Coiffe Et Calcification Diagnostic Et Traitement Sous US D.FOURNIER PDF

Session DPC-EPAULE "
Coiffe et calcifications"
diagnostic et traitement sous US"
!
Dr Dominique Fournier!
FMH Radiologie!
Ancien médecin associé et maître denseignement, CHUV, Lausanne !
Institut de radiologie de Sion, Valais, Suisse!

Institut de radiologie de Sion !
Dominique Fournier
!
Echographie des tendinopathies calcifiantes
La vie RX de"
la calcification de la coiffe… "
!
Dominique Fournier
!
1.! Introduction!
2. Imagerie!
3. Diagnostics différentiels/images pièges!
4. La vie du dépôt calcique!
!- les deux localisations du dépôt calcique!
!- les voies de fissuration!
5. Causes de la symptomatologie clinique!

6. Place de l’US dans la thérapeutique!
7. Conclusion!
Dominique Fournier
!
Echographie des tendinopathies calcifiantes!

Dominique Fournier
!
La tendinopathie calcifiante!
!
Définition
Association !
-! d’un dépôt calcique (cristaux dhydroxyapatite) dans
un tendon, classiquement de la coiffe des rotateurs et!
- d’une symptomatologie douloureuse, variable, qui
évolue spontanément vers la guérison.!
!
Dominique Fournier
!
La tendinopathie calcifiante de la coiffe!
•! Pathogenèse inconnue !
•! dépôt dans la zone critique !
!- à 15-20 mm de l’insertion!
!- portion mal vascularisée!
•! stress mécanique !
!
!
micro-remaniements dégénératifs/prolifératifs
! !!
!avec formation de cristaux de calcium!
!!
Dominique Fournier
!
La tendinopathie calcifiante de la coiffe!
Epidémiologie !
!- localisation !
! !- supra-épineux !: 51-75 % !
! !- infra épineux !: 25-45 %!
! !- subscapulaire !: 5 % !
!- 30 à 60 ans, pic vers 50 ans, prédominance féminine!
!- calcif. controlatérale asymptomatique!: 34% !
!- calcif. controlatérale symptomatique !: 4,5% !

Dominique Fournier
!
Pourquoi s’en préoccuper !

?
!! présente dans 15 % des bilans d’épaule douloureuse !

!! symptomatologie invalidante, récidivante, durable !
!= incapacité de travail, physio, ttt médic...!
!! guérison spontanée...mais après des années!
!! traitement conservateur encore (trop) souvent
!recommandé, long, peu efficace!
!! diagnostic aisé... par échographie!
!! traitement efficace par lavage percutané !!
!- simple (sous US)!
!- définitif/raccourcit l’évolution naturelle !
!- peut éviter la phase la plus douloureuse !
Dominique Fournier
!
L’échographie !
!
!! Rôle majeur de triage lors d’épaule douloureuse!
!
Type de lésions en US !
"! 13-15 % de tendinopathie calcifiante!
"! 24-70 % de déchirure tendineuse transfixiante!
"! 13-51 % de déchirure tendineuse partielle!
"! 30-39 % de tendinopathie!
"! 12-56 % de bursite!
!
"
Arch Phys Med Rehabil 2010 91(10) 1616
!
Ottenheijm et al. méta-analyse 2010
Dominique Fournier
!
!
Rôle diagnostic majeur de l’US
-! localisation précise du dépôt calcique, même petit!
-! dépôt peu visible à la radiographie !
-! démonstration de son stade évolutif !
-! lésions associées : bursite, érosions, déchirure!
-! recherche d’un conflit secondaire à la calcification
par des manœuvres dynamiques !

Dominique Fournier
!
!
Les 4 étapes de vie d’une calcification
1.! phase pré-calcique!

