APPENDICITES AIGUES

Définition : c’est une inflammation aigue de l’appendice déclenchée par une obstruction de la
lumière appendiculaire.
Urgence chirurgicale la plus fréquente : 50%
Diagnostic essentiellement clinique
Polymorphisme symptomatique (dû aux variations de position de l’appendice)
Absence de parallélisme anatomo-clinique
L'appendicite aiguë peut survenir à tout âge mais surtout chez l'adolescent et l'adulte jeune
avant 30 ans. (elle est rare chez l'enfant de moins de 3 ans, et n'est pas exceptionnelle chez le
sujet âgé)
Évolution imprévisible en l'absence du TRT chirurgical
Gravité des complications

Variations de Position de l’appendice

– Soit par variation de l'angle caecal du fait d'une anomalie de rotation
– Soit par variation de position de l'appendice par apport au caecum

PATHOGENIE
 Appendice = organe creux à lumière étroite en relation avec le contenu septique du
caecum , donc exposé à la stase et à l'infection
 Protection : est assurée par la couche musculaire assurant la vidange par son
péristaltisme et par la couche lymphoïde assurant la destruction des germes

Kaddioui Nizar – Appendicites Aigues

Mécanismes pathogènes :
• L'obstruction appendiculaire : par un obstacle endoluminal (stercolithe, bouchon
muqueux, corps étranger), ou pariétal (tumeur carcinoïde, hyperplasie plaques de Peyer,
inflammatoire...)
 Stase et pullulation microbienne, ↗ pression intra-luminale et érosion muqueuse ce qui
favorise la pénétration microbienne dans la muqueuse
• Diffusion par voie hématogène : exceptionnelle
• Diffusion par contiguïté à partir d'un foyer gynécologique ou pelvien

ANATOMIE PATHOLOGIQUE : En fonction de la durée d’évolution et de la virulence des germes

 Appendicites aigues catarrhales: œdème, hyperhémie, infiltrats de polynucléaires
 Appendicites aigues suppurées: appendice tumefié recouvert de fausses membranes,
avec des abcès pariétaux
 Risque d’abcès appendiculaire
• Appendicites gangrenées: infection par les germes anaérobies, sécretion de toxines
thrombogènes
• Appendicites phlegmoneuses: nécrose suppurée diffuse transpariétale
• Appendicites perforées : Cette gangrène pariétale provoque une perforation
appendiculaire.

Lésions péritonéales
- Le péritoine réagit à l'infection appendiculaire par des adhérences inflammatoires autour
de l'appendice et des éléments de voisinage : anses grêles et grand épiploon.
- Trois conséquences possibles :
 Formation d’une véritable "tumeur inflammatoire" dont la traduction clinique est le
"plastron"
 Cloisonnement des lésions et évolution vers l'abcès appendiculaire ou péritonite
localisée
 Si ces phénomènes de défense n'ont pas le temps d'apparaître ou sont diminués, la
perforation survient en péritoine libre et entraîne une péritonite aiguë généralisée

DIAGNOSTIC CLINIQUE
Forme typique : Appendicite aiguë en position normale chez un adulte jeune
Signes fonctionnels:
• Douleur :
– Début progressif
– Siège FID (parfois péri-ombilicale)
– Intensité modérée, mais continue et lancinante
• Etat nauséeux , vomissements
• Troubles du transit : habituellement constipation, parfois diarrhée.

Signes généraux :
• Température élevée : 37.8 à 38.5 ˚C
• Bon état général

Signes physiques :
 Inspection : l'abdomen respire normalement. Parfois la FID peut être immobile témoignant
déjà d'une réaction péritonéale.
 Palpation: Signe de Mac Burney + : Douleur et Défense provoquée au niveau de la FID au
point de Mac Burney témoignant de la réaction péritonéale.
Signes accessoires :
 Signe de Blumberg (douleur par décompression brutale de la FID),
 signe de Rovsing (douleur de la FID a la decompression de la FIG),
 hyperesthésie cutanée réveillée par l'effleurement de la FID.
 Psoïtis : flexion antalgique de la cuisse due à l’irritation du psoas

Les touchers pelviens : systématiques, sont souvent normaux au début de l'affection. Parfois ils
peuvent réveiller une douleur latéro-rectale ou vaginale droite.

