TRAUMATOLOGIE MAXILLO-FACIALE

Dr Barbara LERHE-PINTO
Service Chirurgie Maxillo-faciale
CHU DIJON
 EXAMEN DE LA FACE
Examen exobuccal

 Inspection

• Plaies du visage : signes de gravité

Voies lacrymales, globe oculaire
Nerf facial
Canal de Stenon
Perte de substance, plaie transfixiante

• Déformation des reliefs osseux, œdème

• Hématome
• Epistaxis, Rhinorrhée
Voies lacrymales
 Nerf facial

Région de suture micro-

anastomosée possible
EN URGENCE

EXAMEN DE LA MOTRICITE
 Canal de Stenon

Trajet: ligne tragus -

aile narinaire

Terminaison
endobuccale en
regard de la 2ème
prémolaire

=>CATHETERISME
Plaies transfixiantes
 EXAMEN DE LA FACE
Palpation
• Douleur, mobilité des reliefs osseux
• Emphysème sous-cutané
• Recherche d’une disjonction crânio-faciale
 EXAMEN DE LA FACE
Examen otologique
Examen neurologique : paires crâniennes
• VII moteur
• V : sensibilité de la face
 EXAMEN DE LA FACE
 Examen ophtalmologique
• Oculomotricité, diplopie
• Acuité visuelle
• Pupilles
• Exophtalmie, Enophtalmie, Hypoglobe

Examen endobuccal
 Ouverture : trismus, limitation
 Lésions muqueuses, dentaires
 Trouble articulé dentaire
 EXAMEN PARACLINIQUE
Radiographies standards
• Non utilisée en diagnostic pour 1/3 moy et sup
• Plutôt : Contrôle post-opératoire

BLONDEAU WATERS HIRTZ (latéralisé)

 Mandibule
Diagnostic possible sur ORTHOPANTOMOGRAMME-PANORAMIQUE DENTAIRE
 EXAMEN PARACLINIQUE
Examen de référence
TOMODENSITOMETRIE
• Coupe axiale
• Coupe coronale
• Coupe sagittale : plancher orbite +++
• Reconstruction 3D : mandibule, fracture panfaciale
 TRAUMATISME DES PARTIES MOLLES

 Contusion
 Hématome
 Dermabrasion
 Brûlures
 Plaies : cutanées, muqueuses,
transfixiantes  souvent cutanéo-muqueuses
 Perte de substance :

Diagnostic difficile
TRAUMATISME BALISTIQUE
Perte de substance fréquente (os + tissus
mous)
 PLAIES PAR MORSURE DE CHIEN

Reconstruction parfois différée

 FRACTURES DU NEZ

 Diagnostic clinique (pas de radiographie)

 Eliminer enfoncement médian (CNEMFO)

Fracture non déplacée

Méchage si épistaxis abondante, pas d’indication chirurgicale
Fracture déplacée
• Indication de réduction sous AG:
 Facile si déplacement latéral
 Plus aléatoire et discutée si déplacement antéro-postérieur
J5 à J10 jours post-traumatique
Immobilisation par plâtre pendant 10 jours et méchage endo-nasal 2 jours
Arrêt des activités sportives de 2 mois
 FRACTURES MANDIBULAIRES
Rappel anatomique
• Secteur «denté » = arc mandibulaire: symphyse et branche horizontale
• Secteur rétro-dentaire : angle, ramus et condyles
FRACTURES MANDIBULAIRES
 50% des fractures de la face
 AVP (60%)
 Homme (70-80%), 20-40 ans

Topographie des fractures de

mandibules

• 36 % en région condylienne
(cap, sch, scb)
• 21 % sur branche horizontale
• 20 % sur l’angle
• 14 % en région parasymphysaire
•7% en région symphysaire
• 3% ramus
•3% alvéolaire
 FRACTURES MANDIBULAIRES
Diagnostic

 Examen exo-buccal
• Gonflement, oedème, déformation
• Douleur à la palpation, à la mobilisation

 Examen endo-buccal
• Fractures en secteur denté : hémorragie au collet, déchirure muqueuse,
diastème ou perte de l’alignement dentaire
• Fractures rétro-dentées : trouble occlusal