!- sans dépôt calcique apparent à la RX!
!- asymptomatique, de durée indéterminée!
!
2. phase calcique formative!
!- dépôt calcique en croissance!
!- pas ou peu symptomatique!
!
3. phase calcique résorptive !
!- symptomatique!
!- inflammation initiant sa résorption!
!- douleur/impotence de 1 à 3 semaines !
!- «#épaule gelée aiguë#» : 2-3j!
!
4. phase post-calcique de cicatrisation!
!- résidus calciques +/- importants!
!- symptomatologie régressive en qq semaines/mois!
Dominique Fournier
!
Erreurs fréquentes...!
-! Penser que !
-! si la RX est normale = pas de calcification!
-! … le calcium passe dans l'articulation!
-! Si mauvaise analyse du stade évolutif =!
-! fausse communication au med ttt et patient!
-! faux espoir du ttt/guérison. "
Dominique Fournier !
Dominique Fournier
!
1.! Introduction!
2. Imagerie!
3. Diagnostic différentiel!
!- Les voies de fissuration!
!- La période symptomatique (fissuration/résorbtion)!
!

7. Conclusion!
Dominique Fournier
!
IMAGERIE et dépôt
p q !
calcique
!! Radiographie (digitalisée ++)!
!- modalité de base!
!! Echographie !
!
!! RX-Fluoroscopie !
!- pour ponction-lavage-aspiration!
!- limitations!
!- non-visualisation du dépôt (18%)!
!- irradiation !
!! CT (trouvaille fortuite) !
!! IRM !
!- imagerie fréquente pour épaule douloureuse !
!- sensibilité faible pour les dépôts calciques < 1 cm!
Dominique Fournier
!
Caractérisation des calcifications!
•! Radiographie/Échographie (aspect hyperéchogène +/- atténuation!
- taille !: < 1cm ou > 1 cm!

!- aspect !: densité (élevée/atténuante ou non), homogène ou non!
!- forme !: nodulaire,, linéaire, unique, multiples!
!- contours: réguliers, lobulés, flous !
!- complications: érosions, déchirure, bursographie calcique!
!
•! Texture lors de la ponction/palpation à l’aiguille !!
!- liquide/laiteuse (mucineuse rarissime)!
!- molle type mastic!
!- crayeuse!
!- pierreuse !
Dominique Fournier
!
Radiographie
g p !
: face neutre
Calcification dans le supraspinatus !
Profil de coiffe/Neer!
Dominique Fournier
!
Radiographie
g p !
: face rot ext
Calcification dans le sub-scapulaire!
Axiale!
Dominique Fournier
!
Radiographie
g p !
: face rot int
Calcification dans l’infraspinatus !
Calcification
!
face neutre: ?? rompue!
Dominique Fournier
!
Radiographie
g p : axiale!
Calcification dans le sub-scapularis!
"
Calcification dans
l’infraspinatus "
!
Dominique Fournier
!
IMAGERIE g p !
Radiographie
!
Effet du lavage
Dominique Fournier
!
!
Imagerie en US
!- !A gauche, conflit sous-acromial"

- !A droite, status post tendinopathie
!calcifiante, asymptomatique actuellement!
Dominique Fournier
!
!
Imagerie corrélation RX /US
lavage!
-! localisation précise !: insertion supra-épineux!

-! stade évolutif ! !: phase de résorbtion!
-! lésion associée ! !: érosion!
-! traitement ! ! !: lavage de la cavité résiduelle!
! ! ! ! ! inj. cortisone BSAD!
Dominique Fournier
!
!
Imagerie corrélation RX /US
lavage!
a!
-! localisation précise !: dépôt migré vers la gouttière bicipitale !

-! stade évolutif ! !: phase post rupture spontanée!
-! traitement ! ! !: lavage du dépôt secondaire/cortisone BSAD!
Dominique Fournier
!
1.! Introduction!
2. Imagerie!
!

7. Conclusion!
Dominique Fournier
!
Les pièges diagnostics

diagnostics!
-! calcification difficilement perceptibles en RX !

! ! !- peu dense/rompue !
! ! !- projetée sur l’os!
! ! ! ! ! ! ! ! !!!!
-! pseudo calcification = opacité sous-acromiale

en RX non calcique!
! ! ! !
Dominique Fournier
!
Calcification fantôme ratée en RX"

bien visible en US, type laiteux!
laiteux
Dominique Fournier
!
Calcification peu dense "

du supraspinatus, US = type laiteux/liquide!
liquide
Aspect échogène!
Non atténuant!
Dominique Fournier
!
Calcification surprojettée"
du subscapulaire, fissurée!
fissurée
C! D!
Dominique Fournier
!
Les pièges diagnostics

diagnostics!
-! calcification difficilement perceptibles en RX !

