5-008-A-20

Physiologie et régulation du liquide

amniotique
H. Madar, S. Brun, F. Coatleven, P. Chabanier, H. Gomer, A. Nithart, M.A. Coustel,
B. Merlot, J. Horovitz, D. Dallay, D. Mahieu-Caputo† , L. Sentilhes

Les 30 dernières années ont permis d’accroître considérablement les connaissances sur les interactions
existant entre le fœtus et son environnement, le liquide amniotique, montrant que le liquide amniotique
est en dynamique constante, et en lien étroit avec la physiologie de la mère et du fœtus. Cette notion
dynamique est essentielle à l’évaluation et la compréhension des anomalies du liquide amniotique. Le
volume de liquide amniotique est un indicateur essentiel du bien-être fœtal. Sa quantité varie tout au long
de la grossesse, en augmentant progressivement jusqu’à 20 semaines d’aménorrhée (SA) pour atteindre
un maximum vers 34 SA. Il existe au total huit voies de transfert du liquide amniotique. Les deux principales
sources de production : diurèse fœtale et sécrétions pulmonaires s’opposent aux deux principales voies de
réabsorption : absorption intramembranaire à travers la surface placentaire et déglutition fœtale. Les voies
d’échange mineures sont les sécrétions oronasales, la voie transmembranaire à travers les membranes
amniochoriales, les transferts transcordonaux et transcutanés. Le liquide amniotique possède également
un rôle antibactérien, environnemental et mécanique (permettant les mouvements actifs du fœtus et le
développement pulmonaire fœtal tout en prévenant l’apparition de brides amniotiques). Les techniques
de mesure du volume de liquide amniotique indirectes par l’échographie et de façon semi-quantitative
par la mesure de la plus grande citerne (PGC) ou la mesure de l’index de liquide amniotique (ILA) sont
les plus pertinentes. Certains auteurs proposent d’utiliser des courbes d’ILA et de mesure de la PGC en
percentiles pour l’âge gestationnel en raison des variations de volume physiologiques en fonction du terme.
Cependant, le diagnostic d’oligoamnios ou d’hydramnios n’est pas meilleur qu’avec les valeurs seuils
habituellement utilisées. Pour l’évaluation du bien-être fœtal (c’est-à-dire le diagnostic d’oligoamnios), à
terme, il est préférable d’utiliser la mesure de la PGC.
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Mots-clés : Liquide amniotique ; Diurèse fœtale ; Développement prénatal ; Index amniotique

Plan  Introduction
■ Introduction 1 Depuis plus de 30 ans, le liquide amniotique fait l’objet
■ Volume du liquide amniotique 1 de nombreuses interrogations et recherches, les connaissances
■
concernant la physiologie de sa production, de sa réabsorption
Production et résorption 2
et de sa régulation restent cependant très limitées [1] . Le volume
Avant 20 semaines d’aménorrhée 2
de liquide amniotique est un indicateur essentiel du bien-être
Après 20 semaines d’aménorrhée 2
fœtal ; une quantité anormale de liquide amniotique, qu’elle soit
■ Régulation du liquide amniotique 4 diminuée (oligoamnios) ou en excès (hydramnios), est un signe
■ Composition du liquide amniotique 4 d’appel d’une pathologie fœtale ou maternelle à ne pas négli-
■ Rôles du liquide amniotique 4 ger. Ces anomalies sont fortement corrélées à une augmentation
Rôle antibactérien 5 de la mortalité et de la morbidité fœtales, même en l’absence
Rôle mécanique 5 de malformations associées [2, 3] . C’est pourquoi, la compréhen-
Rôle environnemental 5 sion de la physiologie du liquide amniotique en termes de
composition, volumes et échanges avec le compartiment mater-
■ Évaluation du volume du liquide amniotique 5 nel est un préalable essentiel à la prise en charge des pathologies
Mesure directe à l’accouchement 5 prénatales.
Méthodes de dilution 5
Mesures échographiques 5
■ Conclusion 7
 Volume du liquide amniotique
La quantité de liquide amniotique varie tout au long de la
†
Auteur décédé. grossesse et il faut tenir compte du caractère très dynamique

EMC - Obstétrique/Gynécologie 1
Volume 11 > n◦ 3 > juillet 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0335(16)73322-9

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5-008-A-20  Physiologie et régulation du liquide amniotique

Tableau 1.
Volume de liquide amniotique en millilitres, selon l’âge gestationnel (d’après Sandlin [7] ).
Semaines d’aménorrhée 5e percentile 25e percentile 50e percentile 75e percentile 95e percentile
16 134,0 334,5 377,1 503,2 694,7
17 132,3 322,0 389,6 552,2 937,2
18 130,9 311,1 401,9 602,0 1233,7
19 129,9 301,7 414,0 652,1 1584,8
20 129,2 293,7 425,8 701,8 1986,6
21 128,9 286,9 437,2 750,4 2430,0
22 128,9 281,4 448,3 797,2 2900,5
23 129,2 277,0 459,0 841,5 3378,4
24 129,8 273,7 469,2 882,5 3839,9
25 130,8 271,4 478,9 919,5 4258,8
26 132,1 270,2 488,1 951,9 4609,3
27 133,8 270,0 496,7 979,1 4868,0
28 135,8 270,8 504,7 1000,5 5016,9
29 138,3 272,6 512,1 1015,9 5045,3
30 141,1 275,4 518,8 1024,8 4951,1
31 144,4 279,3 524,8 1027,1 4741,3
32 148,1 284,4 530,0 1022,8 4430,5
33 152,3 290,6 534,5 1012,0 4040,0
34 157,0 298,0 538,2 994,8 3594,8
35 162,3 306,8 541,1 971,6 3121,4
36 168,2 317,0 543,2 942,8 2644,7
37 174,7 328,8 544,5 909,0 2186,7
38 182,0 342,3 545,0 870,7 1764,2
39 190,0 357,7 544,7 828,7 1389,0
40 198,2 375,2 543,5 783,6 1067,1
41 207,9 395,0 541,5 736,2 800,0