 Bilan radiologique
• Radiographies standards: face basse, défilés mandibulaires
• Orthopantomogramme
• Scanner: indications de plus en plus large voire systématique
Fracture parasymphysaire
 Fracture bicondylienne

Trouble occlusal : béance antérieure + contact molaire

prématuré
Aspect tomographique

Intérêt du scanner dans les fractures

condyliennes
 FRACTURES MANDIBULAIRES : CAT
CAT aux urgences

• Fractures fermées
Antibiothérapie si secteur denté
Traitement orthopédique ou chirurgical
Traitement « différé » sauf fracture para-symphysaire
bilatérale
• Fractures ouvertes (endo- ou exo-buccales)
Antibiothérapie systématique
Traitement orthopédique ou chirurgical
Urgence (< 24 heures)
 FRACTURES MANDIBULAIRES : ttt
 Orthopédique
Blocage intermaxillaire (BIM) sur arcs
maxillaires 6 semaines
 Chirurgical
• Réduction per opératoire en articulé dentaire antérieur sur
BIM
• Ostéosynthèse intrafocale par plaques miniaturisées vissées
• BIM post opératoire variable en durée, permanent ou
intermittent, élastique ou rigide

 Fonctionnel (fracture articulaire)

• BIM à titre antalgique < 5 jours
• Mécanothérapie passive et active (diduction, propulsion)
 FRACTURES MANDIBULAIRES : ttt

 Suivi post opératoire

Panoramique post-op impérative
Contrôle radio clinique à 3 et 6 semaines

 Traitement adjuvant
• Alimentation liquide si BIM ou molle 6 semaines
• Bains de bouche antiseptiques au moins 2 semaines
• Brossage dents (brosses à dents 7/100 ou 15/100)
• Antibiothérapie d'accompagnement, antalgiques
Traitement chirurgical par
miniplaques vissées
 Traitement des fractures condyliennes

OBJECTIFS
• Restaurer l’occlusion
• Restaurer la fonction articulaire (ouverture buccale)
Ne passe pas forcément par la réduction anatomique

REEDUCATION FONCTIONNELLE INDISPENSABLE

BIM sur élastiques
 Complication : ANKYLOSE TEMPORO-
MANDIBULAIRE

• Uniquement en cas de fracture intra articulaire

• Survient en cas d’immobilisation prolongée, avec

l’existence d’une destruction cartilagineuse et de lésion
discale associée.
 FRACTURES ORBITO-ZYGOMATIQUES
Rappel anatomique
• Fracture des 4 piliers = Tétrapode  fronto-zygomatique,
temporo-zygomatique, maxillo-zygomatique + zygomatico-
sphénoïdal
• Fracture isolée de l’arcade zygomatique
• Fracture isolée de l’orbite (plancher, paroi médiale, rebord)

Diagnostic
• Morphologique: effacement de la pommette
• Signes associés:
 Limitation de l’ouverture buccale
 Hypo-anesthésie ou anesthésie du V2
• Radiologie
 Indication TDM large (coupes coronales)
 Cone Beam
FRACTURE ZYGOMATIQUE

Fracture zygomato-maxillaire gauche

TDM 3D d’une fracture disjonction dite tétrapode
gauche
 FRACTURES ORBITO-ZYGOMATIQUES : CAT
 Fracture avec trouble oculo-moteur ou diplopie
• Intervention urgente (24H) si incarcération vraie d’un muscle
oculomoteur cliniquement et sur la TDM
• Intervention rapide (dans les 2 jours) dans les autres cas de diplopie

 Fracture sans trouble oculo-moteur ou diplopie

• Délai de 1 à 7 jours
• Intérêt d’attendre la résorption des hématomes et oedèmes

 Bilan ophtalmologique nécessaire

 Pas de mouchage nasal

 Antibiothérapie systématique : Augmentin, Dalacine

 FRACTURES ORBITO-ZYGOMATIQUES : ttt
 Traitement orthopédique
Réduction au crochet par voie trans-cutanée
sous AG ou endobuccale

 Traitement chirurgical
• Voies d’abord endo-buccale, sous-ciliaire/transconjonctivale et sourcilière
(Coronale exceptionnelle : synthèse arcade)
• Ostéosynthèse intrafocale par plaques miniaturisées vissées

