SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE DES AFFECTIONS

MAXILLAIRES ET MANDIBULAIRES

Dr Chaker Mahammedi
CHU SBA
Radiologie Centrale
PATHOLOGIE TRAUMATIQUE
• L’interprétation très complexe
• projection de plusieurs plans osseux.
• mise en évidence difficile des traits de fracture
• il est important de demander, en fonction de l’aspect clinique, les
incidences les plus adaptées au cas.
• objectifs de la Rx:
▪ établir avec certitude le diagnostic de fracture
▪ évaluer l’importance des déplacements des fragments
▪ contrôler leur réduction et l’évolution du foyer après traitement.
• Intérêt du scanner facial ++++
• détermine le nombre de fragments
• leur engrènement
• siège des traits de fracture dans les cas compliqués
• Les traumatismes sont générateurs de lésions tant au niveau du point
d’impact qu’à distance.
• C’est la raison pour laquelle l’exploration radiologique doit être très
poussée.
• Les examens clinique et radiologique doivent contribuer à:
• - confirmer le diagnostic de fracture
• - déterminer le siège et le nombre du ou des traits de fracture
• - faire le bilan des lésions radiculaires associées
• - apprécier les déplacements des fragments dans les différents plans
• - rechercher les fractures associées éventuelles.
1. FRACTURES DE LA MANDIBULE
• a)Fractures de la symphyse mentonnière : symphysaires ou para-
symphysaires comporte un ou plusieurs traits de fracture.
• Un cliché panoramique dentaire est suffisant pour mettre en évidence
la fracture. On peut le compléter par, si possible, un mordu occlusal
qui permettrait d’apprécier le déplacement dans le sens antéro-
postérieur.
• b)Fractures du corps mandibulaire :
• Le trait, dans ce cas, se situe dans la région prémolaire.
• Un maxillaire défilé et une radiographie panoramique dentaire
permettent d’individualiser le ou les traits de fracture sous forme d’un
trait radioclaire.
• c)Fractures de l’angle mandibulaire : maxillaire défilé et panoramique
dentaire sont les incidences qu’il est nécessaire d’avoir pour poser un
diagnostic.
• Il arrive que le trait passe par une dent de sagesse.
• d)Fracture de la branche montante : extrêmement rare, maxillaire
défilé et panoramique dentaire permettent de mettre en évidence le
trait de fracture et le déplacement dans le sens sagittal .
• Une incidence de face montrera le déplacement dans le sens
transversal
• e)Fractures du condyle :
• Elles passent le plus souvent inaperçues et sont dues à un choc sur le
menton ou sur la branche horizontale du côté opposé.
• II est nécessaire dans ce cas de multiplier les incidences ; panoramique
dentaire, incidence de Parma, incidence de face
• - Fracture sous-condylienne basse extra-articulaire
• - Fracture sous-condylienne haute
• - Fracture du corps du condyle

• f) Fracture de l’apophyse coronoïde

Fracture pathologique
2. FRACTURE DU MAXILLAIRE SUPERIEUR
• Les disjonctions cranio-faciales :
• Intérêt majeur de la TDM faciale. Fractures type LEFORT I, II et III
Fracture type LEFORT I
Fracture type LEFORT II
Fracture type LEFORT III
IMAGES CALCIQUES DES TISSUS MOUS
• C’est au cours des examens Rx intra oraux et surtout sur des clichés
panoramiques qu’on rencontre souvent des images calciques qui
appartiennent aux parties molles, et viennent se superposer sur la
mandibule ou sur les dents.
• L’image radiographique est en 2 dimensions, donc superpose
l’ensemble des plans traversés par les rayons X.
• Pour les images calciques qui se projettent directement sur les parties
molles en dehors des structures osseuses, l’analyse est facile.
• Les images calciques les plus fréquentes incluent :
• -Dépôts tartriques supra et subgingivaux.
• -Lithiases ou calculs salivaires en projection des glandes sous
maxillaires en regard de l’angle mandibulaire, ou en regard des
régions molaires et prémolaires dans le canal de Wharton.
• -Calculs salivaires des glandes sublinguales, sont généralement petites
pour produire une image d’addition sur la mandibule.
• -Calculs salivaires parotidiens, se projetant en regard du ramus, ou en
regard des molaires maxillaires s’ils sont intra canalaire dans le
Stenon.
• -Lésions cutanées calcifiées de la joue surtout dans l’acné (ostéomes
multiples).
• -Calcifications ganglionnaires, apparaissant sous forme de radio
opacités dans la mandibule.
• -Ossification des muscles dans la dermatomyosite ossifiante.
• -Ossifications des ligaments stylohyoïdiens.
• Pour la pathologie lithiasique salivaire la radiologie intervient dans le
diagnostic des calculs, par les techniques intra orales, cliché occlusal,
panoramique, maxillaire défilé.
• Parfois on fait recours à l’échographie pour explorer une glande
salivaire tuméfiée à la recherche d’une dilatation des canaux salivaires
ou d’un abcès intra glandulaire.
• La sialographie se fait par injection du produit de contraste dans les
voies salivaires avec prise de clichés pour le diagnostic de lithiase
salivaire.
Dépots tartriques