EXAMENS PARACLINIQUES
Biologie
• NFS: hyperleucocytose > 10000 GB/mm³ à PNN >75%
• CRP : élevée
• bandelette urinaire
• Ꞗeta HCG :femme en état de procréer
 À ce stade le diagnostic d’appendicite est posé et l’intervention s’impose en urgence
 L’imagerie trouve son intérêt dans les formes cliniques de diagnostic difficile

SCORE D’ALVARADO (MANTRELS)

• Est un score clinico-biologique permettant d'évaluer la probabilité d'une appendicite
aigue dans le cadre d'une douleur abdominale.
• Bien que simple, son rendement est parfois contesté.
• Interprétation:
- Score ≤ 4 : appendicite peu probable.
- Score ≥ 5 et ≤ 6 : appendicite possible.
- Score ≥ 7 et ≤ 8 : appendicite probable.
- Score ≥ 9 et ≤ 10 : appendicite très probable.
Imagerie
• Le but principale de l’imagerie est de :
➢ éviter les laparotomies blanches pourvoyeuses de complications
➢ éviter de laisser évoluer à bas bruit des appendicites compliquées

Moyens d’imagerie
✓ Échographie +++
✓ TDM ++
✓ ASP +/-
✓ IRM +/-

ASP:
–pas systématique
–Peut montrer un iléus paralytique ou une image de stercolithe
Echographie abdomino-pelvienne:
–aide au diagnostic dans les cas douteux
–diagnostic différentiel: cause utéro-annexielle chez la femme
–examen opérateur dépendant et peut être limité par les gaz digestifs et par l’obésité
–douleur provoquée au passage de la sonde
–appendice non compressible
–épaississement de la paroi sup à 3 mm, augmentation du diamètre global de
l'appendice sup à 6 mm
–image en cocarde ou abcès appendiculaire
–Epanchement +/- stercolithe

TDM abdomino-pelvienne:
➢ Formes atypiques et compliquées / sujets obèses
Des anomalies appendiculaires :
✓ Un épaississement de la paroi appendiculaire > 3mm
✓ Un appendice distendu >6mm
✓ Rehaussement de la paroi de l’appendice .
Des anomalies péri-appendiculaires:
✓ Densification de la graisse
✓ Epanchement liquidien
✓ Ganglions et adénomégalies
Des anomalies du caecum : un épaississement réactionnel au contact de
l’appendicite
➢ Les abcès appendiculaires: visualisé sous forme d’une collection hypo dense à
paroi rehaussée par le produit de contraste pouvant contenir des bulles d’air.
 ➢ Les péritonites appendiculaires: mise en évidence d’un épanchement liquidien
péritonéal , d’une bulle d’air en extra digestif, une prise de contraste associée à un
épaississement péritonéale et d’une densification de la graisse mésentérique.
➢ Dc différentiel : iléite, maladie de Crohn, diverticulite

SCANNER > ECHOGRAPHIE

IRM abdomino-pelvienne: Garde ces indications chez l’enfant et la femme enceinte mais le
rapport coût/efficacité en limite l’utilisation.
Cœlioscopie diagnostique : permet d'aider au dc différentiel avec les pathologies
gynécologiques
 Diminution de 25 à 11% des laparotomies blanches ou appendicectomies inutiles

