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PARIETOLOGIE
BY ZAKY KASONGO
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PRÉAMBULE
La notion de Pariétologie est née d'une réflexion d'un groupe de chercheurs sur la
paroi deabdomen dont un fervent chercheur Prof René Stoppa de l'Université de
Picardie à Amien, France
Deux plans sont décrits ; le plan superficiel-la peau le tissue cellulaire sous
cutané , le fascia superficialis
Le plan profond constitué des muscles avec leurs gaines aponévrotiques, le
fascia transversalis et le péritoine ( muscles grand oblique, le petit oblique ,le
transverse et le pyramidal)
Plan Superficiel
La peau;
Le tissu cellulaire sous-cutané( très vascularisé)
Le Fascia superficialis,
Plan Profond
Il existe trois muscles larges dont les fibres s'entrecroisent de la superficie vers la
profondeur, nous avons:
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Paroi antérieure
Il est fixé en haut à la paroi à latérale du thorax sur la face externe des huit
dernières cotes croisant les insertions du grand dentelé,
Le corps musculaire s'élargit en éventail de ses insertions du grand dentelé
pour s'insérer en bas sur la crête iliaque et l’épine iliaque antéro supérieure
Son aponévrose croise en avant le muscle droit de l'abdomen dans toute son
étendue
Les fibres musculaires des grand oblique et droit s'entrecroisent et Forment la ligne
blanche médiane
Sa partie infériéure entre dans formation de l'arcade crurale
Elle est tendu entre l'EIAS et le pubis
Après s'etre dédoublé en deux feuillets antérieure et postérieure de la gaine des droits sur la
ligne médiane, Au tiers inférieurs de l'abdomen, l'aponévrose passe uniquement en avant du
muscle. Par le bord inférieur de son Feuillet postérieur il constitue à ce niveau l’arcade de
Douglas.
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sur la face interne des 7 à 8 dernières côtes au niveau des cartilages costaux et
s'imbrique avec celles du diaphragm
Sur les apophyses costiformes des vertèbres jusqu'à la ligne blanche
Sur la moitié antérieure de la crète iliaque
Sur le tiers externe de l'arcade crurale plutôt en arrière et sur le fascia .Il participe à la
formation du tendon conjoint avec l'aponévrose du petit oblique
Le transverse de l'abdomen est plus développé dans la moitié haute de l'abdomen que dans la
partie basse. Son aponévrose aussi constitue le feuillet postérieur de la gaine du grand droit
Les fibres supérieures fusionnent avec le diaphragm mais une partie passe derrière le muscle
grand droit et forme l'aponévrose qui s'étend jusqu'à l'apophyse xiphoïde.
Les fibres musculaires horizontales et celles à direction oblique vers le bas forment la
gaine postérieure du grand droit abdominal elle entre en constitution de la ligne
blanche et la formation du tendon conjoint
Au Fascia pectinéal
Au ligament de Cooper
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Il s'insère en haut à :
La gaine du muscle est formée par les aponévroses du grand oblique, petit oblique et
transverse.
Ces aponévroses s'entrecroisent sur la ligne médiane avec celles du côté opposé et forment la
ligne blanche.
Leur disposition est différente selon qu'on se situe à l'étage supérieur ou inférieur à l’arcade
de Douglas.
Actions :
Abaissement du thorax
Relever le basin
Augmente la pression abdominale.
C'est un muscle triangulaire placé en avant de la partie inférieure du muscle grand droit.
Origine :
Il s'insère sur la face latérale de la ligne blanche. Ce muscle est enveloppé par la gaine du
muscle grand droit.
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A) La Ligne Blanche
C'est le raphé médian formé par l'entrecroisement des muscles larges de l'abdomen au bord
interne des grands droits
Elle est tendue entre l'appendice xiphoïde et le pubis. Elle adhere intimement au péritoine au
niveau de l'ombilic
B) L'Ombilic
Ou nombril est une dépression ou cicatrice située sur la ligne médiane de la paroi
antérolatérale de l’abdomen à ce niveau tous les éléments aponévrotiques des muscles et la
paroi abdominale sont fusionnés
C) Le Fascia Transversalis
Est un mince revêtement fibro-cellulaire qui recouvre la face profonde de la paroi musculaire
(surtout le muscle transverse) il passe en arrière du muscle droit et sa gaine
Plus épaisse en arrière et en bas elle s'insinue entre la vessie et le pubis dans l'espace de
Retzius et plus latéralement dans l'espace de Bogros
D) Le fascia Propria
Il se continue avec le tissu sous pleural par l'hiatus costo- lombaire du diaphragme, les plans
superficiels de la région lombaire par les points faibles postérieurs et en bas avec la racine
du membre inférieur par le canal sous-Pubien, la grande échancrure sciatique et le canal
inguinal
L'archade De Douglas
• Située à l'union de deux tiers supérieurs et un tiers inférieur des muscles grands droit est la
limite inférieure du feuillet postérieur de la gaine du droit. La linea arcuata est doublée en
arrière par l'aponévrose ombilico-pré-vésicale sur la région médiane.