 Suivi post opératoire : Contrôle radio-clinique à J10 et J30

 FRACTURE ISOLEE DE L’ARCADE
ZYGOMATIQUE
Diagnostic clinique: enfoncement en avant de la patte chevelue, limitation de
l’ouverture buccale

Diagnostic radiologique: TDM, contrôle post-opératoire radiographique

possible (Blondeau, Hirtz, Hirtz latéralisé)

Traitement orthopédique: réduction par voie trans-cutanée à distance (J10

pour favoriser stabilité)

Indication:
• Esthétique : asymétrie franche des pommettes
• Systématique : Conflit corono-zygomatique)
FRACTURE ISOLEE DU PLANCHER DE L’ORBITE
Suspicion clinique: mécanisme = CHOC DIRECT ANTERO-POSTERIEUR sur le
globe oculaire, diplopie, hypoesthésie V2, emphysème sous-cutané
 Mécanisme indirect par HYPERPRESSION OCULAIRE

Diagnostic radiologique: TDM OBLIGATOIRE, coupes coronales +++

Traitement chirurgical: voie d’abord sous-ciliaire / implant orbitaire

résorbable

Indication: diplopie et grande surface (énophtalmie secondaire) / urgence

stricte si incarcération du M Droit Inférieur et différée si diplopie
 FRACTURE ISOLEE DU PLANCHER DE L’ORBITE

INCARCERATION DI GAUCHE

Diagnostic clinique!  se déplacer au

chevet du patient

Ne pas se fier aux suspicions radiologiques

FRACTURE ISOLEE DU PLANCHER DE L’ORBITE

Complications : énophtalmie, hypoglobe

Chirurgie séquellaire par grille orbitaire

FRACTURE ISOLEE DU PLANCHER DE L’ORBITE

Consultation ophtalmologique impérative

Acuité visuelle, fond d’oeil

Test de HESS LANCASTER : bilan orthoptique
 FRACTURE COMPLEXE – FRACTURE
PANFACIALE

Fracture-disjonction occluso-faciale
Le Fort I, II ou III

Fractures centro-faciales
• Enfoncement naso-frontal
• Disjonction orbito-naso-ethmoïdo-frontale
DONEF
Complexe Naso-Ethmoïdo-Maxillo-Fronto-Orbitaire
CNEMFO

Fracas comminutif facial

 FRACTURES OCCLUSO-FACIALES

Diagnostic

• Cliniquement
 Œdème facial majeur
 Mobilité du palais
 Dégâts alvéolo-dentaires maxillaires supérieurs importants (Le Fort I)
 Hématome en lunettes (Le Fort II et III)
 Diagnostic topographique lésionnel précis impossible

• Radiologiquement
TDM massif facial
Reconstructions 2D coronales, sagittales et 3D très utiles
 Le Fort I
= fracture de Guérin

• Séparation du plateau palato-dentaire et des

maxillaires

• Trait: au dessus des apex dentaires, à travers

la partie basse des orifices piriformes, coupe
horizontale des sinus, 1/3 inférieur des
apophyses ptérygoïdes

• Hématome palatin et vestibulaire, trouble de

l’articulé dentaire discret, mobilité de
l’arcade dentaire.
 Le Fort II
• Fracture « pyramidale » du
maxillaire

• Sépare le nasomaxillaire du
zygoma et du tiers supérieur de la
face

• Trait : au dessus ou sous

l’insertion du ligament canthal
interne, rechercher atteinte des
voies lacrymales, partie moyenne
des OPN et de la branche
montante du maxillaire, en
arrière du canal lacrymal,
plancher de l’orbite, suture
maxillo-zygomatique, apophyse
pyramidale, face postérieure du
sinus, ½ apophyse ptérygoïde,
paroi interne des sinus
 Le Fort III
• « disjonction crânio-faciale »

• Trait: suture naso-frontale

(processus frontal du maxillaire)
paroi interne orbite, fissure
orbitaire inférieure (sous le canal
optique), 1/3 supérieur des
ptérygoïdes, suture fronto-
zygomatique, paroi latérale, 3ième
trait: processus zygomatique du
temporal

• Même tableau que pour le Lefort

II. Différence aux points
douloureux et mobilité de
l’ensemble de la face par rapport
au crâne (zygomatiques compris).
 FRACTURES OCCLUSO-FACIALES
Diagnostic