! ! !- peu dense/rompue !
! ! !- projetée sur l’os!
! ! ! ! ! ! ! ! !!!!
-! pseudo calcification = opacité sous-acromiale

en RX non calcique!
! ! ! !
Dominique Fournier
!
Pseudo-calcification à la RX!
!
DD d’opacité de la région sous acromiale en RX!
!
•! Ostéophytose!
•! Fracture du trochiter déplacée!
•! Os acromial !
•! Enthésopatie ossifiante!
•! Calcifications tendineuses (rares)!
!
!
!
Dominique Fournier!
Institut de radiologie de Sion!
Dominique Fournier
!
Ostéophytose acromiale!
!
Anomalie osseuse en RX Anomalie osseuse!
!ostéophytose acromiale !
bien apparente en US
!
inféro-externe ostéophytose du trochiter en
! ! !
miroir
!!
Dominique Fournier
!
Arrachement osseux!
!
Prouvé par la palpation à l’aiguille (pseudo-calcification)
!
Dominique Fournier
!
Ossifications intratendineuses !
(pseudo-calcifications)
Palpation à l’aiguille: une ossification ne se laisse pas traverser

!
par une aiguille, même fine (23g)
!
Liseré périphérique
Dominique Fournier
!
RX: ostéophytose
ostéop
p y ac o a e ?!
ytose acromiale
US: arrachement osseux!
!
Lit d’arrachement
!
Palpation à l’aiguille
Dominique Fournier
!
Poulie bicipitale: pseudo-calcification!
Anisotropie!
Tendinite !
long biceps!
Vue tranverse !
long biceps épaissi!

Dominique Fournier
!
APPORT MAJEUR DE l’ECHOGRAPHIE POUR LA

COMPREHENSION DE "
"
"
L’HISTOIRE NATURELLE DE LA TENDINOPATHIE
!
CALCIFIANTE
Dominique Fournier
!
!
4 phases cliniques
!- phase 1 pré-calcique, asymptomatique!
!- phase 2 formative, pas ou peu symptomatique!
!- phase 3 calcique résorptive, symptomatique!
!- phase 4 post-calcique, pas ou peu symptomatique!

Dominique Fournier
!
Analyse US de la phase 3 calcique résorptive,"

!
remaniements méconnus par les autres techniques
!! phase 3a de ramollissement!
!- le dépôt devient mou, liquidien, peu dense à la RX!
!
!! phase 3b fissuraire précoce, en 3 étapes : !
!1- fissuration à la périphérie de la calcification !
!2- la migration s’étend à distance !
!3- le site primaire diminue et le secondaire grandit/s’étend!
!
!! phase 3c fissuraire tardive, le calcium ne migre plus!
!- les 3 zones de dépôts sont en voie de résorption!
!
!! phase 3d de clivage persistant !
!- retard d’évolution vers la phase de cicatrisation!
Dominique Fournier
!
3 stades en imagerie!
1- Dépôt non rompu: primaire, intratendineux !

!- dans la «#zone critique#» 15-20 mm de l’insertion !
!- son bord externe est toujours < 10 mm de l’enthèse!
2- Dépôt fissuré/en voie de rupture! !!

!- extériorisation du calcium hors du dépôt primaire!
3- Le dépôt rompu, secondaire, migré!

!- signe l’évolution en phase résorptive symptomatique!
!- symptômes : dépend de son volume et sa localisation!
!- début de la phase de guérison, qui peut durer!
!
Dominique Fournier
!
!
Les 2 localisations du dépôt calcique
-! Site primaire!
!situé dans le tissu tendineux
!de la «#zone critique#» !à
!15-20 mm de l’insertion dont
!le bord externe est toujours à
!moins de 10 mm de l’enthèse!
!
-! Site secondaire
!correspondant à un dépôt
!calcique à distance,
!secondaire à la fissuration
!du dépôt primaire, à
!l’extériorisation et à la
!migration du calcium hors de
!la zone de dépôt primaire!
!
Dominique Fournier
!
Dépôt
p NON ROMPU: primaire
p intratendineux!
!! le dépôt primaire !
!!
Dominique Fournier
!
Dépôt en voie de rupture/fissuré !

Dominique Fournier
!
!
Le dépôt ROMPU
!! le dépôt secondaire (peu dense, flou)!

