A MOYENS DE DÉFENSE DE L’APPENDICE:
 Le péristaltisme de la couche musculaire ⇒ assure l’évacuation du contenu.
 Le renouvellement du revêtement muqueux périodique.
 Les formations lymphoïdes de la sous muqueuse ⇒ permet la destruction et la résorption des germes.
B FACTEURS D’AGRESSION: sont représentés par:
 Par voies endogène ⇒ par l’obstruction de la lumière (stercolites +++, débris végétaux, parasites, bouchon
muqueux, corps étranger, tumeur, hyperplasie lymphoïde, bride ou coudure) → la stase + l'augmentation de
pression intraluminale → l'érosion muqueuse → la pullulation microbienne + la pénétration des germes dans
la paroi → débordant ainsi les mécanismes de défense.
 Par voie hématogène ⇒ dans les syndromes septicémiques (exceptionnelle).
 Par voie de contiguïté ⇒ à partir d'un foyer gynécologique ou sigmoïdien (appendicite de dehors en dedans).
③ ANATOMIE PATHOLOGIQUE :
A VARIATION DE POSITION DE:
 L’appendice peut varier:
 Latéro caecale +++.  Sous hépatique.
 Rétro caecale.  Méso cœliaque.
 Le cæcum du fait de la rotation embryologique:
 Cæcum sous-hépatique par défaut de rotation.  Cæcum pelvien par excès de rotation.
 Cæcum à gauche (exceptionnelle) par anomalie d'accolement (mésentère commun).
B LÉSIONS APPENDICULAIRES:
 Appendicite aiguë d’origine bactérienne non spécifique:
 Appendicite catarrhale ⇒ L’appendice est rouge et congestif, sans abcédation, ni réaction péritonéale.
Histologie: oedème, infiltration pariétale par des polynucléaires, hypertrophie des follicules.
 Appendicite suppurée (phlegmoneuse) ⇒ L’appendice recouvert de fausses membranes, de contenu
purulent, avec des abcès intra pariétaux qui peuvent s'ouvrir dans la lumière appendiculaire pour réaliser
une appendicite abcédée, une réaction localisée péritonéale de la FID (épanchement péritonéal louche).
Histologie: ulcérations muqueuses et infection leucocytaire avec thromboses vasculaires.
 Appendicite gangreneuse ⇒ L’appendice prend un aspect verdâtre nécrotique. L’abcédation comprime et
oblitère les vaisseaux appendiculaires forme des plaques de sphacèle noirâtre. Histologie: destruction
complète de tous les éléments de la paroi avec réaction péritonéale (exsudat louche et malodorant).
 D’autre formes anatomopathologiques:
 Appendicites aiguës des maladies inflammatoires: Crohn, RCUH.
 Appendicites aiguës d’origine tumorales: TNE, Carcinomes de l’appendice….
 Appendicites aiguës d’origine: bactériennes spécifiques (Fièvre typhoïde, Tuberculose), parasitaires
(Amibiase, Ascaris…), virales (Rougeole, CMV…).
C EVOLUTION:
 Plastron ⇒ péritonite localisée caractérisée par l'agglutination des viscères réalisant un magma indissociable.
 Abcès ⇒ l'appendice phlegmoneux ou gangrené est entouré de collection purulente.
 Péritonite ⇒ la diffusion de l’infection intra péritonéale par perforation ou par diffusion provoque un
épanchement purulent, des fausses membranes collantes les viscères avec des anses paralysées et gonflées.
 Appendicite chronique ⇒ atrophique ou oblitérante.

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II/ DIAGNOSTIC : TDD « appendicite aiguë de l’adulte en position iliaque ».

① CLINIQUE :
A TABLEAU CLINIQUE:
 Douleur: maître symptôme; constante.
 Mode de début: progressif ou brutal.
 Siège: à début périombilicale ou épigastrique puis se localise au niveau de la FID +++.
 Irradiation: localisée ou irradiée vers l’ombilic, la cuisse droite ou la fosse lombaire droite.
 Intensité: modérée, mais continue et lancinante.  Type: déchirure, crampes, torsion.
 Facteurs soulageants: vomissements et antéflexions.  Facteurs aggravants: toux, effort.
 Signes accompagnateurs: vomissements et nausées, rarement des troubles de transit.
 Signes généraux:
 Fébricule de 37,5 à 38,5°C (si > 39° => complication).  Tachycardie.
 Langue saburrale (suppuration profonde).  Etat général conserve, TA est normale.