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
En pré-opératoire
➢ Pyélonéphrite aigue : en cas d'appendice rétro-cæcal. Une échographie rénale ou
une urographie intraveineuse pourront affirmer le diagnostic. Au moindre doute, il faut
rechercher une leucocyturie.
➢ Affection gynécologique : torsion de kyste ovarien, salpingite, GEU
➢ Sigmoïdite diverticulaire : peut évoquer un syndrome appendiculaire lorsque la boucle
sigmoïdienne est située dans la FID.
➢ Diverticulite de meckel
➢ Tumeur coecale : chez le viellard
➢ Une pneumonie basale droite ou une pleurésie : peuvent entraîner des douleurs
abdominales, évoquant une appendicite aiguë. Au moindre doute il faut, en
particulier chez l'enfant, réaliser une radiographie pulmonaire.
En per-opératoire
➢ Lesions du carrefour iléo-coecal :
– Iléite de crohn avec risque de fistulisation 25% des cas.
– Tuberculose iléo-caecale.
➢ Yersiniose : diagnostic confirmé par l’examen histologique d’un ganglion et la
sérologie.
➢ L’ adenolymphite mesenterique chez l’enfant : contexte d’infection de la sphère ORL,
les adénomégalies sont plus volumineuses que ceux de l’appendicite et l’appendice
est généralement d’aspect normal.
➢ Le mucocèle appendiculaire
➢ Lesions appendiculaires de contiguite : Chercher le foyer primitif
 En post-opératoire : L’examen histologique systématique de la pièce d’appendicectomie
permet d’éliminer une tumeur carcinoide ou un adénocarcinome de l’appendice
FORMES CLINIQUES
Formes topographiques
Appendicite pelvienne
Appendicite rétro-cæcale
Appendicite sous hépatique
Appendicite mésocoeliaque
Formes selon le terrain
Appendicite du sujet âgé
Appendicite du nourisson
Appendicite aiguë de la femme
enceinte
Les symptômes habituels sont situés plus bas dans la FID ou au
niveau sus pubien.
Auxquels s'ajoutent des signes urinaires : dysurie ou rétention
aiguë d’urine; et/ou plus rarement des signes rectaux : faux
besoins, ténesmes, diarrhée.
Le toucher rectal réveille une douleur latéro-rectale droite ou
perçoit un bombement rénitent du CSDen cas d'abcèdation.
L'évolution sans traitement se fait en général spontanément
vers l’abcès du douglas, et secondairement vers la rupture
dans le rectum ou le vagin; ou vers la peritonite pelvienne
localisée.
Le siège de la douleur est postérieur, parfois franchement
lombaire.
Il peut exister un psoïtis : flexion antalgique de la cuisse due à la
contracture du psoas.
Evolution vers l’abcès rétrocoecal.
Le tableau simule une cholecystite aigue (douleur et défense
HCD).
Intêret de l’échographie pour le diagnostic.
L’appendice est en position centrale dans l’abdomen
Les signes cliniques sont peri-ombilicaux
Parfois le tableau clinique = Occlusion febrile
10% de mortalité
Gravité liée au terrain et au retard diagnostique.
Examen clinique pauvre : simple endolorissement de la
FID, anorexie, constipation, temperature et leucocytose
souvent normales.
Fréquence des formes compliquées : péritonites,
occlusions, abcès, formes pseudo-tumorales.
Exceptionnelle
La fièvre peut être élevée 39-40 ˚C
Gravité: 50% de mortalité avant l’âge de 6 mois
Caractère non spécifique de la symptomatologie
Rapidité de l’évolution
La grossesse modifie les signes de l’appendicite
L'appendice est refoulé par l'utérus gravide au niveau de
l'hypochondre droit, de plus les réactions de défense et
les contractures sont moins nettes.
Risque de retentissement sur la grossesse
Dignostic différentiel : pyélonéphrite
 Formes atypiques chez le Les signes cliniques sont abatardis
diabétique et l’insuffisant rénal Retard diagnostic
Chirurgie au moindre doute

Formes symptomatiques
Appendicite toxique de Dieulafoy
Très rare, on la rencontre chez l'enfant.
Gravité du syndrome toxique : prostration, altération du
faciès, pouls très accéléré, pétéchies, parfois méléna ou
hématémèse ;
Pauvreté de l’examen clinique : douleur discrète de la
FID, sans défense ni contracture, température peu
élevée.
Le pronostic est grave.

Appendicite pseudo-tumorale Les adhérences secondaires à la péritonite localisée

forment parfois une masse sclérolipomateuse autour de
l'appendice.
Le tableau clinique est alors celui d'une tumeur de la
fosse iliaque droite et ce n'est parfois qu'à l'intervention
ou même lors de l'examen histologique de la pièce que
le diagnostic de cancer est éliminé.

FORMES compliquées
Abcès peri-appendiculaire
– Il se manifeste par une fièvre oscillante à 39 ˚C, pouls accéléré, et AEG
– La douleur est vive et pulsatile
– La polynucléose est très marquée.
– En l'absence de traitement, l’abcès va se rompre dans un viscère creux de voisinage ou
plus fréquemment dans la cavité péritonéale, entraînant une péritonite en 3 temps de
mauvais pronostic.
Péritonite généralisée
➢ En un temps: par diffusion ou par perforation de l’appendice :
• Peut inaugurer le tableau clinique
• Debut brutal dans la FID
• Signes infectieux sévères (fièvre et hyperleucocytose )
• La palpation retrouve : Défense voire contracture généralisée
• TR: douloureux, cri de douglas
➢ En deux temps : rupture d’abcès appendiculaire dans la grande cavite péritonéale
➢ En trois temps Plastron => Abcès => Péritonite

Péritonite localisée
➢ ou Plastron appendiculaire :
– Caractère subaigue de l’infection (appendicite méconnue ou négligée)
– Evolution favorisée parfois par une antibiothérapie intempetsive
– Masse douloureuse, ferme, mal limitée, blindant la paroi abdominale se développant vers
l’ombilic ou l’arcade crurale
– Il se manifeste par un empâtement de la FID à la palpation
– ASP : opacité de la FID, effaçant le bord externe du psoas
– Évolution : résorption, abcédation ou péritonite
But du traitement
• Traiter l’infection
• Enlever la cause
• Eviter les complications

Lorsque le diagnostic d'appendicite aiguë est certain ou même probable, il faut intervenir sans
tarder.

