IMAGERIE DES OCCLUSIONS NEONATALES

I- INTRODUCTION
 La plus fréquente des urgences chirurgicales néonatales.
 Interruption du transit digestif durant les 15 premiers jours de vie
 Etiologies multiples : anatomiques ou fonctionnelles.
 Révélation tardive possible.
 Le diagnostic peut être évoqué en prénatal sur une échographie du 2ème ou 3ème trimestre devant :
- Hydramnios évocateur d’un obstacle digestif haut,
- Dilatation des anses digestives,
- Hyperéchogénicité anormale du méconium traduisant un ralentissement du transit fœtal.
 L’imagerie est basée sur le couple ASP- échographie qui permet le plus souvent de poser un diagnostic précis ou
d’orienter vers une opacification digestive
 Aucune place au scanner abdominal +++

II- DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

En post-natal, la démarche devant une occlusion néonatale consiste à:
1. Affirmer l’occlusion,
2. Déterminer la topographie de l’occlusion
3. Rechercher sa cause.

1- AFFIRMER L’ONN
a- Signes fonctionnels
 Vomissements bilieux.
 Absence d’émission méconiale ou équivalent :
- Peu abondante.
- Couleur claire, jaunâtre.
- Retard d’émission (au-delà de 24 h de vie).

b- Signes physiques
 Inspection de l’abdomen:
- Plat: obstacle haut situé.
- Distendu: obstacle sur le grêle ou le colon.
 Examen des orifices herniaires: hernie étranglée?
 Examen du périnée: malformation anorectale?

c- Radiographies standards
 Cliché d’ASP face debout :
- NHA: Aspect, siège et nombre.
- Pneumopéritoine
 Cliché thoraco-abdominal face couché : apprécie la topographie et la morphologie des anses dilatées et recherche
les calcifications intra abdominales

d- Echographie
 L’étape la plus importante est de vérifier la position des vaisseaux mésentériques (Artère normalement à gauche
de la veine) et d’analyser leur trajet dans la racine du mésentère.
 Recherche d’une dilatation du duodénum ou du grêle : le grêle normal est de topographie centrale péristaltique,
à contenu liquidien et aérique, à paroi flasque.
 Etudie le calibre et le contenu du colon : le colon néonatal normal est de calibre régulier, mesurant 8 à 15mm de
diamètre, contenant un méconium hypoéchogène, ponctués d’images aériques échogènes
 L’examen peut être limité par une hyperaération digestive.
e- Epreuve à la sonde rectale
 Positive: lève l’obstacle.
 Négative: ne ramène rien.
f- Au total
 Diagnostic le plus souvent aisé.
 Diagnostic différentiel: iléus paralytique secondaire à une infection néonatale (NHA sur le grêle et sur le colon).
 2- DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE
a- Obstruction du duodénum :
 Occlusion à ventre plat avec parfois voussure épigastrique
 Imagerie : Image en double bulle avec importante distension et absence d’aération en aval caractéristique d’une
atrésie duodénale

b- Obstruction du grêle :
 L’imagerie objective des anses grêliques dilatées avec morphologie tubulée ou arrondie avec un diamètre > 15mm

c- Obstruction colique :
 Distension digestive diffuse confirmée par l’absence de microcolon en échographie

3- RECHERCHER LA CAUSE : Place de l’imagerie +++

a- OCCLUSIONS A VENTRE PLAT
i. ATRESIE DUODENALE :
 Interruption complète de la lumière digestive, siège le plus souvent au niveau de D2 dans sa portion sous-
Watérienne.
 Solution de continuité digestive avec cordon plein ou véritable hiatus entre les deux segments duodénaux
 En prénatal: hydramnios + dilatation gastro-duodénale
 Tableau clinique: Occlusion haute  vomissements bilieux précoces (sans intervalle
libre) + absence d’émission méconiale + ventre plat.
 Anomalies associées : chromosomiques (trisomie 21), cardiaques, digestives
(atrésie de l’œsophage, du grêle, malformation anorectale), peut rentrer le cadre
d’un syndrome de VACTERL
 ASP face debout: image caractéristique de double bulle, double estomac ou double
NHA (l’une correspondant à l’estomac et l’autre au duodénum) => affirme le
diagnostic
 L’échographie reconnait le type d’obstacle, complet avec une vacuité totale du
grêle d’aval, ou incomplet avec un grêle d’aval à contenu aérique et/ou liquidien. Elle peut également identifier le
diaphragme lorsqu’il est silhouetté de part et d’autre par du liquide. Il prend alors un aspect en « vague », en
« cœur » ou en « parapluie »
 TOGD : inutile