!- intra tendineux!
!- extra tendineux!
!!
!
bursographie calcique
Dominique Fournier
!
!
Dépôt secondaire hors du tendon sub-scapulaire
Dominique Fournier
!
Les voies de fissuration !

(ordre de fréquence)
1. intra-tendineux médial!
!clivage/dépôt intratendineux +++! !

1
!
2
2. intra-tendineux superficiel! !
4
!bursographie calcique ++!

!
3
3. intra-tendineux distal!
!remaniement osseux érosif à l’enthèse +!
4.intra-tendineux profond!
! migration intra-articulaire, rarissime!

Dominique Fournier
!
RX: dépôt calcique avec lobulation : début de fissuration#?"

"
US : Début de fissuration#confirmée (E) "
" !
Calcification
Lavage sous US! controlatérale !
!
F: fenestration en fin de lavage
Dominique Fournier
!
#"
Volumineuse calcification polylobée en phase résorptive,
avec volumineux dépôt secondaire intratendineux proximal."
"
Patiente de 48 ans présentant une épaule gelée aiguë. "
!
!
érosion
post lavage!
du dépôt secondaire!
!
érosion
Dominique Fournier
!
Calcification du tendon de l’infra-épineux gauche en "

phase résorptive avec bursographie calcique. "
"
Patient de 48 ans présentant des douleurs de l’épaule
gauche résistantes au traitement conservateur. "
"
Lavage et infiltration de la bourse."
!
!
Dominique Fournier
!
Analyse
y de la texture du dépôt
p calcique#:
q "
lors
o s de la
a palpation
pa pat o à l’aiguille
a gu !
e
!
-! Calcification liquidienne ou boueuse#(lait calcique) !
-! Calcification pâteuse (mastic mou/pâte de dentifrice)#!
-! Calcification crayeuse (poudre agglomérée) !
-! Calcification pierreuse, très dure, nécessitant une
trituration préalablement au lavage!
!
!
= implication sur la technique de lavage!
!
Dominique Fournier
!
1.! Introduction!
2. Imagerie!

7. Conclusion!
Dominique Fournier
!
Symptômes et aspect RX !
!
Toute calcification de !
> 1,5 cm !
Produira des symptômes!
!
Une calcification à bords
flous sur la RX sera
résistante au ttt
conservateur:status post
rupture spontanée!
Dominique Fournier
!
!
Causes de la symptomatologie
!! Avant la phase résorptive!
!1- conflit sous-acromial banal (sans influence du dépôt) !!
!2- conflit sous-acromial transitoire lié au dépôt !
! !- développement volumique du dépôt calcique !
!3- processus inflammatoire local !!
!4- 2 + 3, conflit dans 16% des tendinopathies calcifiantes!
!
!! Durant la phase résorptive!
!- inflammation liée à l’extériorisation du calcium!
!! Après la phase résorptive (post calcique)!
!- dépôts calciques résiduels !
!- cicatrisation tendineuse retardée par clivage résiduel
!- lésions associées !
! !- bursite/conflit!
! !- érosion osseuse!
! !- déchirure tendineuse (augmentation avec l’âge) !
#!
Dominique Fournier
!
!
Causes de la symptomatologie
- Avant la phase résorptive : "

conflit sous-acromial lié au développement
volumique du dépôt calcique = tendon épaissi "
!
acromion!
Calcification!
Dominique Fournier
!
Conflit = irritation = épaississement=

!
fissure-évacuation-résorption
acromion! acromion!
calcification!
calcification!
!
!
Lésions associées
!
Déchirures: rares
Dominique Fournier
!
1.! Introduction!
2. Imagerie!