Calcifications ganglionnaires
Calcifications parotidienne

Sialographie normale:parotide
Lithiase salivaire : Stenon

Calcul salivaire sub lingual

Lithiase salivaire : Wharton
Ligament stylo-hyoïdien

Ostéomes cutanés
LESIONS KYSTIQUES ET PSEUDO KYSTIQUES
• Les images kystiques en dehors d’une inflammation ou d’une infection,
se traduisent par une radio transparence homogène, de contours
régulier bien limitée dans l’os.
• Ils sont soit des kystes odontogéniques, ou non-odontogéniques, ou
bien des pseudokystes regroupant kyste osseux solitaire, kyste
anévrysmal et cavité osseuse latente.
• On fait appel aux techniques d’imagerie moderne surtout la TDM
devant ce type de lésions pour étudier ses rapports avec les structures
avoisinantes, notamment le canal mandibulaire, sinus maxillaires…
recherche de destruction osseuse voire fracture pathologique sur la
lésion.
apical latéral résiduel
Kyste radiculaire
• Kyste péricoronaire de 37 à
développement distal refoulant le
germe de 38.
 Même patient. Coupe scanner
• Volumineux kyste coronodentaire de la branche coronale en « fenêtres d'os ».
verticale droite de la mandibule à partir de 48 incluse Amincissement des corticales,
en distoversion coronaire.
refoulement du canal
mandibulaire vers le bas.
• Homme de 25 ans : scanner coupe axiale.
• Développement intrasinusien droit d'un volumineux kyste résiduel d'origine
dentaire (extraction de 16 plusieurs années auparavant).
• La lésion est limitée par un liseré dense qui correspond au plancher du sinus «
invaginé ».
Kystes radiculaires
asymptomatiques

Kystes radiculaires
infectés
 Kyste radiculaire
résiduel

Kyste radiculaire
infecté
Kyste radiculaire
maxillaire, même
patient
Kyste primordial et kératokyste

kératokyste
OSTEOMYELITES
• Les signes radiologiques sont différents selon le stade d’évolution de
l’infection.
• - Ostéites à germes banaux
• Celles-ci, le plus souvent d’origine dentaire et siégeant presque
exclusivement à la mandibule
• Ces signes radiologiques sont très significatifs selon le stade
d’évolution
• a) - Phase d’état :
• stade de la raréfaction osseuse.
• L’os devient flou perd sa trabéculation normale pour laisser place à
une zone décalcifiée, moins radio-opaque, à limites imprécises.
• b) - Phase de séquestration :
• au sein de cette plage décalcifiée apparaissent des îlots opaques, à
bords déchiquetés, cernés par un liseré radioclaire lui-même doublé
extérieurement par un liseré radio-opaque. Ces îlots sont de formes
très variées, superficiels ou profonds.
• c) - Phase de réparation.
• Elles se fait, grâce à la réaction périostée, par la formation d’un os
condensé remanié sans trabéculations. II y a raccourcissement de la
branche horizontale et épaississement du bord basilaire. Les
meilleures incidences radiologiques utiles à l’exploration de ces
ostéites sont : - maxillaire défilé - mordu occlusal
• Le scanner (TDM) facial avec des coupes fines axiales en haute
résolution pour l’étude de l’os et avec injection de produit de
contraste pour l’étude des parties molles a la recherche d’une
extension infectieuse. Il fait le diagnostic d’abcès, qui peut fuser vers le
cou et le médiastin. L’IRM est aussi très performante.
• Homme de 66 ans : cliché
panoramique. Ostéite
chronique du maxillaire
supérieur droit d'origine
dentaire multi-opéré. Même cas :
incidence de
Blondeau :
extension au
malaire et au
zygoma.
Ostéomyélite aigue, stade de début
Ostéomyélite chronique
Images de séquestres
Réaction périostée
lamellaire pleine continue
Ostéomyélite chronique, réaction périostée