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Il en existe deux:
La ligne blanche médiane qui est l'entrecroisement de fibres des gaines des grands
droits de droite et de gauches. Elle traverse l'ombilic.
La ligne blanche latérale ou ligne semi lunaire de SPIEGEL correspond à la limite
interne du corps charnu du muscle transverse.
1 La vascularisation artérielle
Est assurée en dédans de la paroi abdominale antérolatérale de l'abdomen par deux artères
Épigastriques. Latéralement par les dernières artères intercostales les artères lombaires et en
bas par l'artère circonflexe profonde
2 La vascularisation veineuse
Le drainage lymphatique se fait vers les chaines thoraciques internes et externes et vers les
chaines lombaires
Provient:
Le drainage veineux superficiel est assuré par une communication entre les deux systèmes
cave et le système porte au niveau de l'ombilic.
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Le drainage lymphatique converge vers l'ombilic et vont ensuite vers les réseaux profonds
hépatiques:
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- Les muscles latéraux ou on trouve en profondeur le muscle psoas et le muscle carré des
lombes. Superficiellement des muscles larges de l'abdomen.
Le triangle forme un arc au -dessus des vaisseaux iliaques avant de s'attacher: Au fascia
pectinéal et au ligament de COOPER
La motricité des muscles de la paroi abdominale a des de la cage thoracique par rapport au
bassin et le mouvement inverse, conséquences sur la ventilation. Elle entraine la contraction
des muscles de l'abdomen avec déplacement.
Ainsi, donc les muscles de la paroi abdominale sont des antagonistes des muscles du rachis.
Les muscles de la paroi abdominale sont pour la plus par tous expirateurs, en outre ils
entrainent l'augmentation de la pression abdominale qui a une conséquence sur le diaphragme
et le plancher pelvien, la pression de la contraction des muscles pariétaux et la distension des
viscères abdominaux
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NB: La pression intra pelvienne est égale à la pression intra-abdominale associée au poids des
viscères:
Ainsi donc les pathologies de la paroi abdominale ont une influence sur la fonction
ventilatoire et donc le rapport VEMS/CU et la pression partielle du 02 PACO2 (pression
artérielle d'oxygène qui est souvent diminuée) VEMS =volume expiratoire maximum en une
seconde voir Spirométrie
Elle nous aide aussi à comprendre la nécessité des choix des voies d'abords de la cavité
abdominale et les manifestatións des deficits pariétaux
NB: La Pa02 est diminuée de 25% le 2ème jour post apératoire pour se normaliser le 7ème
jour post opératoire. L'obésité diminue la texture des muscles abdominaux et diminue la
pression intra-abdominale avec détérioration de l'expiration
Médianes
sus ombilicale;
sous ombilicale;
sus et sous ombilicale.
Incisions trans-rectales;
Incisions para-rectales.
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Les interventions septiques ne permettent pas la fermeture plan par plan car il y a un grand
risqué infectieux et parfois dans certains cas la paroi abdominale n'est pas à fermer. Pour les
parois fragiles la fermeture est renforcée par les sutures anti éviscérations
LES ÉVISCÉRATIONS
Définition: L'issue des viscères hors de la cavité abdominale à travers une incision
abdominale. Il y a deux sortes d'éviscération: l'éviscération libre et l'éviscération fixée ou
ouvert.
L'éviscération peut être sous-cutanée parfois seuls les fils de sutures restent intacts
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Facteurs favorisants:
Traitement:
1) L’éviscération libre nécessite: une réintervention d'urgence qui ferme la paroi en plan
extra cutané la peau est laissée ouverte on peut faire des incisions de décharge et la contention
est pariétale interne.
On peut faire recours au bas collé qui sont des treillis synthétiques suturés en points locaux en
u avec le fil d'acier tressé ou fil anti éviscération -une contention pariétale interne temporaire
avec treillis de polyglactine (Vicryl)
4) Eviscération retardée fixe: On fait une simple couverture cutanée une contre incision de
décharge on couvre par la polyglactine humidifiée et on fait le pansement.
5) Eviscération retardée fixée avec fistule digestive: faire d'abord préparer le patient
remonter son état général et opérer après
Il s'accompagne d'un syndrome péritonéal post laparotomie qui est fait de: Piléus paralytique
letrouble de transit et le syndrome septique.