B EXAMEN CLINIQUE: elle commence par la région présumée la moins douloureuse.
 L’inspection: l'abdomen respire bien.
 La palpation: douleur ou défense pariétale localisée de la FID, on doit rechercher:
 Signe de Mac burney: douleur à la palpation de la FID au niveau du point entre ⅔ internes - ⅓ externe.
 Signe de Rowsing: douleur de la FID par compression de la FIG. (par refoulement des gaz vers le cæcum).
 Signe de Blumberg: douleur par décompression brutale de la FID.
 Signe de Jacob: douleur par décompression brutale de la FIG.
 Signe de Drachter: douleur de la FID par percussion du talon droit.
 Signe de Head & Mackenzie: hyperesthésie cutanée avec diminution de réflexe cutané.
 L’auscultation: La rareté ou l’extinction complète des bruits liés au péristaltisme normal.
 TR (signe de ROTER): douleur latéro-rectale droite ou au niveau de Douglas.
② PARACLINIQUE : ils sont inutiles dans les formes typiques (clinique et biologique) et évidentes.
A BIOLOGIE: associe:
 NFS: hyperleucocytose > 10 000 GB avec polynucléose.
 Syndrome inflammatoire biologique: avec une CRP élevée.
B ASP: Non systématique, elles sont le plus souvent normales mais peut monter des NHA en FID (iléus)
et d’un stercolithe appendiculaire.
C ECHOGRAPHIE ABDOMINALE: 1ère intention, montre des:
 Critères majeurs (signes directs):
 Paroi appendiculaire > 3 mm, non compressible et dédifférenciée.
 Diamètre appendiculaire > 6 mm.  Image en « cocarde » à la coupe.
 Présence d’un stercolithe appendiculaire (image calcique avec cône d’ombre postérieur) ou d’un abcès.
 Critères mineurs (signes indirects):
 Douleur au passage de la sonde au niveau du point de Mac Burney.
 Infiltration hyperéchogène de la graisse péri-appendiculaire et péri-cæcale.
 Collection abcédée hypoéchogène.  Œdème sous-muqueux de la paroi cæcale.
 Adénomégalies mésentériques.  Existence de liquide intraperitonéal.

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 Permet de mettre en évidence de complications et surtout d’éliminer un diagnostic différentiel.

 NB: une échographie abdominale normale n’élimine pas le diagnostique d’appendicite.
C TDM ABDOMINOPELVIENNE: examen de référence (spécificité et sensibilité à 95%).
 Indication: réalisée si doute diagnostique, si échographie normale ou en présence des complications.
 Permet de:
 Confirmer le diagnostic (les signes d’appendicite aiguë sont mêmes qu’en échographie).
 Différencier un plastron d’un abcès appendiculaire.
 Éliminer une autre maladie de Crohn compliquée, adénocarcinome du colon droit, voire pyélonéphrite
droite ou diverticulite du colon droit.
③ SCORE DIAGNOSTIC :
 Aucun score n’est validé, mais celle d’Alvarado
reste pour aider à prendre une décision.
 Le score d’Alvarado: est un outil diagnostique
fiable, économique et reproductible, utilisable
aux urgences devant une douleur de la FID.
 Si > 6, l’indication d’une appendicectomie
peut être posée en urgence.
 Si < 4, le patient n’aura pas d’autre investigation concernant l’appendicite aiguë.
 Si compris entre 4 et 6, le score peut être réévalué à distance à 12 ou 24 heures (6 ou 12h si enfant), si
besoin avec une imagerie.
④ FORMES CLINIQUES :
A FORMES TOPOGRAPHIQUES:
A. APPENDICITE PELVIENNE:
 Position: dans le petit bassin (plus fréquent chez la femme).
 Clinique: évoquant une affection urinaire ou gynécologique.
 Douleur pelvienne: le plus souvent brutale, hypogastrique, s'accompagne de nausées et de fièvre à 38 °C
avec hyperleucocytose.
 Troubles urinaires: dysurie; pollakiurie; parfois véritable rétention.
 Signes rectales (rarement): épreintes, ténesme, diarrhée ou faux besoins.TR: douleur latéro rectale droite.
 Echographie abdominale: permet de visualiser les annexes et confirme le diagnostic.
 Diagnostic différentiel: Salpingite, pyosalpynx, torsion kyste ovaire, nécrobiose aseptique d’un fibrome
utérin, cystite, GEU, sigmoïdite, diverticulite sigmoïdienne.
