Fiche clinique

Sténose peptique

I/ Motif d’hospitalisation : Enfant XY, âgé de 3ans, admis pour dysphagie sélective aux solides.

II/ Histoire de la maladie : Le début remonte à la naissance, marqué par des vomissements
chroniques alimentaires post prandiaux sans troubles du transit et sans contexte infectieux, et sans
aucun épisode d’hématémèse ni de symptomatologie respiratoire associée, traités mais sans
résultats. L’évolution fût marquée par l’apparition de dysphagie d’ou son hospitalisation.

III/ Antécédents
A/ Familiaux : Sont sans particularité
B/ Personnels
 Enfant correctement vacciné
 Allaitement et alimentation correcte.
 Développement psychomoteur normal.
 Pas de notion de prise médicamenteuse.
 Pas de notion de prise de produit caustique.
 Pas de notion de traumatisme oesophagien.

IV/ Clinique
A/ Examen général
 Etat général
 TA, Pouls, T°
 Conjonctives et téguments normocolorés.
 Pas de signes de déshydratation
 Poids, taille = retard staturopondéral.

B/ Examen physique : L’examen de l’abdomen, pleuro-pulm, ORL est sans particularité.

1ére Conclusion : Enfant XY, âgé de 3 ans, sans antécédents particuliers, présentant une dysphagie
sélective aux solides entraînant un retard staturo-pondéral important, et précédé dans le temps
par des vomissements alimentaires évoluant depuis la naissance.
On élimine d’emblée :
 Une sténose caustique : absence de notion de prise de caustique
 Une sténose médicamenteuse : absence de prise médicamenteuse
 Une sténose cicatricielle : (après ulcération oesophagienne infectieuse ou traumatique),
absence de syndrome infectieux ou traumatique.

Devant ce tableau clinique, un bilan à visée étiologique est nécessaire

V/ Radiologie

1. Téléthorax :
Réalisé de face et de profil.
Absence d’opacité médiastinale.
Absence d’image aérique rétro cardiaque médiastinale postérieure sus diaphragmatique.

2. T.O.G.D

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Œsophage : sténose du 1/3 inférieur de l’œsophage, courte régulière avec dilatation
oesophagienne en avant
Jonction oesogastrique :
Ouverture de l’angle de HIS.
Cône d’attraction des plis gastrique en sus diaphragmatique.
Cardia en position sus diaphragmatique.
Grosse tubérosité en place.
Région antro-pylorique : opacification gastrique et du reste du cadre duodénal et quelques cm du
jéjunum.

3. Fibroscopie
Sténose serrée infranchissable
Muqueuse sus-sténotique recouverte d’un enduit blanchâtre avec une muqueuse érythémateuse.

Après ce bilan radiologique, on élimine :

Une compression extrinsèque : pas de masse, ni d’image de compression au téléthorax et au
TOGD.
Méga œsophage : la dysphagie est capricieuse, absence de signe de ressaut à l’endoscopie, et le
début est en général tardif.
Sténose congénitale : le début est en général précoce.
Sténose peptique : est le diagnostic à retenir vue les éléments suivants :
Hernie hiatale par glissement radiologique.
Sténose bien centrée et régulière.
Début précoce.
Muqueuse oesophagienne ulcérée.

2ème Conclusion : Enfant XY, âgé de 3 ans, sans antécédents particuliers, présentant une hernie
hiatale compliquée de sténose peptique dont il faudra préciser :

Quel est son retentissement ?

Local : distension oesophagienne sus sténotique très importante

Régional (sur l’appareil broncho-pulmonaire) : téléthorax normal.
Général :
Cliniquement : retard staturo-pondéral.
Biologie : FNS (anémie), protidémie, ionogramme sanguin.

3ème Conclusion : Enfant XY, âgé de 3 ans, présentant une sténose peptique de l’œsophage qu’il
faudra traiter.

VI/ Traitement

A/ Buts : Le traitement est strictement chirurgical

Enlever l’obstacle.
Rétablir un circuit digestif normal.
Eviter la récidive en traitant la cause qui est la hernie hiatale.

