DVG 8 Imagerie Abdominale 2 2018

Imagerie de l’abdomen
Part 2 : Imagerie des voies biliaires et du pancréas

Imagerie du tube digestif
Imagerie de l’abdomen aigu
30 points clé en imagerie abdominale
D. Van Gansbeke
Hôpital Erasme Bruxelles
Imagerie de la vésicule biliaire
et des voies biliaires
Lithiase vésiculaire
Echographie
– Démontre tous les calculs

indépendamment de leur nature
– Image typique (cône d’absorption postérieur)
– Présence/absence du cône est fonction de la

taille du calcul
– Examen en position couchée / debout
L’échographie est le test le plus performant pour la

recherche de calcul vésiculaire
Lithiase vésiculaire
• IRM
– Démontre les calculs entourés de bile liquide
– Déficit de visualisation des calculs dans une bile

« épaisse » (sludge)
• CT scanner
– Démontre les calculs calcifiés (totalement ou
partiellement)
– Déficit de visualisation des calculs

cholestéroliques
Paroi vésiculaire - Polype
Peuvent être très nombreux
Peuvent contenir des vaisseaux (doppler

en codage couleur)
Peuvent mimer des calculs
NON MOBILES
Epaississement de la paroi vésiculaire
• Cholécystite • Adénomyose vésiculaire
• Cholécystite chronique • SIDA
• Cholécystite xanthogranulomateuse • Cholangite slérosante primitive
• Hépatite • Pancréatite aigue
• Insuffisance cardiaque • Ulcère duodénal perforé
• Insuffisance rénale • Pyélonéphrite (rein D)
• Insuffisance hépatique • Varices
• Carcinome vésiculaire • Hématome pariétal
• Cholécystose hyperplasique • Hypoalbuminémie
L’épaississement isolé de la paroi vésiculaire ne signe pas la cholécystite aiguë

d’origine extrinsèque
Piège : douleur à la
palpation hépatique
Décompensation cardiaque
d’origine extrinsèque
Mort cérébrale (donneur

d ’organe)
Piège : matériel endoluminal

vésiculaire (TPN)
d’origine extrinsèque – La cirrhose hépatique
NB : association à de l’ascite et hypoalbuminémie

Epaississement de la paroi vésiculaire d’origine
extrinsèque – L’hépatite aiguë (cholestatique)
Points-clés
• Parois épaissies Piège : douleur à la
• Vésicule vide (hépatite cholestatique) palpation hépatique
• Ganglions
Diagnostic différentiel des épaississement
de la paroi vésiculaire
Adénomyomatose vésiculaire
Points clés:
• Atteinte préférentielle du bas-fond

(gradiant caudo-cranial)
• Réduction de la lumière vésiculaire (du bas-fond)
• Calculs possibles dans la lumière vésiculaire

Le Murphy Echographique
• Douleur élective de la vésicule (Murphy échographique) :
• Cholécystite aiguë
• Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis (parois normales)
• Douleur de l’hypochondre droit (au sens large)
• Foie cardiaque (lobe D et lobe G du foie douloureux)

• Hépatite (lobe D et lobe G du foie douloureux)
• Pancréatite
• Diverticulite du colon droit (angle hépatique)
• Pyélonéphrite
Cholécystite aiguë lithiasique
Association de plusieurs signes qui ne sont

pas suffisants lorsqu’ils sont isolés
• Calcul vésiculaire
• Epaississement pariétal
• Matériel intravésiculaire
(pus, débris)
• Murphy échographique
• Infiltration de la graisse périvésiculaire
• perforation
Plusieurs formes
– Cholécystite aigue non compliqué
– Cholécystite aiguë gangréneuse
– Cholécystite aigue emphysémateuse
– Cholécystite aiguë perforée et abcédée
– Cholécystite xanthogranulomateuse.
L’échographie est l’examen le plus performant dans le diagnostic de la

cholécystite aiguë lithiasique
(valeurs prédictives positives et négatives supérieures à 95%)
• Cholécystite emphysémateuse
• Présence de gaz dans la paroi vésiculaire
• Patient diabétique
• ∆∆ avec l’aérovésiculie (sphinctérotomie endoscopique)
• Mieux visible au CT scanner
• Cholécystite gangréneuse
• Destruction et effondrement de la paroi vésiculaire
• Murphy échographique peut manquer

