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Images en chirurgie

Un iléus biliaire
P. Lê (1), H. Chambon (1), E. Madeuf (2)
(1) Service de Chirurgie Générale, Centre Hospitalier de l’Agglomération Montargoise - Montargis.
e-mail : le.pierre@wanadoo.fr(2) Service de Radiologie, Centre Hospitalier de l’Agglomération
Montargoise - Montargis.

Correspondance : P. Lê, Service de Chirurgie Générale, Centre Hospitalier de l’Agglomération


Montargoise, 658 rue des Bourgoins BP725, 45207 Montargis.

Mots-clés : Voies biliaires. Diagnostic. Traitement. Iléus biliaire.

Une femme, âgée de 66 ans, a été hospitalisée en urgence Le diagnostic d’iléus biliaire a été retenu. À l’interroga-
en réanimation pour une insuffisance rénale aiguë sévère, liée toire il n’a pas été retrouvé d’antécédent de colique hépatique
à des vomissements bilieux itératifs depuis 48 h sans douleur mais un épisode de méléna d’étiologie indéterminée trois ans
abdominale. L’examen de l’abdomen était normal et montrait auparavant.
une cicatrice médiane sous-ombilicale pour une césarienne. Une laparotomie a été réalisée par une médiane sus-ombi-
Les orifices herniaires étaient libres. licale. Un calcul noirâtre (4 × 3 cm) était enclavé dans le jéju-
Elle avait comme antécédent médical principal une car- num à environ 1 mètre de l’angle duodéno-jéjunal, confirmant
diopathie post-embolique sévère pour laquelle elle prenait des le diagnostic d’iléus biliaire. La vésicule biliaire, atrophique,
antivitamines K. Le taux de prothrombine était inférieur à était recouverte d’adhérences épiploïques non inflammatoi-
15 %. res. Le reste de l’exploration de l’intestin grêle était normal
Cliniquement le diagnostic d’hématome du duodénum ou (figure 3). Une entérotomie longitudinale, juste en amont du
de l’intestin grêle a été évoqué. calcul, a été réalisée. L’extraction du calcul et une fermeture
La tomodensitométrie abdominale sans injection a montré sans plastie du jéjunum dilaté par un surjet de fil résorbable a
une distension du jéjunum en amont d’une image de tonalité complété l’intervention (figure 4).
calcique de 3 cm, un grêle plat en aval, une image aérique L’iléus biliaire est une occlusion digestive rare, liée au pas-
entre la vésicule biliaire et le duodénum mais sans aérobilie sage d’un calcul biliaire dans l’intestin, le plus souvent à travers
(figures 1 et 2). une fistule cholécysto-duodénale, constituée à bas bruit (80 %
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Figure 1 : Tomodensitométrie : image aérique entre la vésicule Figure 2 : Tomodensitométrie : image arrondie de tonalité
biliaire et le duodénum. calcique avec du grêle plat en aval.

Figure 3 : Intervention : obstacle endoluminal à la jonction


grêle plat-grêle dilaté. Figure 4 : Intervention : calcul obstructif.
J Chir 2003,140, N°3 • © Masson, Paris, 2003
Un iléus biliaire P. Lê, H. Chambon, E. Madeuf