B/ Méthodes

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Vis à vis de la sténose

1 - Traitement instrumental :
P : dilatation progressive et atraumatique, en pré per et post opératoire .peut être réalisée :
Par voie haute : sous prémédication et contrôle oesophagoscopique, par des bougies en
gomme à bout olivère, de diamètre croissant ou par sonde de SAVARY.
Par voie basse : rétrograde par l’intermédiaire d’un fil sans fin posé par voie de
gastrostomie, on utilise des olives métalliques.
INC : hémorragies
Poussées fébriles
Rupture et perforation avec risque de médiastinite

2 - Traitement chirurgical

 Traitement d’attente
 Indiquées quand l’état de l’enfant ne permet pas une intervention lourde, état précaire
nécessitent une ré équilibration.
 Permet un apport riche en protide et macro molécules afin de rétablir de bonnes conditions
d’opérabilité.

a)- Gastrostomie :
P : aboucher l’estomac à la peau.
AV : simple et permet une alimentation normale.
Ne touche pas à l’étage sous mésocolique.
INC : peut compromettre un geste chirurgical ultérieur à type de gastroplastie (doit être réalisée le
plus prés de la petite courbure).

b)- Jéjunostomie :
P : aboucher le jéjunum à la peau par soit une jéjunostomie latérale, soit une jéjunostomie en Y.
AV : rapide et conserve l’estomac intact.
INC : nécessite un régime alimentaire spécial.
Entraîne des lésions cutanées.
Les pertes hydro électroytiques sont importantes.
Touche à l’étage sous mésocolique.

 Traitement définitif

 Conservateur

Opération de THAL :
P : créer un patch entre l’estomac et l’œsophage après incision longitudinale de la sténose

Résection – anastomose :
P : réséquer la zone sténosée avec anastomose termino-terminale.

 Radical = Oesophagoplastie
Opération de GAVRILIU : tube gastrique taillé le long de la grande courbure puis retourné
en anti-péristaltique.
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Opération de BELSEY : coloplastie transverse et de l’angle colique gauche.

Vis à vis de la hernie hiatale

L’acte chirurgical doit répondre à 3 grands principes :

Reposition de l’œsophage intra abdominal.
Rétrécissement de l’orifice hiatal
Création d’un mécanisme anti-reflux

Méthodes de fixation oeso-cardio-tubérositaire

Intervention de LORTAT JACOB

P : réfection de l’angle de HIS par adossement et fixation de la grosse tubérosité gastrique au bord
gauche de l’œsophage, on lui associe souvent un maintien du cardia en position abdominale par
fixation de la grosse tubérosité sous la coupole diaphragmatique gauche
AV : anatomie proche de la normale
Exécution possible dans tous les cas
Pas de geste associé sur le pylore
Morbidité post opératoire faible
INC : la fréquence des récidives par détérioration du dispositif

Intervention de HILL : oesogastropéxie postérieure.

P : œsophage en position normale est fixé au fascia pré aortique (ligament arqué).
AV : intervention logique et les récidives sont exceptionnelles.
INC : c’est un procédé délicat à réaliser.

Les procédés valvulaires = fundoplicature

Fundoplicature totale = NISSEN

P : manchonnage complet (360°) de l’œsophage abdominale par la grosse tubérosité.
AV : système anti-reflux efficace, c’est une intervention de référence.
INC : Striction segmentaire de l’œsophage abdominal.
Séquelles fonctionnelles (dysphagie, diarrhées motrices, météorisme abdominal)
Nécessite la libération de la grosse tubérosité pouvant imposer une splénéctomie.

Fundoplicature partielle

 Hémi valve tubérositaire postérieure = TOUPET

P : manchonnage de la face postérieure de l’œsophage sur une largeur de 180° et une hauteur de 4
à 6 cm par la grosse tubérosité gastrique en prenant appui sur les bords droit et gauche de
l’œsophage et le pilier droit du diaphragme
AV : simple, pas de sténose post opératoire

 Hémivalve tubérositaire antérieure = DOOR

P : la grosse tubérosité gastrique est rabattue en avant de l’œsophage et fixée sur une hauteur de 4
à 5 cm
AV : technique facile à réaliser
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 Fiche clinique
INC : les récidives sont fréquentes

Intervention de Collis - Nissen

P : allongement de l’œsophage par tubulisation gastrique à la pince GIA associé à une valve
tubérositaire postérieure.