B. APPENDICITE RÉTR OCÆCALE:
 Position: l'appendice repose sur le psoas.
 Clinique: douleurs franchement postérieures, parfois lombaires, avec une psoïtis:
 Extension douloureuse de la hanche (la contracture du psoas) et flexion antalgique de la cuisse.
 L'examen de la fosse iliaque droite retrouve peu de signes.
 Echographie & TDM abdomino-pelvien: font le diagnostic.
 Evolution: se fait vers l’abcès rétrocæcal.
 Diagnostic différentiel: colique néphrétique droite et infections urinaires (pyélonéphrite).
C. APPENDICITE MÉSOCŒLIAQUE:
 Position: l'appendicite dite «du promontoire» (au milieu des anses intestinales).
 Tableau d’une occlusion fébrile du grêle: les signes d'examen sont péri-ombilicaux avec l'agglutination des
anses grêles autour du foyer infectieux appendiculaire.
 Diagnostic différentiel: Meckelite, Iléus biliaire.
D. APPENDICITE SOU S HÉPATIQUE:
 Clinique: le tableau simule une cholécystite aiguë ou un ulcère perforé (douleur et défense de l’HCD).
 Echographie: a un grand intérêt, constate une vésicule biliaire et des voies biliaires normales sans calcul, et la
présence d’une image faisant évoquer une appendicite.
E. APPENDICITE À GAU CHE: correspond à un situ inversus ou malrotation du grêle.
F. APPENDICITE INTRA HERNIAIRE "Hernie de richter" : rare; l'appendice situé dans le
sac d’une hernie inguinale droite, elle fait penser à un étranglement herniaire.

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B FORMES ÉVOLUTIVES:
A. PLASTRON :
 Sur le plan clinique:
 Signes cliniques: fièvre (> 39°), douleur abdominale, vomissement, arrêt des matières et gaz et
tachycardie, persistent après 24 à 48h du début de la crise.
 Palpation: empattement la FID (masse molle, mal limitée, douloureuse, indépressible à la palpation, mate
à la percussion,fixe par rapport aux plan profond, se développant vers l’ombilic ou vers l’arcade crurale;
dont son pole inférieur peut être perçu au TR) créant une sorte de blindage pariétal.
 Sur le plan paraclinique:
 Biologie: hyperleucocytose> 12000.  Echographie: agglutination des anses au niveau de la FID.
 TDM: une prise de contraste et épaississement du péritoine pariétal focalisé en regard du foyer infectieux,
petit épanchement liquidien.
 L’évolution de ce plastron est variable :
 Résorption lente sous traitement médical en 15 à 21 jours: les douleurs s’estompent, la temperature et le
poul se normalisent, le transit se rétablit et la NFS tend vers des valeurs normales, la taille du plastron se
diminuit progressivement de périphérie vers le centre.
 Constitution d’un abcès appendiculaire: persistance de blindage.
 Traitement:
 Il faut mettre le patient à jeun, sous traitement médical: antiobiothérapie curative pendant 10 jours +
antalgiques + vessie de glace.
 Surveillance en milieu chirurgical:
 Si abcédation ou péritonite ⇒ Chirurgie en urgence.
 Si résolution progressive ⇒ Appendicectomie différée 2 à 3 mois (jusqu'aux 6 mois).
B. ABCÈS APPENDICULAIRE :
 Sur le plan clinique:
 Signes cliniques: douleur vive et pulsatile de la FID, fièvre oscillante souvent > 39°C et sueurs profuses,
facies terreux ± troubles de transit (syndrome sub-occlusif).
 Signes physiques: défense, masse douloureuse, bien limitée, fluctuente en son centre au niveau de la FID.
 Sur le plan paraclinique:
 FNS: hyperleucocytose > 15000/mm3.  ASP: NHA au niveau de la FID.
 Echographie: collection liquidienne de la FID.
 Evolution: en absence de traitement, il peut s’ouvrir spontanément:
 Soit à la peau: avec risque de fistule pyo-stercorale.  Soit dans un organe creux: intestin, cæcum...
 Soit dans la grande cavité péritonéale: péritonite en 3 temps.
 Traitement:
 Traitement médical: ATB curative, réhydratation et réanimation hydroélectrolytique.
 Évacuation et drainage de la collection suppurée: constituent les gestes essentiels, il se fait:
 Soit par une laparotomie. L’exérèse de l’appendice peut être différée si sa dissection paraît difficile.
 Soit par voie percutanée sous contrôle échographique.