Index amniotique (ml)  Production et résorption

2 500
Avant 20 semaines d’aménorrhée
2 000 La cavité amniotique apparaît au septième jour après la fécon-
dation. Au cours des premières semaines, le liquide amniotique est
1 997 ml
essentiellement un ultrafiltrat du plasma maternel [11] . Entre 10 et
1 500 20 SA, sa composition est isotonique au sérum maternel et fœtal.
99 % Ceci est lié aux échanges se produisant à travers la peau fœtale,
non kératinisée, qui est alors perméable à l’eau, aux électrolytes
1 000 95 % IC 95 %
(32-39 SA)
et aux éléments biochimiques. Le liquide amniotique à ce terme
777 est alors un transsudat de plasma fœtal [6, 12] . La kératinisation de
75 %
500 la peau débute vers 20 SA pour s’achever à 25 SA. Dès la fin du pre-
50 %
400 25 % mier trimestre, le rein fœtal est capable de réabsorber le sodium et
5% de sécréter de petites quantités d’urine, ce qui a pour conséquence
0 1 % 302 ml
une baisse de l’osmolalité et une augmentation progressive de la
0 12 16 20 24 28 32 36 40 44 concentration en urée et créatinine [12–14] .
Âge gestationnel (SA)
Figure 1. Volume amniotique en fonction de l’âge gestationnel (modi-
fié d’après Brace et al. [10] ). SA : semaines d’aménorrhée ; IC : intervalle de
confiance. Après 20 semaines d’aménorrhée
Il existe au total huit voies de transfert (production et réab-
sorption) du liquide amniotique (Fig. 2). Les deux principales
sources de production de liquide amniotique sont la diurèse
de celui-ci, outre les variations interindividuelles très impor- fœtale et les sécrétions pulmonaires, auxquelles sont opposées
tantes. Jusque vers 20 semaines d’aménorrhée (SA), le volume de les deux principales voies de réabsorption : l’absorption intra-
liquide amniotique augmente très progressivement [4–6] . Il atteint membranaire (échanges à travers la surface fœtale du placenta
un maximum vers 34 SA pour ensuite diminuer progressivement principalement [15–17] ) et la déglutition fœtale. À cela s’ajoutent
(Tableau 1) [7] . La corrélation entre le poids fœtal et la quantité des voies d’échange considérées comme mineures : les sécrétions
de liquide amniotique est moins certaine [8] . Classiquement, les oronasales fœtales, la voie transmembranaire à travers les mem-
limites inférieures et supérieures au-delà desquelles la quantité branes amniochoriales, les transferts à travers le cordon ombilical
de liquide amniotique est considérée comme pathologique sont et les échanges transcutanés. Le Tableau 2 représente le volume
respectivement 200 ml (oligoamnios) et 2000 ml (hydramnios) à quotidien en millilitres d’entrées (+) et de sorties (-) de liquide
terme [9, 10] (Fig. 1). amniotique chez le mouton en fin de grossesse [17] .