fistule
Cellulite faciale
PATHOLOGIE TUMORALE
• La lame dentaire, ses reliquats et les vestiges embryonnaires sont à
l’origine des tumeurs des maxillaires.
• Les tumeurs qui ne sont pas d’origine dentaire ont néanmoins des
répercussions sur les dents et sur les structures voisines. La diversité
des tumeurs des maxillaires entraîne une diversité aussi importante
dans les images radiologiques.
• L’interprétation de l’imagerie doit porter sur:
▪ la topographie osseuse
▪ la texture osseuse
▪ les tables osseuses (externe et interne)
▪ les zones de condensation
▪ les zones de décalcification
▪ les dents et leur rapport avec les organes voisins
▪ le desmodonte.
• Les explorations les plus fréquemment demandées sont:
• • le maxillaire défilé, permet d’obtenir des renseignements sur l’état
de la branche horizontale, de la branche montante et les rapports du
canal dentaire avec la lésion.
• • le mordu occlusal qui permet d’explorer l’état des corticales
• • le panoramique dentaire
• - une incidence rétroalvéolaire qui permettrait d’avoir des détails sur
une zone dentaire ou alvéolaire bien précise
• Au niveau du maxillaire supérieur, les tumeurs seront explorées grâce
au :
• - maxillaire défilé supérieur
• - mordu occlusal
• - incidence rétroalvéolaire
• L'aspect radiologique intervient grandement dans le diagnostic de
bénignité ou de malignité des lésions. En règle générale, lorsque les
lésions sont multiples, il faut les considérer comme malignes jusqu'à
preuve du contraire.
• Les lésions focales uniques doivent conduire à une analyse soigneuse
afin d'identifier leur caractère bénin ou malin. Une tumeur maligne ou
infectieuse sera de croissance rapide et une tumeur bénigne ou une
dysplasie sera de croissance lente.
• La possession de clichés successifs est rarement obtenue, par contre
l'aspect radiologique de la lésion sur un seul cliché est souvent
suffisant pour connaître le potentiel évolutif de la tumeur. Une tumeur
bien limitée avec éventuellement une sclérose périphérique évoque la
bénignité au contraire d'une tumeur mal limitée avec rupture de
corticale et apposition périostée qui évoque d'emblée la malignité.
• D’autres éléments permettent d'aller plus loin dans le diagnostic
précis des lésions osseuses.
• âge du patient,
• localisation dans l’os
• d’autres localisations sur le squelette,
• de son aspect claire ou dense (lytique, condensant...).
• Ces différents éléments permettent, en croisant les gammes de
diagnostics possibles pour chacun de ces items, de prétendre
approcher le diagnostic de nature de la lésion.
• Le diagnostic d'extension locale de ces tumeurs repose sur l'analyse de
l'IRM et du scanner.
• Radiologiquement on étudie l'axe de la tumeur dans l'os, avec
incidences multiples, sa taille, la matrice tumorale. Les limites de la
lésion, plus ou moins nettes et entourées d'une ostéocondensation,
donnent une idée de son agressivité, de même que la destruction de la
corticale : soufflée, limitée par une apposition périostée fine, elle
traduit une évolution lente.
• . Le périoste qui est agressé quand la tumeur dépasse la corticale,
réagit en fabriquant des appositions. Elles sont typiquement
longitudinales et épaisses dans les tumeurs bénignes, pluri-lamellaires
ou perpendiculaires à l'axe de l'os dans les lésions agressives.
L'extension dans les parties molles est également un bon élément
d'agressivité.
Processus bénin