7. Conclusion!
Dominique Fournier
!
Traitements possibles!
possibles
•! Conservateur!
!- Médical anti-inflammatoires/stéroïdes (inj. locale)!
!- Physiothérapie !
!- Ultrasons/ondes de choc!
!
•! Minimalement invasif!
!- ponction/trituration/lavage (sous scopie/US)!
!
•! Chirurgical (arthroscopie)!
Dominique Fournier
!
"
Traitement percutané à l’aiguille
!
Littérature, revue 2003
à l’aveugle 1913!
Flint J M ! ! ! !1913 JAMA, 60: 1224!
sous scopie 1978 ! !!
Comfort T H ! ! ! !1978 Clin orthop. 135: 171!
Moutounet J, Chevrot A ! !1984 Radiol. 65 (8-9) : 559!
Normandin C, Seban E, Laredo JD !1988 Interv. Rad. in bone and joints.
! ! ! ! ! ! ! !Springer-Verlag, 1988: 270-285!
Moutounet J, Chevrot A ! !1992 Ann Radiol. 35(2): 156!
Chevriere A ! ! ! !2000 J Radiol sept, 81 (9): 971!
Lavenne A, Coche G, ! ! !2002 Feuillets de radiol (42): 156-159!
!
sous échoguidage, 1995- 2003 = 107 cas!
Farin P U ! ! ! !1995 (2 cas), 1996 (62 cas)!
Bradley M ! ! ! !1995 (12 cas)!
Aina R ! ! ! ! !2001 (30 cas)!
USA : Cooper G! ! ! !2003 a case report!
Founier D ! ! ! !2003 215 cas JFR (refusé au RSNA 2005...)!
!
Dominique Fournier
!
!
Le traitement échoguidé
une affection redécouverte en 2007 ...dans le
littérature anglophone!
!! 1995-96 procédure décrite par Farin (64 cas),Bradley (12 cas)!
!! 2001 !Aina (Canada (32 cas)!
!! 2005 RSNA /AJR 2007 Del Cura au RSNA, 67 cas!
"Sonographically guided percutaneous needle lavage in calcific
"tendinitis of the shoulder: short-and long-term results"
!Cité dans 79 publications depuis 2008!
!
Dominique Fournier
!
Littérature récente/2014 Kim YS!

Which method is more effective in treatment of
calcific tendinitis in the shoulder? Prospective
randomized comparison between ultrasound-guided
needling and extracorporeal shock wave therapy"
Kim YS1, Lee HJ1, Kim YV2, Kong CG3.!
J Shoulder Elbow Surg. 2014 Nov;23(11):1640-6.!
•! Both treatment modalities for calcific

tendinitis improved clinical outcomes and
eliminated calcium deposits!
•! US-guided needling treatment, however, was
more effective in function restoration and
pain relief in the short term!
Dominique Fournier
!
Littérature récente/2015 Lanza E !
Ultrasound-guided percutaneous irrigation in

rotator cuff calcific tendinopathy (PICT): what is
the evidence ? A systematic review with proposals
for future reporting"
Eur Radiol. 2015 Jul;25(7):2176-83!
LANZA E, BANFI, G, SERAFINI, G et coll!
•! Of 284 papers found, 15 included!

•! 1,450 shoulders in 1,403 patients !
•! Females n$=$838 !
•! Mean age interval 40-63 years!
Dominique Fournier
!
Littérature récente/2015 Lanza E!

Ultrasound-guided percutaneous..!
Eur Radiol. 2015 Jul;25(7):2176-83!
!
•! US-PICT of rotator cuff:!

!- a safe and effective procedure!
•! On average 55% pain improvement !
!- with 10% minor complication rate!
•! No evidence exists of using a specific size/number of
needle!
•! Future need to assess outcome using Constant Score
with 1-year minimum follow-up!
Dominique Fournier
!
Littérature récente/2016 Bazzochi A!

Ultrasound imaging-guided percutaneous treatment
of rotator cuff calcific tendinitis: success in
short-term outcome.!
Br J Radiol. 2016;89(1057) Bazzochi, et al.!
•! 147 patients, double-needle ultrasound-guided

percutaneous fragmentation and lavage (DNL)!
•! successful for constant shoulder modified
score (CSS) improvement of > 50% at 1 month.!
•! 70 % of shoulders, the treatment resulted in
a quick and significant reduction of symptoms!
Dominique Fournier
!
Littérature récente/2016 Bazzochi A!

better results: !
•! between 30 and 40 years old!