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sont causés par l'hypoxie ,l'anoxie cérébrale qui est un problème d'anesthésie,
l'absence de sondage gastrique, le tube endo-trachéal ôté très tôt, etat de choc septique,
probable lesion thoracique comme un pneumothorax ou un hémothorax ou la
décompensation des tares
Le syndrome dépressif post opératoire après colostomie
L'ÉVENTRATION
Définition: c'est la protrusion d'un sac péritonéal contenant des viscères en dehors des plans
de résistance de abdomen cäd le plan musculo- aponévrotique mais recouvert d'un revêtement
cutané seulement.
Il s'agit d'une déhiscence des plans musculo-aponévrotiques de l'abdomen avec irruption sous
la peau des viscères abdominaux
Etiologie
Plusieurs -causes sont énumérées: les causes congénitales (omphalocèle) et les causes
acquises qui sont : le séquelle d'une intervention chirurgicale la plupart des cas, l'éventration
paralytique (poliomyélite),le vieillissement de la paroi, l'obésité les grossesses répétées.
Les facteurs prédisposant cités sont : L'obésité ,le diabète ,l'insuffisance respiratoire ,la
laparotomie médiane suivie d'une infection et les sutures mal faites
Les causes d'hyperpression abdominale qui sont: les efforts violant, le vomissement ,la
toux chronique ,la constipation et la dysurie.
Les lésions anatomopathologiques de léventration sont surtout des lesions cutanées et des
lésions musculaires
Sur les müscles on aune désinsertion des muscles larges; une atrophie et sclérose des muscles;
une dégénérescence scléroadipeuse de fibres musculaires
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Les éventrations peuvent ainsi donc occasionner une perte importante de substancè pariétale
Les conséquences de l'éventration sont de quatre ordre et cadrent avec la pression abdominale,
la respiration, les vaisseaux splanchniques et sur les viscères.
Les viscères contenus dans le sac de l'éventration ont perdu droit de domicile et la cavité
abdominale est réduite
Suite à une baisse de pression abdominale, les viscères et les veines de la cavité abdominale
se dilatent, leurs parois se modifient. Le retour veineux cave baisse avec trouble de
remplissage cardiaque.
L'examen physique: (l’état général, l'état respiratoire). Examiner soigneusement l’état des
muscles de l'abdomen et l'état de la peau. Ainsi que l'orifice de l'éventration
Paraclinique:
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Traitement de l'éventration:
Opération:
HERNIES
Zone antérieure: (Hernie de la ligne blanche, Hernie ombilicale, Hernie inguinale, Hernie
obturatrice)
2°Les enveloppes: Internes, les sacs herniaires (diverticule péritonéal); Externe, les différents
plans pariétaux
Etiologie
Infirmité congénitale
Causes prédisposantes
Déficiences des muscles de la paroi abdominale qui est causée par la dénutrition,
l'amaigrissement, l'obésité, les grossesses répétées et les efforts
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Clinique:
Les signes fonctionnels; rarement est notée la notion de douleur dans les hernies à
petit collet et cela sous forme de tiraillement
Les signes physiques sont faits de l’apparition d'une voussure anormale au niveau
d'une zone herniaire et l'examen doit mettre en évidence: l'expansibilité de la hernie;
la réductibilité, et apprécier la nature du contenu
Paraclinique
Bilan préop
Est faite de la radiographie de la hernie
Complications
HERNIE INGUINALE
Définition: Ce sont des hernies dont le trajet se fait à travers le canal inguinal au dessus de
l'arcade fémorale. Il existe deux types la hernie oblique externe qui est congénitale et la hernie
directe qui est acquise.
Etiologie et physiologie
Elles sont très fréquentes 90% chez l’homme suite à l'effort et aux hyperpressions
abdominales et aux faiblesses pariétales
Anatomie pathologique
La hernie congénitale est toujours oblique externe, passe par l'orifice profond du canal au
niveau de la fossette inguinale externe en dehors de l'artère épigastrique à l'intérieur de la
fibreuse au contact avec les cordons: anomalie du canal péritonéo vaginal et anomalie de la
migration testiculaire.
Ainsi on a la hernie congénitale vraie ; celle qui apparait dès les premiers âges, le canal
péritonéo-vaginal reste ouvert totalement ou partiellement et on a ainsi les hernies
péritonéo-vaginale ou testiculaire.
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NB: Dans la hernie oblique externe (acquise) l’infundibulum péritonéal reste au niveau de la
fossette inguinale externe le sac est dans la fibreuse du cordon. La hernie n'est jamais au
contact du testicule.