Processus malin
• LE BILAN D'EXTENSION
• .1. Bilan local : Il repose avant tout sur l'IRM. Les deux principaux
avantages sont un contraste très élevé, et la possibilité de choisir l'axe
de coupe sans déplacer le patient. Presque toutes les volumineuses
tumeurs sont hétérogènes, et différentes d'un point à l'autre. L'IRM
est la méthode la plus précise pour le bilan d'extension loco-régional.
• L'extension intra-médullaire : information qui va fixer le niveau de la
résection de l'os dans les tumeurs malignes.
• Les skip-lésions (petites métastases séparées de la tumeur principale
par du tissu sain), sont également aisément détectées.
• L'extension vers la peau, le tissu sous-cutané, les parties molles est
également bien étudiée.
• L'excellente visualisation des vaisseaux sans avoir besoin d'utiliser un
produit de contraste permet une bonne étude de leurs rapports avec
la tumeur.
• .2. Bilan d'extension à distance : La détection d'autres lésions
osseuses, particulièrement de métastases, repose sur la scintigraphie ;
la détection de métastases pulmonaires sur le cliché standard et le
scanner thoracique
• EFFICACITÉ DU TRAITEMENT ET SURVEILLANCE À DISTANCE
• La majorité des tumeurs malignes primitives de l'os reçoit une
chimiothérapie avant exérèse. On peut ainsi obtenir une étude
histologique de la tumeur, et apprécier l'efficacité du traitement.
Celui-ci est poursuivi s'il est efficace, en espérant qu'il le sera
également sur les métastases. Dans le cas contraire il est changé.
• L'imagerie essaie d'apporter la même information. Sur les clichés
standards et le scanner, la diminution de la taille de la tumeur, sa
meilleure limitation et son ossification sont de bons indicateurs d'un
traitement efficace. L'IRM donne une idée plus précise du volume
tumoral. Surtout, on cherche des critères d'appréciation directe de
l'efficacité du traitement.
• LES TUMEURS MALIGNES : deux grandes catégories de cancer à savoir
les épitheliomas et les sarcomes.
• 1. Epithelloma des maxillaires : Forme ostéolytique centro-osseuse et
térébrante périphérique.
• 2. Sarcomes des maxillaires (ostéosarcome, fibrosarcome,
chondrosarcome, sarcome d’Ewing, reticulosarcome).
• 3. Métastases
• 4. Histiocytose X : Radiologiquement il s’agit d’images radio claires
centro-osseuses uniques ou multiples à contours plus ou moins
réguliers.
• LES TUMEURS BENIGNES
• 1. Les tumeurs bénignes d’origine dentaire
• a) LES AMELOBLASTOMES : image géodique est bien limitée. On
peut observer une multitude de géodes juxtaposées, à bords arrondis,
de taille inégale, limitées par de fines cloisons. Elles sont séparées
parfois d’une large épaisseur d’os sain. L’aspect multiloculaire “en
bulles de savon” est le plus fréquent.
• b) LES FIBROMES ODONTOGENES : L’image kystique
chargée de zones opaques plus ou moins nombreuses.
• c) LES CEMENTOMES : La radiographie qui ne
montre au début qu’une image radioclaire banale,
révèle au stade de la déformation une opacité dense
au contact d’une racine dentaire avec conservation de
l’espace desmodontal et de la lamina dura.
• Cette image plus opaque que l’os environnant est
entourée d’un liseré radioclair la séparant de l’os sain.
• d) LES ODONTOMES :
• 2. Tumeurs bénignes d’origine non dentaire
• a) Les Kystes épidermiques : géodes à contours réguliers, arrondies
entourées d’un liseré de densification, à fond plus ou moins
homogène. Ces géodes sont séparées les unes des autres par de
larges travées d’os sain.
• b) Le Kyste du canal incisif : II siège au niveau du maxillaire dans la
région des incisives centrales. zone radioclaire inter-incisive en forme
de coeur de carte à jouer à pointe inter-radiculaire. Le fond est plus ou
moins homogène, les limites sont nettes, et il n’existe pas de liseré de
condensation périphérique.
• c) Les Kystes fissuraires : Ils sont d’origine embryonnaire. Ils prennent
la forme de goutte qui s’insinue entre les deux racines. L’image
radiographique est une géode radioclaire bien limitée à contours nets
cernés parfois d’un liseré radio-opaque.
• d) Autres tumeurs bénignes : Tumeur à cellules géantes, Myxomes,
fibromes non odontogènes, Ostéomes non odontogènes, chondromes,
angiome
• e)Ostéopathies acquises d’origine inconnue : Dysplasie fibreuse ;
Maladie de Paget .
• LESIONS D’ORIGINE GENERALE
• Le Myélome multiple des os : hémopathie maligne. se traduit par une
image de décalcification polygéodique à l’emporte pièce sans zone de
condensation périphérique. La corticale est soufflée et par endroit
grignotée.
• Tumeurs brunes de l’hyperparathyroïdie.
• Présence de nombreux éléments microdentaires inclus dans le
maxillaire supérieur gauche et contenus dans un sac commun :
odontome composé.
leiomyosarcome
Kyste dentigère
ameloblastome

cementoblastome
 Carcinome a cellules
squameuses

myelome
ostéosarcome
CHONDROSACROME
Leiomyosarcome du maxillaire supérieur