2 EMC - Obstétrique/Gynécologie

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Voie transmembranaire ?
Sécrétion de liquide pulmonaire
Sécrétion oro-nasales
Déglutition ? Cordon
Placenta
Transfert à travers
la plaque choriale
Peau
Urines fœtales
Liquide amniotique
Amnios
Figure 2. Constitution du liquide amniotique. Mouvements de fluides
à mi-gestation (modifié d’après Brace [15] ).
Tableau 2.
Volume quotidien en millilitres d’entrées (+) et de sorties (-) de liquide
amniotique chez le mouton en fin de grossesse (d’après Brace et al. [17] ).
Flux majeurs Volume/j Flux mineurs
(ml)
Urines fœtales + 1010 Sécrétions oronasales
Absorption - 810 Absorption
intramembranaire transmembranaire
Déglutition - 580 Transcutané
Sécrétions + 380 Transcordonal
pulmonaires
Diurèse fœtale
C’est la principale source de liquide amniotique en deuxième
moitié de gestation. La production urinaire augmenterait de
110 ml/kg par jour à 25 SA à 190 ml/kg par jour à 39 SA, soit
une diurèse de 600 ml/24 h à terme [18] . Seules les mesures écho-
graphiques de la vessie fœtale en temps réel ont pu permettre
d’estimer la diurèse fœtale de façon non invasive [19, 20] . Par ces
méthodes, la production quotidienne d’urines à terme était esti-
mée entre 1000 et 1200 ml [21] . Cette discordance est liée aux
différentes techniques utilisées et l’estimation de la diurèse fœtale
à terme semble se rapprocher de 1000 ml/j [12, 17, 22, 23] . L’osmolalité
urinaire est d’environ 100 mOsm/l, bien plus basse que celle du
plasma [24] . Tout comme chez l’adulte, la régulation de la diu-
rèse est dépendante de plusieurs hormones dont l’aldostérone,
l’arginine vasopressine du système rénine–angiotensine et des
prostaglandines. L’administration d’antiprostaglandines diminue
la diurèse fœtale [24, 25] , alors que l’administration d’un diurétique
comme le furosémide accroît la production d’urines [26] , ce qui
explique que la situation hémodynamique fœtale influe, notam-
ment par le biais de la production d’urines, sur le volume total de
liquide amniotique.
Sécrétions pulmonaires
Le poumon fœtal sécrète à partir de la 18e SA un liquide pulmo-
naire. La quantité de liquide sécrété augmente progressivement
pour atteindre environ 200 à 300 ml/24 h en fin de gestation [27] .
Cette sécrétion est influencée par des facteurs endocrines, dont
l’adrénaline, l’arginine vasopressine et l’hypoxie sont de poten-
tiels inhibiteurs [16] . Le liquide pulmonaire s’accumule dans les
alvéoles et est excrété au moment des mouvements respiratoires
fœtaux. Deux options sont alors possibles : excrétion vers la cavité
amniotique (50 %) ou déglutition (50 %) [11, 17] . Classiquement, la
résorption du liquide amniotique se fait par la déglutition vers
le tube digestif, le poumon fœtal ne semblant pas participer à ce
phénomène. Cependant, l’existence d’une résorption de liquide
amniotique au niveau du parenchyme pulmonaire est aujourd’hui
controversée : de nombreux travaux ont montré un passage de
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Physiologie et régulation du liquide amniotique  5-008-A-20
liquide amniotique dans les voies aériennes [28–30] . Les conditions
de résorption du liquide amniotique seraient alors réunies puisque
le liquide amniotique, hypotonique, est alors en contact sur une
grande surface dans les alvéoles pulmonaires avec l’important lit
capillaire fœtal contenant un plasma hypertonique par rapport
au liquide amniotique [6, 23] . Pour certains auteurs, cette résorption
du liquide amniotique serait majeure, supérieure à la résorption
digestive [31] , mais des travaux tendent à prouver que le poumon
fœtal sécrète plus de liquide qu’il n’en absorbe. De plus, la régu-
lation de la production-réabsorption des sécrétions pulmonaires
se ferait indépendamment de celle du volume total de liquide
amniotique [17] .
Absorption digestive
La déglutition fœtale a longtemps été considérée comme le
mécanisme prépondérant de résorption du liquide amniotique.
Cette résorption est commandée par le système nerveux central et
l’oropharynx dès 11 SA. Un obstacle (fonctionnel ou anatomique)
de la voie digestive se traduit par l’apparition d’un hydramnios.
Le débit de déglutition est variable, allant de 7 ml/j à 16 SA à 200-
500 ml/j à terme [11] . Sur le plan expérimental, il est constaté que
le débit de déglutition varie en fonction du volume de liquide
amniotique : plus la quantité de liquide amniotique est impor-
tante, plus le débit de déglutition est élevé [17] .
Volume/j
(ml)
Absorption intramembranaire : à travers
+ 28 la surface fœtale du placenta
- 10 ?
C’est le principal flux de résorption du liquide amniotique en
situation normale. Cette voie de résorption a été mise en évi-
- dence à la fin des années 1980 : l’injection intra-amniotique d’eau
- entraînait une baisse très rapide de l’osmolalité fœtale (plus rapide
que ne l’aurait permis la déglutition fœtale), et ce même en
cas d’obstruction œsophagienne, ce qui permet une régulation
de la quantité de liquide amniotique en cas d’atrésie œsopha-
gienne [17, 22] . Il existe un flux bidirectionnel passif d’eau et de
solutés à travers la plaque choriale. Mais le flux prépondérant est
unidirectionnel, actif, médié notamment par le vascular endothe-
lial growth factor qui active un transport de liquide amniotique
à travers les cellules constituant l’amnios vers le placenta, par
l’intermédiaire de vésicules d’endocytose. Au total, ce flux est en
faveur d’une sortie de liquide amniotique à raison de 800 ml/j à
terme [17] .
Absorption intramembranaire : à travers
le cordon ombilical
L’épithélium qui le recouvre est imperméable aux échanges en
début de grossesse. Après 20 SA, ils sont possibles, mais compte
tenu de la faible surface d’échanges entre vaisseaux ombilicaux et
liquide amniotique, le cordon semble être une zone d’échanges
quantitativement négligeable [17, 32] .
Absorption transmembranaire : à travers
les membranes amniochoriales
Cette voie semble également être marginalement impliquée
dans la régulation du liquide amniotique à l’état normal. Les
membranes amniochoriales jouent le rôle d’une membrane semi-
perméable au travers de laquelle se font des transferts d’eau dont
les flux sont bidirectionnels [10, 33] . Au cours du troisième trimestre,
les membranes sont plaquées sur le mur utérin, et compte tenu
d’un déficit osmotique constant du liquide amniotique par rap-
port au plasma maternel de 30 mOsm/kg, le flux net des échanges
est une sortie du liquide de la cavité amniotique vers la mère de
0,3 à 0,7 ml/h (voie transmembranaire). La prolactine jouerait un
rôle prépondérant dans la régulation de ces échanges [34] .
Sécrétions oronasales
Elles participent à l’augmentation du volume amniotique, mais
leur flux est négligeable. Il serait d’environ 25 ml/j pour un fœtus
pesant 3 kg [15] .
3
5-008-A-20  Physiologie et régulation du liquide amniotique
Échanges transcutanés
La peau est une zone d’échanges bidirectionnelle primordiale
entre le fœtus et le liquide amniotique dans la première moitié de
la grossesse. La kératinisation à partir de 20 SA met classiquement
fin à cette perméabilité, sauf pour les substances liposolubles de
faibles poids moléculaires [15] .
 Régulation du liquide
amniotique
Les échanges d’eau entre le liquide amniotique et la mère
seraient considérables. Ils sont estimés à environ 460 ml/h. Les
deux voies de production principales sont la diurèse fœtale et