Cholécystite aiguë lithiasique abcédée
Cholécystite perforée couverte

(abcès vésiculaire)
Cholécystite xanthogranulomateuse
Cholécystite xanthogranulomateuse
– Forme rare de cholécystite chronique
– Contexte clinique: douleurs, vomissement et éventuellement hyperleucocytose
– Peut mimer le cancer vésiculaire

Cholécystite aiguë alithiasique
Contexte clinique particulier
• traumatisme
• ventilation artificielle
• brûlés
• post-opératoire
• alimentation parentérale
• chimiothérapie intra-artérielle hépatique
• SIDA
Limites du CT scanner
• Démonstration inconstante des calculs non

calcifiés
• Pas d’information sur la palpation pariétale

vésiculaire
Que faire d’une échographie négative?
• Se méfier des vésicules douloureuses sans autre

signe de cholécystite
• Eviter les imageries prématurées
En cas de doute, contrôler par une nouvelle échographie

12-24 heures plus tard.
Imagerie des voies biliaires
Imagerie de la voie biliaire
Echographie de la lithiase cholédocienne
• Dilatation inconstante de la VBP ( 80 % des cas)

• calcul hyperéchogène
• cône d ’ombre postérieur (inconstant)
• Sensibilité de l’échographie inférieure à 80%
• Attention aux examens prématurés (dilatation
des voies biliaires est fonction de la durée de
l’obstacle)
Un examen échographique normal n’exclu pas la colique

biliaire sur migration lithiasique
CT scanner de la lithiase cholédocienne
• Dilatation inconstante de la VBP
• 10-20 % de calculs cholestéroliques

(densité proche de celle de la bile)
Densité du calcul : - 15 UH
Un CT scanner normal n’exclu pas la colique biliaire sur

migration lithiasique
Lithiase biliaire – Cholangio IRM
Tous les calculs sont décelables

(sauf les petits calculs enclavés
dans la papille)
L’IRM et l’échographie endoscopique sont les tests les plus

sensibles dans la démonstration du calcul cholédocien
Comment mettre au point une cholestase biologique?
Dilatation des Voies biliaires
Ictère obstructif (post hépatique)
Ictère échographie
Absence de Dilatation des Voies biliaires
Ictère non obstructif

(hépatique ou pré hépatique)
Obstruction biliaire sans dilatation (perceptible par échographie)
• Dilatation aiguë
• Sludge
• Cholangite sclérosante
• Hémobilie
• Engainement tumoral
Echographie faussement négative

Imagerie du pancréas
Pathologies inflammatoires du
Pancréas
• Entités cliniques
• Pancréatite aiguë
• Pancréatite chronique
• Maladies distinctes dont les voies de diffusion et les présentations
radiologiques peuvent être proches et confondues.

Imagerie de la Pancréatite
Pancréatite aiguë
• Affection inflammatoire aiguë du pancréas
• Survient sur un pancréas sain
• Présentation et sévérité variables
• Mortalité globale varie de 3 à 5%

Imagerie du Pancréas
Pancréatite Aiguë
• 2 formes
– pancréatites oedémateuse ou interstitielles (80%)
– pancréatites nécrosantes (20%)
• La gravité est conditionnée par la présence de nécrose
• les formes les plus graves sont de mauvais pronostic