 Clinique
• Œdème facial majeur
• Mobilité du palais
• Dégâts alvéolo-dentaires maxillaires supérieurs importants (Lefort I)
• Hématome en lunettes (Lefort II et III)
• Diagnostic topographique lésionnel précis impossible

 Radiologique
• TDM massif facial
• Reconstructions 2D coronales, sagittales et 3D très utiles
 FRACTURES DONEF
Diagnostic
 Clinique
• Œdème centro-facial majeur
• Enfoncement de la pyramide nasale, du bandeau frontal
• Télécanthus
• Hématome en lunettes
• Signes ophtalmo: diplopie, cécité
• (anosmie, rhinorhée cérébro-spinale)

 Radiologique
• TDM massif facial
• Reconstructions 2D coronales, sagittales et 3D très utiles
 Complications neurologiques
• Brèche méningée et et infections méningées
• Cécité par lésion du nerf optique dans le canal optique
DONEF
 FRACAS DU MASSIF FACIAL
CAT AUX URGENCES
 Libération des VADS :
• Aspiration buccale, retirer corps étrangers (prothèses dentaires)
• Canule orale
• Intubation éventuellement

 Antibioprophylaxie systématique (Augmentin®)

 Indication chirurgicale
• En urgence (6 à 12 heures) si hémorragie abondante ou plaies
endo- ou exo-buccales associées, plaie craniocérébrale, …
• Différée (délai 1 à 10 jours) dans les autres cas (souhaitable si
œdème)

 Possibilité d’indication neurochirurgicale associée

 FRACTURE OCCLUSO-FACIALE : ttt
 Orthopédique
BIM en articulé dentaire antérieur 6 semaines

 Chirurgical
• BIM per opératoire
• Abord sanglant des foyers de fracture
• Ostéosynthèse intrafocale par plaques miniaturisées vissées
• BIM post opératoire variable en durée, permanent ou intermittent,
élastique ou rigide
 FRACTURE OCCLUSO-FACIALE : ttt

 Suivi post opératoire :

• Contrôle radio clinique à 1, 3 et 6 semaines

 Traitement adjuvant :
• Alimentation liquide si BIM ou molle 6 semaines
• Bains de bouche antiseptiques au moins 2 semaines
• Brossage dents (brosses à dents 7/100 ou 15/100)
• Antibiothérapie d'accompagnement, antalgiques, AIS
ou AINS
 FRACTURES DONEF : ttt
Traitement chirurgical (+/- double équipe avec les neurochirurgiens en cas de
cranialisation sinus et geste méninges/parenchyme)

• Abord sanglant des foyers de fractures

• Décompression nerveuse optique
• Fermeture d’une brèche méningée
• Reperméabilisation du canal naso frontal ou suppression de l’espace mort sinusien frontal
• Reconstruction osseuse par réduction/ostéosynthèse ou greffe osseuse
• Canthopexie
• Cathétérisation canaliculaire lacrymale (6 mois)
 ATM PATHOLOGIQUE
Biomécanique de l’ATM normale : Rotation + translation

① Rotation pure jusqu’à 2cm

d’OB

① Puis rotation + translation

 glissement du disque
jusqu’à l’éminence

• Ouverture buccale = 4-
5 cm,
limitée si <3,5cm
• Latéralité/diduction =
9-10 mm
• Propulsion = 7 mm
 LUXATION ARTICULAIRE
TEMPORO-MANDIBULAIRE
Diagnostic clinique

• Blocage bouche ouverte

• Douleur pré-tragienne
• Début brutal, à l’occasion d’une
ouverture buccale maximale
• uni- ou bi-latérale
(symétrique ou latéro-mandibulie)
• Avec ou sans antécédents
articulaires temporo-
mandibulaires
 LUXATION ARTICULAIRE
TEMPORO-MANDIBULAIRE : ttt

• Manœuvre de Nélaton
• Si risque récidive ou hyperalgie :
fronde mentonnière
• Alimentation molle
• Antalgiques, myorelaxants,
antiinflammatoires
• Contention
LUXATION DISCALE TEMPORO-MANDIBULAIRE : ttt

En urgence :

• Antalgiques, myorelaxants, Antiinflammatoires

Différée
• Attelle de propulsion articulaire (gouttière)
• Toxine botulinique (Botox®)
• Chirurgie endoscopique ou par arthrotomie