les sécrétions pulmonaires. En parallèle, il existe deux voies de
résorption, la voie intramembranaire, qui semble prédominante,
et la déglutition fœtale. La régulation des sécrétions pulmonaires
se faisait de façon indépendante (cf. supra). Il a été récemment
mis en évidence que les urines fœtales contenaient un facteur qui
stimulait la voie d’absorption intramembranaire ; a contrario, un
facteur inhibiteur de cette voie d’absorption est également pré-
sent dans le liquide amniotique, dont l’origine reste inconnue
(ni rénale, ni pulmonaire, probablement secrété par les mem-
branes fœtales) [17] . Les mécanismes de régulation et circulation du
liquide amniotique sont loin d’être élucidés. Cependant, le fœtus
est capable d’augmenter sa diurèse en réponse à une hypervolé-
mie fœtale [10] , et de diminuer sa diurèse via la vasopressine en
réponse à une hypovolémie fœtale [35] , une hyperosmolalité du
plasma maternel [36] et une déshydratation maternelle [37, 38] . En
effet, l’hémodynamique maternelle semble également impacter
la quantité de liquide amniotique : après 15 minutes en position
de décubitus latéral gauche, le volume de liquide amniotique
mesuré augmente significativement [39] . La relative constance du
volume amniotique pendant la grossesse, malgré un volume
d’échanges considérable et de multiples voies de transferts mater-
nofœtaux, témoigne de la remarquable coordination de ses
moyens de régulation [40] . Certains modèles mathématiques per-
mettent de simuler, et donc prédire, les variations du volume de
liquide amniotique dans le temps en tenant compte des diffé-
rents flux de régulation [41] . Le contrôle de la circulation du liquide
amniotique dépendrait essentiellement de l’état d’hydratation
fœtale [1] .
 Composition du liquide
amniotique
La composition du liquide amniotique est proche de celle du
sérum maternel et fœtal en début de grossesse [6] . Lorsque la
production urinaire devient plus importante, à partir de 20 SA,
l’osmolalité décroît, passant de 278 mOsm/kg à 258 mOsm/kg à
terme. Les urines fœtales sont très hypo-osmolaires par rapport
au plasma, en raison du rein fœtal qui n’a qu’un faible pouvoir de
concentration.
Il est composé de 98 % d’eau. Sa densité est de 1,006, et
son pH se situe entre 7,10 et 7,20. Le taux de sodium est de
116 mmol/l, alors qu’il est de 142 mmol/l dans le plasma fœtal
et de 40 mmol/l dans les urines. Les concentrations de sodium
et de chlore diminuent au cours de la grossesse alors que celles
de l’urée et de la créatinine augmentent respectivement de 70 %
et de 250 % [23] . La composition électrolytique et l’osmolalité du
liquide amniotique participent à la régulation du volume de
ce dernier ; l’injection d’un litre de liquide amniotique artificiel
dans la cavité amniotique de la brebis entraîne une normalisa-
tion du volume dans les 24 heures, tandis que l’injection d’une
quantité identique de mannitol isotonique s’accompagne d’une
augmentation du volume de liquide amniotique persistant plus de
24 heures [42] .
Hormis les électrolytes, le liquide amniotique comporte de
nombreux composants dont le rôle et la valeur clinique ne sont
pas toujours élucidés. La connaissance de leur existence et de leur
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cinétique peut cependant être précieuse en clinique prénatale.
Tous les acides aminés sont présents dans le liquide amniotique.
L’étude de leur profil peut s’avérer intéressante dans l’analyse des
pathologies malformatives. Plusieurs familles d’enzymes ont été
mises en évidence dans le liquide amniotique. La diamine oxy-
dase, enzyme hépatique de dégradation des acides aminés, est
présente dans le liquide amniotique à un taux nettement supé-
rieur à celui observé dans le sang maternel. Sa détection dans le
vagin maternel permet d’affirmer une rupture des membranes.
L’électrophorèse des cholinestérases permet, en cas de détec-
tion de l’acétylcholinestérase, de s’orienter vers un diagnostic
d’anomalie de fermeture du tube neural [11] . Le liquide amniotique
normal contient des enzymes digestives dont l’évolution dépend
de la physiologie digestive fœtale. Ainsi, avant 13 SA, le tube diges-
tif est clos, et bien que les entérocytes sécrètent déjà des enzymes
digestives, le liquide amniotique n’en contient pas encore. À
13 SA, date de l’ouverture de la membrane anale, les sécrétions
accumulées dans le tube digestif inondent le liquide amniotique.
Au-delà de 18 SA, les modifications de la composition du méco-
nium et la maturité du sphincter anal interdisent tout nouvel
écoulement, les activités des enzymes digestives s’effondrent.
Ainsi, entre 16 et 20 SA, seule l’analyse des profils avec diminution
d’activité est possible, alors qu’au-delà de 20 SA seules les aug-
mentations anormales de ces enzymes peuvent être analysées [16] .
Les enzymes digestives du liquide amniotique étudiées sont la
gammaglutamyl-transpeptidase, la leucine-aminopeptidase et les
isoenzymes de la phosphatase alcaline. À titre d’exemple, une
augmentation des gammaglutamyl-transpeptidases après 20 SA
observée devant un tableau de sténose digestive fœtale oriente
vers des régurgitations en rapport avec une obstruction sous-
vatérienne [9] . Ce profil d’enzymes digestives aide au diagnostic
prénatal de la mucoviscidose.
Les phospholipides dans le liquide amniotique ont fait l’objet
de nombreuses études car ils jouent un rôle majeur dans la
composition du surfactant. Un rapport du taux de lécithines sur
sphingomyélines supérieur à 2 est synonyme de bonne matura-
tion pulmonaire [11] .
L’alpha-1-fœtoprotéine est exclusivement synthétisée par le foie
fœtal. Elle se retrouve dans le sang maternel à un taux 1000 fois
inférieur à celui du sérum fœtal. Son taux augmente rapidement
dans le liquide amniotique lorsqu’un contact existe entre celui-ci
et le système circulatoire fœtal, lors par exemple d’une amniocen-
tèse [16] .
De nombreuses hormones sont présentes dans le liquide amnio-
tique : la prolactine, qui aurait un rôle dans la régulation du
volume du liquide amniotique, augmente à partir de 14 SA pour
atteindre un plateau de 18 à 28 SA, et diminue ensuite jusqu’à
36 SA.
Les facteurs de croissance, comme l’epidermal growth factor et
l’insulin-like growth factor, sont très nombreux.
La quantité de cellules présentes dans le liquide amniotique
augmente avec le terme. Jusqu’à 20 SA, il existe deux principales
populations de cellules vivantes, les cellules fibroblastiques et
les cellules épithéliales (cellules de desquamation amniotique ou
cutanée). Ces cellules permettent l’accès au patrimoine génétique
du fœtus et la réalisation d’un diagnostic prénatal. Le maximum
de cellules vivantes est recueilli après la 16e SA. À partir de 20 SA,
les cellules vivantes disparaissent rapidement, les cellules nucléées
étant remplacées par des cellules de desquamation [16] .
Enfin, en début de travail, une élévation du taux de lactates
présents dans le liquide amniotique s’écoulant après amnioto-
mie serait un facteur prédictif indépendant de stagnation de la
dilatation et de césarienne [43] .
 Rôles du liquide amniotique
Le liquide amniotique entoure le fœtus pendant toute la
vie intra-utérine. Il joue un rôle essentiel en protégeant le
fœtus contre les traumatismes externes par une fonction tam-
pon et permet, en offrant un espace à faible résistance et
en maintenant l’expansion de la cavité utérine, la mobilité
fœtale, indispensable au développement fœtal, en particulier des