•! calcification size : more relevant improvement
for middle-sized calcifications, 12-17$mm!
•! sonographic and radiographic features of calcific
deposits (softer calcifications) !
•! thickening of subacromial/subdeltoid bursa walls!
Dominique Fournier
!
LES ACTES ECHOGUIDES !

par ordre de fréquence
p q
!! L’infiltration de corticoïdes dans la BSAD!
!! La ponction-lavage !
!! La trituration seule!
!! L’injection de PRP !
!! (Le repérage opératoire)!
!
Dominique Fournier
!
Effet du lavage !
!
Lavage ! != extraction du dépôt calcique!
!
Le tendon retrouve son épaisseur et élasticité!
!
Dominique Fournier
!
Effet de la trituration!
Fragmentation du dépôt permettant le lavage!

!
avant! après!
Dominique Fournier
!
La trituration "
!
!! Pour des calcifications pierreuses, très dures !

!! si le lavage usuel est impossible!
!
-! passages répétés de l’aiguille dans diverses directions !
!pour créer des fissures pour que le liquide puisse y
!diffuser, sous la pression de l’injection, afin d’obtenir
!son éclatement!
!- puis changement de l’aiguille bouchée !
!- lavage selon la technique usuelle!
!- gratter/laver tout dépôt accolé à la paroi!
!- terminer par perforer le tendon superficiellement, pour!
! faciliter l’évacuation des résidus dans la BSAD, qui a!
! une grande capacité de «#résorption#».!
!
Dominique Fournier
!
La trituration seule "

!
!! Epaule symptomatique!
!! Pas de ttt préventif chez une personne asymptomatique !!
!! calcifications!
!- de petite taille < 5 mm!
! résidus
!- !! calciques post !
! ! !- rupture spontanée!
! ! !- ponction lavage! !
- enthésopathie calcifiante (calcifications linéaires)!

! !!
!
!
Dominique Fournier
!
Femme de 44 ans présentant une tendinopathie calcifiante de

l’épaule droite depuis plusieurs mois, de plus en plus invalidante."
"
Une trituration de la calcification à l’aiguille 18 Gauge (tête de
flèche) a été nécessaire avant de pouvoir réaliser le lavage qui a
permis le retrait d’une abondante quantité de matériel calcique. !
!
Dominique Fournier
!
PLACE DE L’ECHOGRAPHIE DANS LA THERAPEUTIQUE

Q "
!
!! Epaule douloureuse chronique en phase formative!

!- conflit sous acromial !
! !sur épaississement tendineux calcique!
!- la meilleure indication «#préventive#» du!
! lavage pour éviter la phase de fissuration!
!! Epaule douloureuse aiguë, phase résorptive# !
!- la plus fréquente indication clinique!
! d’infiltration après lavage!
!! Epaule douloureuse chronique en phase post-
calcique (causes diverses, ttt divers...)!
!
Dominique Fournier
!
Notre casuistique 1995-2003 (JFR)!
poster sur : www.groupe3r.ch"

!
Dominique Fournier
!
Casuistique (176 patients, 2003)!
!! !! ! ! ! ! âge moyen!
•! Hommes 69 !39 % 52,6 ans!

•! Femmes 107 !61 % 50,1 ans!
!
•! Total 176 !100 % 51,1 ans!
Dominique Fournier
!
Résultats (176 patients, 2003)

2003)!
•! 70 % de bons résultats à 1 semaine!

•! disparition des douleurs nocturnes !
•! amélioration de la mobilité!
•! Quelle que soit la quantité de calcium prélevée!
•! A 1 mois : > 90% de bons résultats!

•! Causes déchec :!
!- tendinopatie calcifiante chronique (dépôts résiduels)!
!- conflit sous acromial chronique avec bursite!

Dominique Fournier
!
Quand traiter?!
Faire le bon diagnostic pour proposer le traitement!

le plus approprié :!
-! clinique!
-! radiographies!
-! échographie!
3 Situations!
! - symptomatique-typique !
- post-rupture spontanée (+/-bursographie calcique)!
- récidive de douleur post ttt!

!
Dominique Fournier
!
Lavage à succès...? ou non ?!
Dominique Fournier
!
Situation typique avec bonne chance de succès"

- douleur aiguë ou chronique "
- RX : un gros dépôt "
- TTT: triturer et laver, infiltration de la bourse!
Dominique Fournier Institut de radiologie de Sion !
Bonne indication!
Douleurs récentes +++ !
-!RX : dépôt lobulé de > 2 cm
moulant tout le tendon du
supraspinatus, de densité
moyenne!
!
-!US: dépôt échogène sans
atténuation!
-!calcification en phase de
fissuration !!
= dépôt calcique liquide !
= idéal pour le lavage US!
Disparition !
sauf 2e dépôt distal..!
dans l’infraspinatus!
Dominique Fournier
!
Mauvaise chance de succès!