(17% - 30% de mortalité)
Pancréatite Aiguë
• Principales étiologies
• la pancréatite éthylique (toxique) – [36%]
• la pancréatite obstructive (biliaire) – [38%]
• Autres étiologies
• Iatrogènes (ERCP)
• Traumatiques
• Auto-immunes
• Surcharge en triglycérides
Pancréatite Aiguë
Diagnostic
• Le diagnostic de la pancréatite aiguë repose sur la positivité de deux de ces 3 critères:
• Douleurs abdominales typiques (épigastriques, irradiant vers le dos)
• Augmentation de la lipasémie ≥ 3 fois la limite supérieure de la normale
• Aspect caractéristique de pancréatite aiguë en imagerie CT/MR
• Une élévation des transaminases (GT) ≥ 3 fois la valeur normale suggère la pancréatite
biliaire
• Inversion GO/GT (GT>GO) suggère la pancréatite biliaire

Place de l’imagerie de la
Pancréatite Aiguë
Questions posées
 Y-a-t il une pancréatite aiguë?
 Est-elle modérée (oedémateuse) ou sévère (nécrotico-hémorragique)
 Cartographie des lésions / collections
 Comment faut-il traiter le patient?
 Quel est son pronostic?

Quel est l’apport de l’imagerie?
Quand réaliser l’imagerie?
Quelle type d’imagerie?

Imagerie de la Pancréatite Aiguë
Classifications et stadifications
• Conférence de consensus d’Atalanta (1992)

• Révision des critères d’Atlanta (2012)
• Critères de gravité de Balthazar (1985)

• Indice de sévérité tomodensitométrique (CTSI) – Balthazar 1990
• Indice de sévérité MR
Localisation des anomalies
L ’essentiel des anomalie se situe dans

l ’espace extrapéritonéal
espace para-rénal antérieur

d’après M. Meyers - Saunders
espace para-rénal postérieur
mésocolon transverse
petit et grand épiploons

Principes d’interprétation
Espaces extrapéritonéaux

Détermination de la gravité
Stadification de Balthazar (1985)
– Grade A : pancréas normal

– Grade B : tuméfaction de la glande
– Grade C : anomalies de la glande + anomalies inflammatoires
péri-pancréatiques
– Grade D : collection liquidienne dans une seule localisation
– Grade E : au moins 2 collections et/ou air dans/autour du pancréas
Balthazar, Radiology 1985

Indice de sévérité tomodensitométrique (CTSI)
• Grade B : 1 point
• Grade C : 2 points
• Grade D : 3 points
• Grade E : 4 points
• nécrose  30 % : + 2 points
• nécrose 30-50 % : + 4 points
• nécrose > 50 % : + 6 points
Balthazar, Radiology 1990

Indice de sévérité MR (MRSI)
• Comparable au CTSI
• Utile si l’injection d’iode

est contre-indiquée
• Informations canalaires
additionnelles (ruptures)
Arvanitaki et al – Gastroenterology 2004

Définition des anomalies
(Classification d’Atlanta revue en 2012)
• Pancréatite oedémateuse
• ≤ 4 semaines évolution
• Collection liquidienne péripancréatique aiguë (APFCL)
• > 4 semaines évolution
• Pseudo Kyste pancréatique
• Pancréatite nécrosante
• ≤ 4 semaines évolution
• Collection nécrotique aiguë (ACN) stérile ou infectée, intra, péri pancréatique ou globale
• > 4 semaines évolution
• Collection nécrotique encapsulée (WON) stérile ou infectée
Révision de la classification d’Atlanta (2012)
< 4 semaines
Collection liquidienne
péripancréatique aiguë
Oedémateuse
> 4 semaines
Pseudokyste
Pancréatite Aiguë
< 4 semaines
Collection nécrotique aiguë
Nécrotique
> 4semaines
WON – Walled-Off Necrosis
(collection nécrotique
encapsulée)
Conférence de Consensus d ’Atlanta 1992 revue en 2012
Collections liquidiennes péripancréatiques aiguës
(APFC – Acute Peripancreatic Fluid Collection)
• Collections limitées par les espaces

anatomiques (non encapsulées)
• 4 premières semaines
• Absence de nécrose pancréatique
Conférence de Consensus d ’Atlanta 1992

revue en 2012
« Nécrose » pancréatique »
Hypo-rehaussement (différentiel de 30 UH)

par rapport au rehaussement du
parenchyme pancréatique normal
La recherche de la nécrose est optimale