ii. VOLVULUS SUR MESENTERE COMMUN

 Torsion de tout l’intestin grêle autour de l’axe mésentérique supérieur

 Risque d’ischémie et de nécrose du grêle => Urgence chirurgicale.
 Résulte d’une anomalie de rotation de l’anse intestinale primitive lors de la réintégration dans la cavité
péritonéale.
 Peut survenir à tout âge durant l’enfance, pic de fréquence durant la période néonatale.
 Tableau clinique: vomissements bilieux après intervalle libre (heures ou jours) + émission méconiale normale +/-
rectorragies + ventre plat.
 ASP face debout: image de double NHA moins nette que dans l’atrésie duodénale => Affirme l’obstacle duodénal.
 Echographie abdominale: Examen clé  signe du tourbillon « Whirpool sign » en doppler du avec inversion des
vaisseaux mésentériques : AMS en arrière et à droite de la VMS.
 TOGD: distension de l’estomac et du duodénum à bord inférieur concave vers le bas avec arrêt en bec de la
progression du PDC et filtration à travers la spire de torsion (aspect en tire bouchon), position anormalement
basse et médiane de l’angle de Treitz=> Confirme le diagnostic.
 b- OCCLUSIONS A VENTRE DISTENDU
 Epreuve à la sonde rectale positive
i. MALADIE DE HIRSCHSPRUNG
 La plus fréquente des ONN : forme recto-sigmoïdienne +++
 Plus fréquente chez le garçon de poids de naissance normal.
 Occlusion fonctionnelle par absence d’innervation intrinsèque de la partie terminale du TD
(aganglionnie).
 Tableau clinique: retard d’émission méconiale + vomissements tardifs + ventre distendu +
épreuve à la sonde rectale positive.
 ASP face debout avant l’épreuve à la sonde rectale: grands NHA, périphériques, plus hauts
que larges, surmontant un rectum de calibre normal (disparité de calibre mieux visible sur un
cliché de profil).
 Lavement opaque: Après avoir éliminer un pneumopéritoine à l’ASP
- Quelques jours après la levée de l’occlusion.
- Opacification limitée au recto-sigmoïde avec clichés de profil centrés sur cette
région.
- Disparité de calibre brutale entre un rectum de calibre normal et le colon sus-jacent
dilaté,
- Apprécie la longueur du segment aganglionnaire.
 Le diagnostic de certitude est apporté par l’histologie qui montre l’absence de cellules ganglionnaires (KAJAL)

ii. SYNDROME DU PETIT COLON GAUCHE

 « Sd du bouchon méconial »: occlusion du colon gauche par un bouchon méconial.

 Nouveau-né de mère diabétique ou traitée par des neuroleptiques.
 Occlusion colique + épreuve à la sonde positive.
 Lavement opaque: petit colon gauche moulé sur le bouchon méconial avec absence d’obstacle
en amont. La disparité de calibre entre le colon distal de petite taille et le colon proximal est
progressive et régulière
 L’amélioration clinique est spectaculaire et définitive après lavement

 Epreuve à la sonde rectale négative

iii. ATRESIE DU GRELE
 Peut siéger sur tous les segments du grêle.
 Due à:
- Un défaut de reperméabilisation des anses intestinales au cours de la
période embryonnaire ou
- A la cicatrisation d’une nécrose intestinale ischémique aseptique
durant la période fœtale.
 Tableau clinique: vomissements fécaloïdes + absence d’émission méconiale
+ ventre distendu + épreuve à la sonde rectale négative.
 ASP face debout: NHA plus larges que hauts et centraux.
 L’echographie identifie le microcolon et montre une distension hyperperistaltiques des anses en amont de
l’occlusion. Le microgrêle d’aval est de calibre réduit (3 à 6mm) contient du méconium échogène.
 Lavement opaque confirme le dg: aspect de microcolon avec opacification de quelques anses grêles (en fonction
du niveau de l’atrésie) puis arrêt brutal du PDC.

iv. PERITONITE MECONIALE

 Resulte d’une perforation intestinale anténatale, en milieu aseptique, avec
irruption du méconium dans la cavité péritonéale
 Inflammation intense du péritoine avec formation de tissu fibreux et de
calcifications.
 Secondaire à une atrésie du grêle ou à un iléus méconial.
 Clinique: syndrome occlusif qui relègue au second plan les signes de la péritonite avec palpation d’une masse
abdominale pateuse.
 ASP: Calcifications diffuses ou localisées + Opacité globale parfois limitée par une paroi finement calcifiée
 Echographie abdominale: Epanchement péritonéal libre ou pseudo-kyste méconial avec volumineuse collection
hétérogène enkystée, encapsulée par une paroi hyperéchogène

v. ILEUS MECONIAL
 Complication néonatale de la mucoviscidose
 Le mucus anormal se dessèche et adhère à la muqueuse de l’iléon terminal =>
obstruction du grêle terminal => distension intestinale d’amont => volvulus => nécrose
intestinale => atrésie intestinale d’amont.
 Le tableau est celui d’une atrésie du grêle; certains éléments orientent vers la
mucoviscidose:
- ATCD familial,
- Poids de naissance élevé,
 ASP de face debout:
- NHA grêliques,
- Granité de la FID correspondant au méconium anormalement épais
 Echographie : montre le microcolon et une dilatation hypopéristaltique des anses contenant un méconium
hypoéchogène. Le méconium épais adhérant à la paroi donne un aspect de pseudostratification pariétale.
 Lavement opaque:
- Petit colon + billes méconiales impactées dans les dernières anses grêliques
- La progression du produit décolle les billes méconiales et atteint le grêle distendu (éliminant un obstacle
organique sus-jacent +++)

vi. ENTEROCOLITE ULCERO-NECROSANTE

 Nécrose intestinale favorisée par la prématurité, l’asphyxie péri-
natale et l’infection.
 Affection grave dont le pronostic dépend du terrain et de
l’étendue des lésions.
 La rareté dans notre contexte est expliquée par le nombre limité
de prématurés pris en charge.
 Clinique: occlusion durant la 1ère semaine de vie avec
rectorragies et signes infectieux.
 ASP face: pneumatose de la paroi intestinale (bulles d’air
dessinant les contours des segments concernés)
 Echographie : Collection en péritoine libre ou abcès cloisonnée au contact d’un plastron d’anses épaissies,
témoignant d’une perforation du grêle