- Douleur chronique "
- RX: mutiples petits dépôts, dans le tendon et/ou la bourse
!= status après ancienne rupture spontanée"
TTT: infiltration de la bourse, +/- trituration si chronique !
Dominique Fournier
!
La ponction lavage sous US!
!
!
Dominique Fournier
!
Matériel!
Seringues 5 cc !
Aiguille!23 G pour lanesthésie!
Aiguille!18 G trituration/lavage!
Set stérile usuel…!
Cortisone !
Dominique Fournier
!
Comment ?!
Axe horizontal !
Voie la plus directe!
Dans laxe des fibres!
La plus faible épaisseur de tendon!
!
Dominique Fournier
!
Deux différentes techniques!
•! Technique à 2 aiguilles pour laver!

!- la plus pratiquée sous scopie!
!- aiguilles de 18 G!
•! Technique à 1 aiguille!
!- pour triturer (18-21G)!
!- pour laver et triturer (18 G)!
!
Dominique Fournier
!
Marquage dela peau!
!
!
Dominique Fournier
!
Anesthésie!
!
!
Dominique Fournier
!
Ponction de la calcification!
!
!
Dominique Fournier
!
Lavage-rotation-trituration!
!
!
Dominique Fournier
!
"
Technique à 2 aiguilles!
Injection de liquide par lune

Aspiration/écoulement par lautre
"
Dominique Fournier
!
Technique à 1 aiguille!
Mise en place de laiguille!
Répétition de "
!
Injection de liquide! Aspiration et pression sur la
sonde!
Dominique Fournier
!
Retrait du calcium!
? !
!
Dominique Fournier
!
Matériel calcique retiré lors d’un

lavage !
Dominique Fournier
!
Amélioration clinique!
proportionnelle au volume de calcium retiré!
US guided treatment in calcific tendinopathy of body tendons: Techniques and

follow-up !
T. De Zordo1, N. Ahmad2, M.-T. Girtler2, R. Chhem3, A. Klauser1, W.
Jaschke1, C. Romagnoli2; 1Innsbruck/AT, 2London, ON/CA, 3Vienna/AT"
ECR 2010 Scientific Exhibit Musculoskeletal C-2369!
Dominique Fournier Institut de radiologie de Sion !
PRP post-lavage de calcification"

!
avec clivage résiduel à 6 mois
Dominique Fournier
!
PRP post lavage de calcification"

!
avec clivage résiduel à 6 mois
Dominique Fournier
!
Avantages du guidage US!

US
•! Technique simple et efficace!

•! Choix du meilleur trajet de laiguille!
•! Vision permanente, tridimensionnelle de !
!- La calcification cible!
!- l’extrémité de laiguille!
!- l’efficacité du lavage/ la fuite calcique!
•! Pas déchec technique!
•! Absence dirradiation!
Dominique Fournier
!
!
CONCLUSION 1
Comme démontré il y a > 20 ans, l’échographie est d’un !

!
apport majeur dans la tendinopathie calcifiante#
!
!! examen de première intention !
!- dans le triage diagnostic d’une épaule douloureuse!
!! en seconde intention, en complément d’un examen radiographique!

!- analyse fine du dépôt calcique pour!
! !- déterminer la consistance (dure, molle ou liquidienne)
!
! !- préciser le stade évolutif pour le choix du ttt!
!- participe à la prise en charge thérapeutique !
! !- par le guidage de l’infiltration de la BSAD!
! !- est sans rivale pour réaliser le lavage du dépôt #!
Dominique Fournier
!
CONCLUSION 2"
Ponction-lavage-infiltration sous US (PLI US)!
!! En raison de ses avantages!
!- traitement rapide, efficace, peu coûteux, définitif > 80%!
!- 1er choix parmi les options thérapeutiques !
!
!! A proposer aux patients !
! !- dès l’apparition d’une symptomatologie invalidante !
! !- faisant disparaître le dépôt calcique!
! !- raccourcissant l’évolution naturelle de la maladie !
! !- évitant la phase phase inflammatoire !
! !- initiant précocement la cicatrisation du tendon!
! !- diminuant des périodes d’incapacité de travail !
! !- diminuant les ttt conservateurs répétés!
! !-
- donc les coûts
coûts!
! !!
! Votre plus grand succès !!
Dominique Fournier
!
Message!
Calcification de la coiffe mais aussi
ailleurs…!
!
Douleur et inflammation aigüe…
calcification en voie de fissuration!