appareils locomoteur, cardiopulmonaire et digestif. De plus, il pos-
sède des propriétés antibactériennes et assure une lubrification,
prévenant l’apparition des brides amniotiques [1, 44] .
Rôle antibactérien
Le liquide amniotique acquiert des propriétés bactériostatiques
dès 14 SA, mais qui ne deviennent réellement effectives qu’à partir
de 28 SA. L’activité bactéricide n’apparaît qu’à 31 SA et devient
maximale à terme. Cette action antibactérienne est dépendante
de la présence, dans le liquide amniotique, d’immunoglobulines,
de ␤ lysine, de complexes protéine–zinc, de cytokines, lysozymes
et peroxydases [11] .
Rôle mécanique
Le liquide amniotique étant un fluide incompressible, il est res-
ponsable de l’augmentation de volume de la cavité amniotique.
Il permet donc les mouvements actifs du fœtus indispensables à
la maturation de la motricité et à la trophicité musculaire géné-
rale. Il protège aussi le fœtus contre les traumatismes externes
et permet une lubrification de nature à prévenir l’apparition de
brides amniotiques [27, 45] . De plus, le liquide amniotique joue un
rôle primordial dans le développement du poumon fœtal en per-
mettant des mouvements respiratoires réguliers, une ampliation
thoracique satisfaisante et la présence d’une contre-pression liqui-
dienne dans l’arbre trachéobronchique [1, 11] .
Rôle environnemental
Le liquide amniotique garantit la stabilité de l’environnement
fœtal au plan physique (température locale, volume). Il représente
également l’environnement sensoriel du fœtus en termes de goût,
d’odorat, d’audition [16] .
 Évaluation du volume du liquide
amniotique
En théorie, il existe trois techniques permettant de mesurer le
volume amniotique : la mesure directe, la mesure par dilution et
la mesure indirecte échographique, qui est utilisée en pratique
clinique (mesure de la plus grande citerne, calcul de l’index de
liquide amniotique).
Mesure directe à l’accouchement
C’est le recueil du liquide s’écoulant à travers les voies génitales
lors de la rupture des membranes. Cette méthode est peu précise,
le recueil étant en pratique difficile, incomplet, et correspondant
souvent à un mélange de liquide amniotique et de saignement
maternel. Enfin, cette mesure ne permet qu’une évaluation tar-
dive, dont le seul intérêt est d’orienter le bilan néonatal [11, 46] . Elle
peut être enfin utile à la confirmation postnatale d’une anomalie
de volume de liquide dépistée en prénatal.
Méthodes de dilution
Les méthodes de dilution sont les plus précises. Elles sont basées
sur l’utilisation d’un marqueur, tel que le bleu de Coomassie ou
surtout l’acide para-amino-hippurique (avec lequel les résultats
obtenus sont le plus reproductibles [47, 48] ). La mesure repose sur
les hypothèses contestables que la dilution du marqueur survient
après un intervalle de 15 à 30 minutes [49] , que cette dilution se fait
de manière homogène et que le métabolisme fœtal n’impacte pas
sur les concentrations du marqueur utilisé. La technique consiste
à injecter dans la cavité amniotique le marqueur à une concentra-
tion initiale connue, à attendre un temps de dilution variable, puis
à prélever à nouveau du liquide amniotique afin d’y doser le mar-
queur dilué et d’en déduire le volume total de liquide amniotique.
Cette méthode nécessite deux amniocentèses et n’est réservée qu’à
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la recherche expérimentale, ce qui a permis d’établir la courbe
de référence du volume de liquide amniotique pendant la gros-
sesse [10] .
Mesures échographiques
Diverses méthodes ont été proposées pour évaluer en échogra-
phie le volume amniotique, de façon qualitative, quantitative ou
semi-quantitative.
Méthode qualitative
Elle consiste à comparer subjectivement l’espace occupé par
le liquide amniotique avec l’espace occupé par le fœtus et le
placenta. Cette méthode est simple, rapide et sensible, mais la
variabilité interobservateur et intraobservateur n’est faible que
si l’expérience de l’opérateur est grande [50, 51] . De plus, cette
méthode ne permet pas de suivre de façon objective l’évolution
de la quantité de liquide amniotique ni l’échange d’information
quantifiée. Il est donc essentiel de disposer d’une méthode plus
objective d’évaluation du volume de liquide amniotique.
Méthode quantitative
Elle consiste à calculer le volume total de la cavité amniotique
à partir de trois mesures échographiques faites sur une coupe lon-
gitudinale et sur une coupe transversale. Gohari et al. ont défini
à partir de cette mesure du volume utérin des courbes de réfé-
rence permettant en fonction du terme d’établir le diagnostic
d’hydramnios ou d’oligoamnios [52] . Cette méthode n’est que peu
utilisée en pratique clinique.
Méthodes semi-quantitatives
Mesure de la plus grande citerne
Elle a été proposée pour la première fois par Chamberlain [2]
et correspond à la mesure (en centimètres) de la profondeur (dia-
mètre vertical) de la plus grande citerne de liquide amniotique,
sans interposition du cordon ombilical. Une valeur inférieure à
2 cm définit l’oligoamnios, tandis qu’une valeur supérieure à 8 cm
définit l’hydramnios. Cette mesure semi-quantitative est signifi-
cativement corrélée aux grossesses d’issue défavorable [2] .
Bottoms et al. ont démontré qu’une grande citerne inférieure à
1 cm était excessivement rare, constituant un marqueur très sen-
sible de grossesse à issue défavorable [53] . Enfin, Goldstein et Filly
ont comparé le rendement de la mesure de la plus grande citerne
avec une mesure qualitative du volume amniotique. Aucune diffé-
rence significative entre les deux méthodes n’a été retrouvée [50] . Le
Tableau 3 reprend les valeurs normales de la plus grande citerne de
liquide amniotique en fonction du terme de la grossesse classées
par percentile.
Mesure des deux diamètres de la plus grande citerne
Cette technique a été proposée pour la première fois par
Magann en 1992. Elle est une variante de la mesure de la plus
grande citerne qui consiste en la multiplication du diamètre verti-
cal et du diamètre horizontal de la plus grande citerne. Une valeur
comprise entre 0 et 15 cm2 définit l’oligoamnios, une valeur supé-
rieure à 50 cm2 définit quant à elle l’hydramnios. Cette technique
serait supérieure à celle de la mesure de la plus grande citerne et
du calcul de l’index amniotique en situation d’oligoamnios [54, 55] .
Cependant, elle n’est que peu décrite dans la littérature et très peu
utilisée en pratique courante.
Index de liquide amniotique
Proposé par Phelan en 1987, il est préféré par la majorité
des auteurs [56] . L’utérus étant divisé en quatre quadrants à par-
tir de deux droites perpendiculaires en regard de l’ombilic, on
additionne les quatre hauteurs verticales des citernes de liquide
amniotique les plus profondes (Fig. 3). Cet index est normalement
compris entre 8 et 18 cm. Dans un passé assez récent, on distin-
guait les excès de liquide amniotique (18–25 cm) des hydramnios
vrais (> 25 cm) d’une part, et les liquides amniotiques peu abon-
dants (5–8 cm) des oligoamnios (< 5 cm) d’autre part. Aujourd’hui,
un consensus se dégage pour utiliser des courbes d’index amnio-
tique en percentile, en raison des variations physiologiques du
5
5-008-A-20  Physiologie et régulation du liquide amniotique