La hernie acquise se trouve chez l'adulte. C'est une hernie de faiblesse, elle est oblique interne
ou directe ‚elle fait suite à une déficience musculo-aponévrotique. Elle se fait au niveau de la
fossette inguinale moyenne, en dedans des vaisseaux épigastriques. C'est une hernie directe.
Le sac péritonéal refoule devant lui la graisse sous péritonéale ou fascia transversalis; il est
funiculaire. La hernie inguinale de la femme nécessite la persistance du canal de NUCK
Le contenu des hernies inguinale est constitué de l’épiploon, l’intestin grèle, le colon,
l’appendice et l'ovaire.
Clinique:
NB:la manouvre qui consiste à introduire l'index coiffé de la peau du scrotum dans l'orifice
inguinal superficiel en dehors de l’épine du pubis et au-dessus de l’arcade crurale , remonte
en haut et en dehors jusqu'à l'orifice profond et faire tousser le malade pour apprécier l'état de
la paroi et la présence de la tumeur.
Traitement
Bandage (nourrisson) Chirurgie qui aligne plusieurs techniques (BASSINI, MAC VAY,
SHOULDICE)
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En 1930 MAC VAY par sa technique rétrécit l'orifice crural et renforce la paroi postérieure du
canal inguinal. Il abaisse le tendon conjoint et le petit oblique en rideau vers le ligament de
COOPER
Espace clivable pro péritonéal retro-facial qui ont comme éléments anatomiques: l’arcade
crurale, la bandelette ilio-pectinée , le ligament de HENLE, le ligament de GIMBERNAT
L'OMPHALOCELE
C'est une malformation congénitale consistant à une aplasie pariétale par arrêt de
développement de la region ombilicale. Elle s'accompagne d'un trouble de la morphogenèse
qui s' associe souvent aux troubles de l'organogenèse des viscères développés hors de la cavité
abdominale.
La hernie embryonnaire se présente comme une poche constituée d'une membrane amorphe et
vasculaire fermée d'une couche ectodermique (amnios) doublée d'un tissu mésenchymateux
semblable à la gelée de WARTHON. Ici il existe un sac péritonéal. La poche hernière est
constituée de trois couches; une couche amniotique, une couche avec la gelée de WHARTON
et le péritoine.
Le diamètre du collet est variable et on a donc 3 types: Type 1 quand le diamètre est inferieur
à 2,5cm. Le type 2 quand le diamètre est comprisentre 2,5 et 5 cm et le type 3 quand le
diamètre inférieur dépasse 5 cm.
Traitement Radical
Vise à la fermeture primitive de la paroi pour les petites omphalocèles; corriger les acidoses
par injection de bicarbonate lutter contre lhypothermie, corriger la glycémie dans le syndrome
de WIEDEMANN BÉCKWITH
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L'omphalocèle est une absence de réintégration des viscères abdominaux herniés dans la
cavité coelomique à la base du cordon. La hernie se constitue avec la paroi normale de
l'enfant au niveau d'un bourrelet cutané annulaire. Il n'y a pas de péritoine; les viscères sont à
nu.
HEDROCELE
Ici les infections décollent les parties molles et les plus fréquemment trouvés à la base sont
des anaérobies qui provoquent une nécrose souvent étendue et profonde de la paroi
abdominale.
On peut aussi y rencontrer un emphysème sous cutané reconnu par la crépitation neigeuse de
la peau. A l'inspection la peau présente plusieurs phlyctènes avec des plaques de nécrose et les
lividités.
Clinique:
Plusieurs-formes cliniques existent: les formes post traumatiques les forms idiopathiques, les
cellulites streptococciques, la gangrène de Fournier et les amibiases cutanées de la paroi
abdominale (après opération).
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Traitement
Il s'agit de l'accumulation graisseuse sous la peau de la paroi abdominale suite à une obésité
ou anciens obèses amaigris qui entrainent des complications fonctionnelles et esthétiques, il y
a deux catégories de la pathologie.
La lipomatose abdominale est une surcharge graisseuse de l'abdomen. Les ventres distendus
ou forcés PUPPG ou dermodystrophies abdominales surviennent après des multiples
grossesses et on y trouve des vergetures et plusieurs plis cutanés.
L'adiposité de la paroi est une accentuation élective de la courbure du ventre rencontré surtout
chez les femmes. Elle siège au niveau de l'épigastre parfois on trouve les deux localisations.
L'examen de l'obèse se fait sur un patient debout, assis et couché. Rechercher la surcharge
graisseuse à des points fixes:
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Le traitement consiste d'abord à une cure de l'obésité qui peut etre médicale ou chirurgicale.
Le traitement médical s'appuie sur le régime alimentaire; les mesures hygiènodiététique; Le
traitement chirurgical fait intervenir la gastrectomie de réduction de l'estomac, par l'anneau
cordiale.
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