des cas). Plus rarement le passage du calcul se fait à travers L’intervention chirurgicale consiste à extraire le calcul par
une fistule cholécysto-colique ou cholécysto-gastrique [1, 2]. entérotomie, sans geste sur la vésicule biliaire. La palpation
La migration d’un calcul à partir de la voie biliaire principale, de tout l’intestin grêle est importante car plusieurs calculs obs-
après sphinctérotomie endoscopique ou après cholécystecto- tructifs peuvent être découverts (jusqu’à 20 % des cas) [3].
mie, existe mais est exceptionnelle [2]. L’expression ou la fragmentation du calcul est déconseillée car
Le terrain de prédilection de l’iléus biliaire est celui de la elle comporte un risque de lésion de l’intestin grêle distendu
femme âgée de plus de 70 ans au passé de cholécystite aiguë et fragilisé. Quelques cas d’intervention menés sous coelio-
ou chronique traitée médicalement. Il se produit un accole- scopie ont été rapportés [6]. Peu d’équipes sont en faveur
ment inflammatoire entre la vésicule biliaire et un autre d’une intervention complète avec réalisation dans le même
organe (duodénum, parfois côlon transverse) et la constitution temps d’une cholécystectomie et d’une fermeture de la fistule
progressive d’une fistule bilio-digestive favorisée par la com- bilio-digestive chez des patients sélectionnés. Des cas de réci-
pression mécanique exercée par un calcul [3]. dive d’iléus biliaire (jusqu’à 5 %) ou de complications biliaires
Parfois, à l’interrogatoire, on trouve la notion d’une (10 %) ont en effet été rapportés après simple entérotomie [2,
hémorragie digestive inexpliquée, au décours d’une cholécys- 7]. Une cholécystectomie secondaire en cas de calcul vésicu-
tite négligée ou traitée médicalement, témoin de la constitu- laire résiduel peut de fait limiter ce risque [3].
tion de cette fistule interne. Le(s) calcul(s), souvent de grande
taille (> 25 mm), s’impacte(nt) après migration ; le plus sou-
vent dans l’iléon terminal (60 % des cas), juste en amont de
la valvule iléo-caecale, parfois dans l’iléon intermédiaire Références
(25 %), ou le jéjunum (10 %), plus rarement dans le duodé-
num (syndrome de Bouveret) ou le côlon sigmoïde (fistule 1. Delabrousse E, Bartholomot B, Sohm O et al. Gallstone
cholécysto-colique ou cholécysto-duodéno-colique), parfois ileus: CT findings. Eur Radiol 2000;6:938-940.
juste en amont d’une sténose organique [4]. 2. Sfairi A, Patel JC. Gallstone ileus: plea for simultaneous
Cinquante p. cent des patients ont des antécédents de dou- treatment of obstruction and gallstone disease. J Chir
leur biliaire. Les symptômes occlusifs dépendent du degré 1997;134:59-64.
d’obstruction du tube digestif, et du niveau de blocage du cal-
3. Reisner RM, Cohen JR. Gallstone ileus: a review of 1001 re-
cul dans l’intestin. Ils peuvent évoluer par à-coups et être res-
ported cases. Am Surg 1994;60:441-446.
ponsables d’une altération importante de l’état général.
Le diagnostic est évoqué le plus souvent à l’imagerie. Les 4. Bornet G, Chiavassa H, Galy-Fourcade D et al. Biliary colo-
170 clichés d’abdomen sans préparation peuvent montrer, en plus nic ileus: an unusual cause of colonic obstruction. J Ra-
des images d’occlusion, un gros calcul s’il est suffisamment diol 1998;79:1499-1502.
radio-opaque et une aérobilie, qui est inconstante (20 % à 5. Kasahara Y, Umemura H, Shiraha et al. Gallstone ileus. Re-
40 % des cas). La vésicule est pathologique ; le canal cystique view of 112 patients in the japanese literature. Am J Surg
n’est pas toujours perméable et l’air qu’elle contient passe 1980;140:437-440.
inconstamment dans l’arbre biliaire, se limitant parfois à la
lumière vésiculaire. L’échographie trouve des signes de cho- 6. Franklin ME, Dorman JP, Schuessler WW. Laparoscopic
lécystite chronique. Parfois la vésicule atrophique n’est même treatment of gallstone ileus: a case report and review of the
plus visible [5]. La tomodensitométrie permet de voir avec une literature. J Laparoendosc Surg 1994;4:265-272.
meilleure sensibilité les trois signes : 1) aérobilie ; 2) calcul 7. Davies JB, Sedman PC, Benson EA. Gallstone ileus: bewa-
(même faiblement radio-opaque) et ; 3) occlusion intestinale re the silent second stone. Postgrad Med J 1996;72:300-
avec son niveau lésionnel (triade de Rigler) [1]. 301.