C/- Voies d’abord

 Médiane sus ombilicale :

AV : permet d’explorer toute la cavité abdominale
N’entraîne pas de délabrement musculaire
INC : expose à l’éviscération

 Transverse sus ombilicale :

AV : c’est la mieux adaptée au nourrisson, donne un jour excellent
INC : délabrement musculaire important, et ne permet pas une bonne exploration de la totalité de
la cavité abdominale.

Indication : Chez mon malade âgé de 3 ans présentant une sténose peptique de l’œsophage, je
propose :
Une dilatation pré, per, et 2 à 3 sem, en post opératoire.
Un mécanisme anti-reflux type NISSEN.

Il faut retenir que l’indication définitive est subordonnée à des éléments per opératoires : c’est à
dire évaluation per opératoire de la réaction oesophagienne en intra abdominal :
Si on arrive à libérer et à décrocher l’œsophage en intra abdominal, on réalise une intervention
de NISSEN.
S’il n y a pas suffisamment d’œsophage en intra abdominal, on réalise une intervention de
Collis - Nissen.

Quand opérer ?
Après un bilan pré opératoire complet.
Après correction des troubles hydro-éléctrolytiques : protidémie et ionogramme sanguin.
Correction d’une tare associée.
Prévoir du sang frais.

Comment opérer ?
 Sous AG, DD, IET
 Billot sous la base du thorax
 Voie médiane sus ombilicale
 Abord du hiatus oesophagien : libération du lobe gauche du foie (par section du ligament
triangulaire gauche).
 Exposition de la région hiatale (par une valve placée sur le lobe gauche).
 Abord des piliers diaphragmatiques : section du petit épiploon sur le bord droit du cardia
jusqu’à la coronaire stomachique mettant en évidence le pilier droit.

 Abord de l’œsophage :
Traction sur l’œsophage.

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Ouverture du péritoine postérieur sur les 2 piliers qui représentent un plan de clivage.
Repérage et respect des deux nerfs vagues.
Œsophage mis sur lac.
Dissection vers le haut sur une hauteur de 6 cm.
Bien dégager la face postérieure du cardia.
Dissection d’un éventuel sac herniaire en intra médiastinal au tampon monté.

 Ligature des vaisseaux courts gastro-spléniques pour libérer la grosse tubérosité.

 Fermeture des piliers du diaphragme derrière l’œsophage au fil non résorbable avec 2 sondes
oesophagiennes en place.
 Amarrage de l’œsophage abdominal à l’orifice hiatal par 3 points au fil non résorbable.

 Confection de la valve anti-reflux :

Passage de la grosse tubérosité derrière l’œsophage.
Suture des bords libres de la valve à la face antérieure de l’oesophage au fil non résorbable.
Le bord supérieur de la valve sera amarré par 3 points à la face inférieure du diaphragme.

 Parfois une pylorotomie ou une pyloroplastie extra muqueuse.

 Fermeture pariétale sans drainage
 Téléthorax en fin d’intervention

Suites post opératoires

Faciès et conjonctives
Surveillance des paramètres hémodynamiques : TA, Pouls, T°, diurèse.
Sonde nasogastrique en place jusqu’à reprise du transit.
Alimentation orale introduite progressivement.
Antibiothérapie systématique.
Pansement à J4 puis 1j/2
Ablation des points à J10
Surveillance radiologique par des téléthorax à J1 – J10 et J12
Un bilan de contrôle après 1 mois : clinique par la prise du poids, radiologique par des TOGD et
des fibroscopies, et biologique par des FNS et des ionogrammes
TOGD à 3 mois et PH métrie à 6 mois, 1 an et 18 mois

Complications

Précoces :

Inhérentes à toute chirurgie :

Sepsis pariétal profond

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Eviscération
Occlusion intestinale aiguë

Inhérentes à notre chirurgie :

Hémorragie.
Hémopéritoine par plaie de la rate.
Lâchage des sutures et détérioration du montage.
Migration du montage dans le thorax.
Médiastinite par perforation de l’œsophage.

Tardives :

Récidive de la hernie hiatale

Dysphagie liée à un montage trop serré
Migration du montage
Dumping et météorisme abdominal par lésion du vague : selles motrices