Dominique Fournier
!
Message!
Douleur et inflammation aigüe =

calcification en voie de fissuration.!
Dominique Fournier
!
Message!
Quand quelque chose vous paraît bizarre

"
très inflammatoire en IRM...
pensez à une calcification en voie de
!
fissuration...
Dominique Fournier
!
Diagnostic US et RX ignoré: "
patiente de 32 ans prévue pour op.de tumeur !!

!
Merci de votre attention…!

!
dominique.fournier@groupe3r.ch!
www: groupe3r.ch!

Coiffe Et Calcification Diagnostic Et Traitement Sous US D.FOURNIER PDF

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Session DPC-EPAULE "

Ancien médecin associé et maître denseignement, CHUV, Lausanne !

Institut de radiologie de Sion, Valais, Suisse!

5. Causes de la symptomatologie clinique!

Echographie des tendinopathies calcifiantes!

-! d’un dépôt calcique (cristaux dhydroxyapatite) dans

un tendon, classiquement de la coiffe des rotateurs et!

- d’une symptomatologie douloureuse, variable, qui

évolue spontanément vers la guérison.!

La tendinopathie calcifiante de la coiffe!

•! dépôt dans la zone critique !

!- portion mal vascularisée!

La tendinopathie calcifiante de la coiffe!

! !- infra épineux !: 25-45 %!

!- 30 à 60 ans, pic vers 50 ans, prédominance féminine!

!- calcif. controlatérale asymptomatique!: 34% !

!- calcif. controlatérale symptomatique !: 4,5% !

Pourquoi s’en préoccuper !

!! présente dans 15 % des bilans d’épaule douloureuse !

-! localisation précise du dépôt calcique, même petit!

-! dépôt peu visible à la radiographie !

-! démonstration de son stade évolutif !

-! lésions associées : bursite, érosions, déchirure!

-! recherche d’un conflit secondaire à la calcification

par des manœuvres dynamiques !

1.! phase pré-calcique!

-! si la RX est normale = pas de calcification!

-! … le calcium passe dans l'articulation!

-! Si mauvaise analyse du stade évolutif =!

-! fausse communication au med ttt et patient!

-! faux espoir du ttt/guérison. "

5. Causes de la symptomatologie clinique!

Caractérisation des calcifications!

•! Radiographie/Échographie (aspect hyperéchogène +/- atténuation!

- taille !: < 1cm ou > 1 cm!

Calcification dans le supraspinatus !

Calcification dans le sub-scapulaire!

Calcification dans l’infraspinatus !

Calcification dans le sub-scapularis!

!- !A gauche, conflit sous-acromial"

-! localisation précise !: insertion supra-épineux!

-! localisation précise !: dépôt migré vers la gouttière bicipitale !

5. Causes de la symptomatologie clinique!

Les pièges diagnostics

-! calcification difficilement perceptibles en RX !

-! pseudo calcification = opacité sous-acromiale

Calcification fantôme ratée en RX"

Calcification peu dense "

Les pièges diagnostics

-! calcification difficilement perceptibles en RX !

-! pseudo calcification = opacité sous-acromiale

Palpation à l’aiguille: une ossification ne se laisse pas traverser

Poulie bicipitale: pseudo-calcification!

long biceps épaissi!

APPORT MAJEUR DE l’ECHOGRAPHIE POUR LA

!- phase 1 pré-calcique, asymptomatique!

!- phase 2 formative, pas ou peu symptomatique!

!- phase 3 calcique résorptive, symptomatique!

!- phase 4 post-calcique, pas ou peu symptomatique!

Analyse US de la phase 3 calcique résorptive,"

1- Dépôt non rompu: primaire, intratendineux !

2- Dépôt fissuré/en voie de rupture! !!

3- Le dépôt rompu, secondaire, migré!