Rudy & JC

UE1_EC1_Chirurgie.
Victor FAU.
Cas clinique du 12/09/18

CAS CLINIQUES : CHIRURGIE TRAUMATO MAXILLO FACIALE

CAS 1 :
Monsieur D, 40 ans est amené aux urgences du CHU de Rennes par les pompiers suite à une chute de
vélo. L’hémodynamique est stable, le score de Glasgow est de 15. Vous êtes appelé pour donner votre
avis en tant que chirurgien oral.
Dans la salle d’exam, vous notez immédiatement une ecchymose et des dermabrasions au niveau du
menton.

1) Décrivez votre examen clinique.

Interrogatoire :
 anamnèse (histoire de la maladie…)
 Circonstance du Trauma :
 cinétique : évaluation de l’intensité du choc
 délai entre le choc et la consultation.
 perte de connaissance
 point d’impact
 port du casque
 Douleur
 Gêne occlusal
 ATCD médicaux
 Prise de médicament
 Allergies
 signes subjectifs : questions sur la douleur ressentie par le patient.

Examen Physique :
 Inspection
 Palpation
 Examen fonctionnel : motricité, sensibilité
o On dessine des pointillés sur la face du patient et ça va nous délimiter le territoire touché.
On refait le même examen une semaine après pour savoir si c’est définitif ou pas.

 Examen endobuccal
o occlusion statique
o occlusion dynamique (ouverture de la bouche)
o lésions dentaires
o lésions muqueuses

Votre examen retrouve une douleur pré auriculaire droite associée à une limitation d’ouverture buccale et
un contact molaire prématurée du côté droit.

2) Quel diagnostic suspectez-vous ?

On suspecte une fracture du condyle droit par choc indirect et déplacée (car contact prématuré).
3) Quel examen complémentaire faites-vous en première intention ? Une radiographie panoramique
dentaire

4) Décrivez la radiographie panoramique

Fracture bifocale de la mandibule

 Fracture sous-condylienne basse déplacée
 Fracture symphysaire non déplacée.

5) Décrivez votre Prise en Charge thérapeutique

Conditionnement :
 Hospitalisation (dans un service de chirurgie maxillo-faciale)
 Patient doit être à jeun car nécessité d’une AG
 Pose d’une voie veineuse périphérique

Traitement médicamenteux
 antalgique IV
 corticoïde IV
 antibiotique IV

Traitement chirurgical :
 Sous AG
 Réduction de la fracture condylienne et ostéosynthèse par voie exo-buccale
 Ostéosynthèse de la fracture symphysaire par voie endo-buccale.
CAS 2 : Pas fait cette année

En sortant d’un bar, un homme de 22 ans est victime d’une agression. Il reçoit en particulier un très
violent coup de batte de baseball au niveau du visage.
Vous êtes le premier à arriver sur les lieux quelques minutes plus tard.

1) Quels sont les premiers gestes en urgences ?

Appel du SAMU.
Evaluation des fonctions vitales :
 Cardiaque : palpations du pouls, si arrêt : massage cardiaque
 Respiratoire : Liberté des VADS. Si obstacle : dégager (caillot sanguin, Glossoptose (=chute de la
langue)…
 neurologique : évaluation de l’état de conscience (ouvertures des yeux, serrer la main… )
 Si hémorragie, notamment épistaxis : compression

A son arrivée aux urgences, le patient est parfaitement conscient. Votre examen clinique vous fait suspecter
une fracture de l’étage moyen de la face.

2) Quels examen para clinique de première intention prescrivez vous pour confirmer et préciser votre
diagnostique ?

Scanner du massif facial

3) Interprétations

Scanner du massif facial avec reconstitution en 3D

Fracture :
 Partie moyenne des os propre du nez (OPN)
 Paroi orbitaire interne
 Paroi antéro latéral du sinus n’atteignant pas les malaires (= zygomatique) Il

s’agit d’une Fracture de Le Fort II.

Attention dans une Le Fort II : Non atteinte des zygomatique contrairement aux Le FORT III = diagnostic
différentiel. Dans la le Fort I les os propres du nez ne sont pas touchés.

3) Ce type de fracture entraine il un trouble occlusale ? si oui de quel type ? Justifiez

Oui.
Béance antérieure, enfoncement du massif facial moyen àrecule et bascule postérieur du plateau palatin
et de l’arcade dentaire à Contact molaire prématuré à Béance antérieur.

5) Citez 3 complications neurologiques pouvant être associé à ce type de fracture.

- Méningite si brèches ostéo-méningée.

- Compression au niveau nerfs optique = cécité
- Hématome intracrânien (hématome sous durale aigue à Compression encéphalique)
- Hypoesthésie infra orbitaire (lésions du nerf V.2 ).