Tableau 3.
Valeurs de la mesure de la plus grande citerne de liquide amniotique (centimètres) en situation de grossesse normale (d’après Magann [55] ).
Semaines d’aménorrhée 5e percentile 10e percentile 50e percentile 90e percentile 95e percentile
14 1,7 1,9 2,9 4,7 5,0
15 2,0 2,2 3,4 5,1 5,5
16 2,3 2,5 3,6 5,4 5,9
17 2,5 2,7 3,9 5,7 6,2
18 2,7 2,9 4,1 5,9 6,4
19 2,8 3,1 4,3 6,1 6,6
20 2,9 3,2 4,4 6,2 6,7
21 2,9 3,3 4,5 6,3 6,8
22 3,0 3,3 4,6 6,3 6,8
23 3,0 3,4 4,6 6,3 6,8
24 3,1 3,4 4,7 6,3 6,8
25 3,0 3,3 4,7 6,3 6,8
26 3,0 3,3 4,8 6,4 6,8
27 3,0 3,3 4,8 6,4 6,9
28 3,0 3,3 4,8 6,4 6,9
29 2,9 3,3 4,8 6,4 6,9
30 2,9 3,3 4,8 6,4 6,9
31 2,9 3,2 4,8 6,5 7,0
32 2,9 3,2 4,8 6,6 7,1
33 2,9 3,2 4,8 6,6 7,2
34 2,8 3,2 4,8 6,6 7,2
35 2,8 3,1 4,7 6,6 7,2
36 2,7 3,1 4,7 6,6 7,1
37 2,6 2,9 4,5 6,5 7,0
38 2,4 2,8 4,4 6,3 6,8
39 2,3 2,7 4,2 6,1 6,6
40 2,1 2,5 3,9 5,8 6,2
41 1,9 2,2 3,7 5,4 5,7