Traitement médical :
• Hospitalisation en milieu chirurgical
• Bilan pré-anesthesique rapide
• Antibiothérapie flash antianaérobies dans les formes catarrhales,
• Antibiothérapie curative contre les BGN et anaérobies dans les formes suppurées ou
gangrénées.
• Antalgiques et antipyrétiques.

Traitement chirurgical :
• Appendicectomie en urgence
• Voies d’abords:
• Coelioscopique,
• Laparotomie iliaque droite (incision de Mac Burney)
• Laparotomie médiane

Technique chirurgicale
• Recherche et extériorisation de l’appendice
• On procède à l'appendicectomie
• Par ligature-section de l’artère appendiculaire au niveau du méso, et ligature-section de
la base appendiculaire
• On effectue un prélèvement à visée bactériologique
• l'examen histologique de l'appendice est systématique

Gestes nécessaires en cas d’appendice peu remanié

– Verification des annexes droites chez la femme
– Verification de la DAI, iléite terminale
– Verification du mésentère (adénolymphite)
– Recherche de diverticule de meckel en deroulant les 70 dérniers cm du grèle.

La chirurgie sous coelioscopie

▪ Permet d'éviter une intervention invasive ,
▪ Diminue les complications pariétales et
▪ Elle est moins génératrice d'adhérences que la chirurgie classique
Appendicectomie sous laparotomie « Mac Burney »

Drainage radiologique percutané:

• Drainage sous contrôle échographique ou tomodensitométrique, en cas d'abcès
appendiculaire collecté ou plastron abcédé.
• L'appendicectomie sera pratiquée "à froid", quelques mois plus tard après ATB adaptée .

INDICATIONS
➢ Abcès et Péritonite localisée:
1. TTT chirurgical : Voie d’abord iliaque droite large ou coelioscopique
–Evacuation des collections peri-appendiculaires
–Prélèvement de pus pour examen bactériologique
–Appendicectomie et drainage de la FID
–Antibiotherapie à large spectre contre les BGN et les anaérobies
2. Drainage percutané de l’abcès collecté sous contrôle échographique ou
tomodensitométrique. L'appendicectomie sera pratiquée "à froid", quelques mois plus tard
après ATB adaptée .

➢ Plastron appendiculaire abcédé :

• Traitement antibiotique
• Poche de glace +/- drainage radiologique
• Evacuation chirurgicale par voie iliaque droite et drainage de la collection
• Ne pas vouloir enlever a tout prix l’appendice car phénomènes inflammatoires et risque
de lésions intestinales iatrogènes.
• L’appendicectomie sera réalisée à distance (6mois)
 Diminue morbidité de 35 à 13%

➢ Péritonite généralisée :
• Mesures de réanimation et antibiothérapie adaptée curative
• Voie d’abord large: laparotomie mediane ou voie coelioscopique
• Toilette péritonéale complète
• Drainage large de la cavité péritonéale
• Appendicectomie
EVOLUTION
• Favorable :
–Suites simples
–Lever le lendemain
–Reprise de l’alimentation progressive à j0
–Sortie entre 1er et 5ème jour en fonction de la gravité du tableau

• Mortalité opératoire Globale : <1%

▪ Reste faible de 0,01%, dans les formes simples
▪ Mortalité de 0,7% en cas d’appendicite compliquée,
▪ Mortalité de15% en cas de péritonite appendiculaire après 75 ans.

• Complications Post-op Précoces:

–Suppuration pariétale 4%
–Syndrome du 5ème jour: Due à un foyer minime résiduel au niveau d’un moignon
appendiculaire long
–Hemopéritoine par lâchage du meso appendice
–Péritonite postopératoire par lâchage du moignon appendiculaire ou nécrose du bas
fond cæcal
–Abcès du cul de sac de douglas : peut être drainé par voie rectale ou par colpotomie
postérieure
– Abcès sous phréniques
–Accidents Thromboemboliques

• Complications tardives:
–Occlusion
✓ Dans le premier mois : par adhérences
✓ Plus tardives par bride
–Eventrations postopératoires