 L’appendicectomie: est faite dans ces cas 2 à 6 mois plus tard.
C. PÉRITONITE AIGUË GÉNÉRALISÉE:
 Sur le plan clinique:
 Signes cliniques: douleur violante en coup de poignard, débutant dans la FID pour atteindre tout
l’abdomen, fièvre et vomissements.
 Signes physiques: contracture abdominale, permanente, douloureuse, invincible. TR: cri de Douglas.
 Sur le plan paraclinique:
 Biologie: GB > à 15000/mm3.  Imagerie: un épanchement péritonéal.
 Evolution:
 D’emblée en un seul temps:
 Clinique: début brutal dans la FID, signes infectieux sévères, défense généralisée, cri de Douglas.
 ASP etEchographie: iléus réflexe + épanchement liquidien dans la FID.
 Péritonite en 2 temps: par diffusion ou perforation secondaire de l’appendice.
 Péritonite en 3 temps: après rupture d’un plastron abcédé.
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C FORMES SELON LE TERRAIN:

A. SUJET ÂGÉ (VIEILLARD):
 Grave: en rapport avec le terrain, la perforation rapide de l’appendice, surtout le retard diagnostique.
 Cliniquement: simple endolorissement iliaque droit; anorexie; constipation; la température et la leucocytose
sont souvent normales; l'examen est pauvre [légère défense et douleur (fonte musculaire, neuropathies)].
 L'évolution paucisymptomatique aboutit souvent à 2 tableaux particuliers: l'occlusion febrile ou la
pseudotumeur inflammatoire du cæcum au stade du plastron simulant un cancer du cæcum abcédé.
B. ENFANT:
 Cliniquement: fièvre élevée (39 à 40 °C), diarrhée est fréquente et l'évolution rapide vers la péritonite
généralisée après une brève période d'accalmie, empêche souvent la formation du plastron.
 Il faut citer l'appendicite toxique de Dieulafoy: caractérisée par.
 La gravité d'un syndrome toxique: altération du faciès, accélération du pouls, diarrhée, oligurie, syndrome
hémorragique (purpura).
 La pauvreté de l'examen clinique: l'absence de fièvre.
 L’intervention est très urgente après réanimation brève: chez l’enfant, chaque douleur quelque soit son
siège aboutit à une douleur de la FID.
C. NOURRISSON: exceptionnelle.
 Elle est caractérisée: par sa gravité liée à la rapidité d'évolution et surtout au retard de diagnostic.
 Elle est diagnostiquée souvent au stade de péritonite devant l’association: vomissements, diarrhée, fièvre à
39 à 40 °C, déshydratation, cuisse fléchie et pleurs à la palpation de la FID et hyperleucocytose.
D. FEMME ENCEINTE 3 è m e TRIMÈSTRE:
 Diagnostic est difficile (appendice parfois plus haut, la confusion avec une cholécystite et pyélonéphrite).
 Echographie peut aider au diagnostic. Elle doit etre opérée aussi rapidement.
E. APPENDICITE ET CANCER.
F. APPENDICITE ET MALADIE DE CROHN: (poussées iléite terminale).
① DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
A DEVANT UNE APPENDICITE AIGUË:
 Selon le sexe:
 Chez les 2 sexes: pathologie du carrefour iléo-cæcal (tuberculose iléo-caecale, iléites infectieuses, maladie
de Crohn), pyélonéphrite et colique néphrétique droite, diverticulite de Meckel, adénolymphite
mésentérique (enfant).
 Femme: salpingite, pyosalpynx, torsion kyste ovaire, nécrobiose aseptique d’un fibrome utérin, GEU.
 Selon la localisation:
 Forme latéro-cæcale interne: adénolymphite mésentérique et pathologie du carrefour iléo-cæcal.
 Forme rétro-cæcale: pyélonéphrite et colique néphrétique droite.
 Forme méso-cœliaque: occlusion febrile, Meckelite, Iléus biliaire.
 Forme pelvienne: salpingite, pyosalpynx, torsion kyste ovaire, nécrobiose aseptique d’un fibrome utérin,
cystite, GEU, sigmoïdite, diverticulite sigmoïdienne.
 Forme sous-hépatique: cholécystite aigue (+++), ulcère perforé.
B DEVANT UN PLASTRON OU ABCÈS: tumeur caecale, pathologie inflammatoire…
C DEVANT UNE PÉRITONITE GÉNÉRALISÉE:
 Péritonite par perforation d’ulcère ou d’organe creux.