Figure 3. Mesure de l’index

de liquide amniotique (d’après
Mahieu-Caputo et al. [16] ). Utérus
divisé en quatre quadrants. Sonde
parallèle au plan sagittal maternel
et perpendiculaire au plan coronal
maternel. Mesure de la poche la
plus profonde sans cordon dans les
quatre quadrants. Ne pas appliquer
une pression trop importante avec
la sonde. Réaliser la mesure à
une période de relative inactivité
fœtale. Répéter trois fois la mesure.

liquide amniotique en fonction de l’âge gestationnel [55, 57] (Fig. 4)

(Tableau 4). Les variabilités intra- et interobservateur sont res-
pectivement de 0,5 à 1 cm (soit 10,8 %) et de 1 à 2 cm (soit
15,4 %) [55, 57–60] . Ainsi, pour minimiser les erreurs d’évaluation, il
est indispensable de retenir la moyenne de trois mesures lorsque
l’on suspecte un oligo- ou un hydramnios. Enfin, Dildy et al. ont
montré que l’index amniotique était corrélé au volume amnio-
tique déterminé par les méthodes de dilution dans 70 % des
grossesses normales, 60 % des hydramnios et 70 % des oligoam- Figure 4. Index de liquide amniotique (cm) en fonction de l’âge ges-
nios [61] . tationnel (d’après Moor et al. [57] ). SA : semaines d’aménorrhée.
L’ensemble des études comparant la sensibilité de l’index
amniotique et de la mesure de la plus grande citerne ont la même
conclusion. L’index amniotique est en général plus sensible que (index de liquide amniotique et mesure de la plus grande citerne)
la mesure de la plus grande citerne, surtout pour le diagnostic des et la mesure « réelle » de liquide amniotique par technique de dilu-
oligoamnios [62–66] . tion est meilleure en utilisant les normes inspirées du modèle
Cependant, l’index amniotique reste une mesure semi- de Magann et al. [67, 68] . Il est également important de noter que,
quantitative et il n’existe actuellement aucune mesure échogra- malgré l’utilisation de courbes d’index de liquide amniotique et
phique permettant une évaluation du volume amniotique avec de mesure de la plus grande citerne en percentiles, le diagnos-
une marge d’erreur inférieure à 25 % [51] . La corrélation entre tic d’oligoamnios ou d’hydramnios n’est pas meilleur qu’avec les
l’estimation du volume de liquide amniotique par échographie valeurs seuils habituellement utilisées [69] . De plus, ce n’est pas

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 Physiologie et régulation du liquide amniotique  5-008-A-20

Tableau 4.
Valeurs de la mesure de l’index de liquide amniotique (centimètres) en situation de grossesse normale (d’après Magann [55] ).
Semaines d’aménorrhée 5e percentile 10e percentile 50e percentile 90e percentile 95e percentile
14 2,8 3,1 5,0 8,0 8,6
15 3,2 3,6 5,4 8,2 9,1
16 3,6 4,1 5,8 8,5 9,6
17 4,1 4,0 6,3 9,0 10,3
18 4,6 5,1 6,8 9,7 11,1
19 5,1 5,6 7,4 10,4 12,0
20 5,5 6,1 8,0 11,3 12,9
21 5,9 6,6 8,7 12,2 13,9
22 6,3 7,1 9,3 13,2 14,9
23 6,7 7,5 10,0 14,2 15,9
24 7,0 7,9 10,7 15,2 16,9
25 7,3 8,2 11,4 16,1 17,8
26 7,5 8,4 12,0 17,0 18,7
27 7,6 8,6 12,6 17,8 19,4
28 7,6 8,6 13,0 18,4 19,9
29 7,6 8,6 13,4 18,8 20,4
30 7,5 8,5 13,6 18,9 20,6
31 7,3 8,4 13,6 18,9 20,6
32 7,1 8,1 13,6 18,7 20,4
33 6,8 7,8 13,3 18,2 20,0
34 6,4 7,4 12,9 17,7 19,4
35 6,0 7,0 12,4 16,9 18,7
36 5,6 6,5 11,8 16,2 17,9
37 5,1 6,0 11,1 15,3 16,9
38 4,7 5,5 10,3 14,4 15,9
39 4,2 5,0 9,4 13,7 14,9
40 3,7 4,5 8,6 12,9 13,9
41 3,3 4,0 7,8 12,3 12,9