6) Description de la prise en charge

Conditionnement :
- Hospitalisation (dans un service maxillo-faciale)
- Mise à jeun
- Pose d’une voie veineux périphérique

Traitement médicamenteux
- Antalgique IV
- Corticoïde IV
- Antibiotique IV

Traitement chirurgical :
-Sous AG
-Réduction de la fracture et fixation par ostéosynthèse (plaque + vis)

RQ :
 pour une fracture de la partie dentée de la mandibule : considérée comme ouverte (car souvent plaie
de la gencive avec risque de dissémination des germes buccaux)
 Pour une fracture de la partie non dentée de la mandibule : considérée comme une fracture fermée
donc pas de risque de dissémination des germes.
o Si on fait un simple traitement fonctionnel il n’y a pas besoin d’ATB.
o Mais si on fait chirurgie avec ostéosynthèse, on va mettre des ATB car il y a pose d’un corps
étranger.
 Pour les fractures de Le Fort, on va toujours faire une chirurgie donc on va toujours mettre des ATB.
CAS 3 :

Un homme de 19 ans se présente en urgence dans votre cabinet dentaire car il vient de recevoir un coup de
coude au visage lors d’un match de foot et n’arrive pas à ouvrir la bouche au-delà de 1 cm.

1) Comment s’appelle ce signe clinique ?

Trismus serrée (Inferieur à 10mm). ( différent du trismus léger qui est compris entre 10mm et 40mm.)

2) Quels peuvent en être les raisons chez ce patient ?

Traumatisme musculaire : contusion, hématome, arrachement

Réflexe neuromusculaire : Immobilisation, antalgique
Luxation mandibulaire
Traumatisme articulaire : fracture du condyle par traumatisme

3) Décrivez la partie intéressante de la panoramique. Y’a il des éléments pouvant vous faires suspecter
un facteur favorisant autre que le coup de coude reçu ?

Radio : Pano (recadrée et coupée)

Description : fracture mono-focale de l’angle mandibulaire droit déplacé

Facteur favorisant : On voit un fragment de DDS avec, au-dessus, l’alvéole de la DDS. Il s’agissait d’une
extraction récente puisque l’alvéole n’était pas refermée. Cette extraction était certainement difficile car le
chirurgien n’a pas réussi à tout enlever (on voit encore un fragment coronaire résiduel) et il a dû faire une
alvéolectomie (résection osseuse large) assez importante qui a fragilisée la mandibule.
A la suite de cette intervention le patient a rejoué au foot et s’est pris un coup violent qui a causé la fracture.

Quelques semaines plus tard, alors que l’oedème et les ecchymoses se sont totalement résorbés le patient
se plaint toujours de ne plus rien ressentir au niveau d’une zone de l’hémiface droite.

4) Quel diagnostic suspectez- vous ? Quelle zone cutanée est précisément atteinte ? Comment s’appel
se signe ? Comment posez-vous le diagnostic positif ?

Diagnostic suspecté :
- Hypoesthésie (voire anesthésie) labio-mentonnière droite par traumatisme du nerf alvéolaire
inferieur droit au niveau du trait de fracture (section ou compression) ou par lésion lors de
l’ostéosynthèse.

Zone cutanée atteinte :

- lèvres inferieur, menton , le massif faciale inferieur, ½ inferieur des joues du côté droit.

Il s’agit du signe de Vincent

Diagnostic :
- Examen à l’aide d’un objet pointu (ex : aiguille)
- Session au stylo dermique des limites de la Zone insensibilisée
- Photo : permet de voir l’évolution (on délimite la zone touchée en dessinant le trajet du nerf sur le
patient et on prend des photos pour suivre l’évolution).

Pour l’examen : pas besoin de rédiger ses réponses, on peut simplement lister nos réponses car on est noté en
fonction de mots clés.

CAS 4 : (Rq : partiel de l’an dernier (1e session), le prof est allée très vite sur la correction donc on l’a
corrigé nous-même, il se peut qu’il y ait des erreurs.)

Un patient de 19ans est reçu au service d’accueil des urgences suite à une rixe survenue la veille. Il
présente un score de Glasgow à 15 et une hémodynamique stable. Il se plaint de douleurs de la mâchoire.

1) Décrivez votre examen clinique

Interrogatoire :
 anamnèse (histoire de la maladie…)
 Circonstance du Trauma :
o cinétique : évaluation de l’intensité du choc
o délai entre le choc et la consultation.
o perte de connaissance
o point d’impact
o port du casque

 Douleur
 Gêne occlusal
 ATCD médicaux
 Prise de médicament
 Allergies
 signes subjectifs : questions sur la douleur ressentie par le patient.

Examen Physique :
 Inspection
 Palpation
 Examen fonctionnel : motricité, sensibilité
o On dessine des pointillés sur la face du patient et ça va nous délimiter le territoire touché.
On refait le même examen une semaine après pour savoir si c’est définitif ou pas.

 Examen endobuccal
o occlusion statique
o occlusion dynamique
o lésions dentaires
o lésions muqueuses
2) Un examen radiologique complémentaire est réalisé. Décrivez les images A et B et donnez votre
diagnostic.

 scanner du massif facial avec reconstitution en 3D.

 fracture bi-focale de la mandibule :
o fracture para-symphysaire dentée et déplacée
o fracture de l’angle mandibulaire gauche non déplacée

 Diagnostic : fracture bi-focale de la mandibule

3) Donnez les grands principes de la prise en charges de cette atteinte.

Conditionnement :
 Hospitalisation (avis spécialisé maxillo-faciale)
 Mise à jeun
 Pose d’une voie veineuse périphérique
 Alimentation molle

Traitement médicamenteux
 Antalgique IV
 Corticoïde IV
 Antibiotique IV (car fracture dentée)
 bdb

Traitement chirurgical :
 Sous AG
 Réduction de la fracture et fixation par ostéosynthèse (plaque + vis)