 Péritonite gynécologique. • Péritonite biliaire.
III/ TRAITEMENT :
① MEDICAL :
A MEDICAL:
 Antibiothérapie: anti anaérobie ou large spectre:
 Par voie IV: Ampicilline 1g / 4h + Aminosides 160mg / j + Métronidazole 500mg / 8h) pendant 3 jours.
 Puis relais peros: Amoxicilline - Acide clavulanique 3g / j pendant 3 jours.
 Elle peut être:
 Prophylactique: en flush contre les germes anaérobies.
 Curative: poursuivie pendant plusieurs jours contre les anaérobies et Gram positif.
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② CHIRURGICAL:
A GESTES OPERATOIRES:
A. APPENDICECTOMIE PAR LAPAROTOMIE:
 Incision de Mac Burney (du choix); de Jalaguier ou incision médiane sous ombilicale.
 A l'ouverture du péritoine, recherche de liquide intrapéritonéal qui est prélevé pour ECB et antibiogramme.
 Section du méso appendiculaire.
 Appendicectomie (Section et ligature de la base appendiculaire).
 Enfouissement ou non du moignon appendiculaire (selon les cas).
 Toilette péritonéale (si nécessaire).
 Drainage (s’il existe une péritonite stercorale ou un risque de suintement sanguin mal contrôlé).
 Vérification:
 Des annexes chez la femme, en particulier les annexes droites (kyste, salpingite).
 Déroulement des 70 derniers cm du grêle à la recherche d'un diverticule de Meckel.
 Vérification de l'hémostase, Fermeture plan par plan.
 La pièce opératoire doit toujours être adressée pour étude d'anatomie pathologique.
B. APPENDICECTOMIE PAR LAPAROSCOPIE:
 Création du pneumopéritoine à l’aiguille de Veress ou sous contrôle visuel « open » par la mise en place d’un
trocart au niveau ombilical.
 Deux trocarts de 5 mm en fosse iliaque droite et gauche.
 L’exploration de la cavité abdominal (On apprécie l’état macroscopique de l’appendice, du péritoine, du grêle
terminal, du cadre colique, de l’appareil génital chez la femme et du cul-de-sac de Douglas. Un épanchement
intrapéritonéal doit être prélevé pour examen bactériologique).
 L’appendicectomie:
 Elle débute par la coagulation du méso-appendice au ras de l’appendice.
 La base de l’appendice est ligaturée soit par un nœud intracorporel en utilisant un ou 2 porte-aiguilles ou
mieux par un nœud extracorporel à l’aide d’un pousse-nœud ou encore à l’aide d’une Endoloop.
 Après la section de l’appendice entre les deux ligatures, l’extraction de la pièce se fait par le trocart de 10
mm ou par l’intermédiaire d’un endobag.
 Cette technique présente un certain nombre d’avantages:
 Chez l'obèse, où elle évite une voie chirurgicale nécessairement large (risque d'éventration).
 En cas de doute diagnostique, elle permet d'éviter les appendicectomies abusive.
 En cas de péritonite généralisée, elle permet de faire une toilette péritonéale complète et évite ainsi une
voie d'abord médiane en milieu septique.
 Elle générerait moins d'adhérences (risque d'occlusion secondaire tardive).
B SUITES OPERATOIRES: sont habituellement très simples
 Lever le lendemain. • Reprise de l'alimentation progressive à J2.
 Antibiothérapie si les lésions sont importantes. • Sortie entre le 3ème et le 5ème jour.
C COMPLICATIONS POSTOPÉRATOIRES:
 Précoces:
 Abcès de la paroi.  Abcès de Douglas.
 Lâchage du moignon appendiculaire (réalisant une fistule coecale avec péritonite postopératoire)
 Syndrome infectieux sévère en post appendicectomie “du 5ème jour”: fièvre, AEG, signes sub-occlusifs) du
à un foyer minime résiduel.  Hémorragie postopératoire.
 Occlusion postopératoire précoce.  Eviscération.
 Complications thromboemboliques.  Complication pulmonaires infectieuses.
 Tardives:
 Eventration (obèse, infection ou abcès de la paroi).  Occlusion sur brides.
IV/ CONCLUSION:
 L’appendicite aiguë est une pathologie très fréquente, d’étiologies variées, dont sa gravité liées surtout au
retard diagnostique.
 Diagnostic: clinique+++, biologique (hyperleucocytose) et échographique.
 Le traitement de référence reste la chirurgie.
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