parce qu’une technique est plus sensible qu’une autre dans le diag-
nostic d’une pathologie (oligoamnios) qu’elle est forcément plus
opportune. En effet, il a été montré que l’évaluation de la quan-
tité de liquide amniotique pour l’évaluation du bien-être fœtal
était plus pertinente à l’aide de la grande citerne en comparaison
à l’index amniotique [70, 71] . Dans cette méta-analyse de cinq essais
randomisés incluant 3226 patientes (dont 1266 [39,2 %] avaient
une grossesse supérieure à 40 SA) ayant pour but de dépister un
oligoamnios afin de prévenir une issue défavorable, l’utilisation
de l’index amniotique, en comparaison avec celle de la grande
citerne, était significativement associée à une augmentation du
nombre de diagnostics d’oligoamnios (risque relatif [RR] : 2,39 ;
intervalle de confiance à 95 % [IC95 %] : 1,73–3,28), mais aussi à
une augmentation du nombre d’inductions du travail (RR : 1,92 ;
IC95 % : 1,50–2,46) et du nombre de césariennes pour anoma-
lies du rythme cardiaque fœtal (RR : 1,46 ; IC95 % : 1,08–1,96)
sans amélioration du pronostic néonatal [70, 71] . Les résultats de
cette étude démontrent que pour l’évaluation du bien-être fœtal
(c’est-à-dire le diagnostic d’oligoamnios), en particulier à partir
de 41 SA, il est préférable d’utiliser la mesure de la grande citerne.
Une seconde étude récente, prospective, contrôlée, randomisée
et multicentrique, incluant 1052 patientes, aboutit aux mêmes
conclusions : la mesure de l’index de liquide amniotique engendre
un surdiagnostic d’oligoamnios (RR : 4,51 ; IC95 % : 2,2–8,57) et
d’inductions du travail pour oligoamnios (RR : 3,50 ; IC95 % :
1,76–6,96). Il est également retrouvé plus d’anomalies du rythme
cardiaque fœtal dans le groupe « mesure de l’index de liquide
amniotique » (RR : 1,23 ; IC95 % : 1,02–1,50) sans augmentation
du nombre de césariennes, cela sans amélioration du pronostic
néonatal [72] .
Quel que soit le critère utilisé, il est important de respecter cer-
tains impératifs techniques : ne mesurer que l’espace dépourvu
de cordon ; ne pas appliquer une pression trop importante avec
la sonde, ce qui peut modifier les mesures de 20 % ; pratiquer la
mesure à une période de relative inactivité fœtale [73] . De plus, afin
d’adapter les mesures aux fluctuations normales de la quantité
de liquide amniotique pour le terme, il pourrait être intéressant
d’exprimer ces valeurs en percentile pour l’âge gestationnel.
 Conclusion
Les 30 dernières années ont permis d’accroître considérable-
ment les connaissances sur les interactions existant entre le
fœtus et son environnement, le liquide amniotique. Il existe
huit voies permettant l’entrée ou la sortie d’eau et de solutés
de la cavité amniotique, parmi lesquelles quatre sont prédo-
minantes. Les deux principales sources de liquide amniotique
sont la diurèse fœtale et les sécrétions pulmonaires, tandis que
les deux principales voies de réabsorption sont l’absorption
dans le sang fœtal à travers la surface fœtale du placenta (voie
intramembranaire) et la déglutition fœtale (voie d’absorption
qu’on estimait prédominante jusqu’à de nouvelles études plus
récentes). Il existe manifestement de rapides et importants trans-
ferts d’eau et de solutés entre la cavité amniotique et le sang
fœtal via cette voie intramembranaire. Les mécanismes de régu-
lation des voies de production et d’absorption sont encore
mal connus, notamment ceux influençant les échanges intra-
membranaires. La recherche fondamentale nous permet jour
après jour de mieux appréhender ces échanges et leur régula-
tion. En situation de pratique clinique quotidienne, il semble
important de parler le même langage et d’évaluer de façon semi-
quantitative la quantité de liquide amniotique afin de pouvoir
dépister, diagnostiquer et suivre des situations d’oligoamnios ou
d’hydramnios.
Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
relation avec cet article.

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L. Sentilhes (loicsentilhes@hotmail.com).
Service de gynécologie-obstétrique et médecine fœtale, Centre hospitalier universitaire de Bordeaux, 33036 Bordeaux cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Madar H, Brun S, Coatleven F, Chabanier P, Gomer H, Nithart A, et al. Physiologie et régulation du liquide
amniotique. EMC - Obstétrique/Gynécologie 2016;11(3):1-9 [Article 5-008-A-20].

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