48 heures après le début de la maladie
Collection nécrotique aiguë
(Acute Necrotic collection - ACN)
• Nécrose intra pancréatique

• Nécrose de la graisse péri-pancréatique
• Nécrose de la glande et de la graisse
• Moins de 4 semaines
• Stérile ou infectée

Nécrose encapsulée
(Walled-Off Necrosis – WON)
• Plus de 4 semaines d’évolution

• Survient dans la pancréatite nécrosante
• Collection hétérogène avec un contenu liquide et
non liquide
• Entourée par une paroi épaisse
• Nécrose intra, péri- pancréatique ou globale
• Stérile ou infectée

Questions
1. Faut-il faire une imagerie pour toute pancréatite aiguë?
2. Quel examen (Echographie?, CT scan?, IRM?)
3. Quand faut-il réaliser l ’examen de départ?

Faut-il faire une imagerie pour toute pancréatite aiguë?
• Environ 30 % des pancréatites aiguës n’ont pas de manifestation

radiologique (CT scan)
• Un CT scanner normal n’exclut pas la présence d’une pancréatite
• Une pancréatite aiguë mineure et rapidement résolue ne justifie pas

la réalisation d’un CT scanner
Quand faut-il faire le premier examen?
Si le diagnostic de pancréatite est établi par l’association de la

clinique et de la biologie (lipasémie ≥ 3 fois la normale)
• Retarder le premier examen CT scanner de 48-72 heures pour détecter la

présence d’une éventuelle nécrose
• Rechercher la présence d’un éventuel calcul vésiculaire associé (argument en
faveur de la pancréatite biliaire) par échographie
• La prise en charge initiale n’est pas déterminée par les résultats de l’imagerie
Quand faut-il faire le premier examen?
A l’admission
 doute diagnostique
 pancréatite sévère et fièvre (>38°), hyperleucocytose, signes péritonéaux
 score de Ranson > 3 ou score APACHE > 8
 patient non amélioré par un traitement médical de 72 heures
 détérioration de l ’état clinique
 Suspicion de complication (perforation, complication vasculaire)

Suivi par imagerie
Evolution et complications
• Pseudokystes
• Infection de nécrose pancréatique
• Abcès pancréatique
• Complications spléniques
• Complications vasculaires
Suivi par imagerie
• Formation de pseudokystes
• Complication de la pancréatite aiguë et de la

pancréatite chronique
• Le caractère liquidien du pseudokyste est

parfaitement démontré par l’IRM
(pondération T2)
Complications vasculaires
• Pseudoanévrysme
• Thrombose veineuse splénique

(portale)
Imagerie de la Pancréatite Chronique
La triade diagnostique traditionnelle
• Calcification: 50%
• Atrophie parenchymateuse: 54%
• Dilatation du canal pancréatique: 68%

Luetner – Radiology 1989
CT scanner de la Pancréatite Chronique
Les autres signes tomodensitométriques
• Collection liquidienne: 30%
• Elargissement focal du pancréas : 30 %
• Dilatation biliaire: 29 %
• Infiltration de la graisse péripancréatique: 16 %
• Pancréas normal: 7% (*)
Luetner – Radiology 1989
* Gold standard: ERCP 19 / 56 patients

Calcifications pancréatiques
Le CT scanner est la technique la plus performante pour

démontrer des calcifications pancréatiques
Dilatation du canal pancréatique
Handicaps du CT scanner par rapport à la MRCP:
• Impossibilité de densifier de manière directe ou indirecte le contenu canalaire.

• Mauvaise représentation des sténoses étagées
Analyse d’une dilatation canalaire
Localisations préférentielles de la tumeur

intracanalaire mucosécrétante (IPMT)
Avantage de la MRCP
Thrombose de la veine splénique
Prévalence de thrombose de la veine splénique

dans la pancréatite chronique: 11%
La pancréatite chronique est responsable de 70%

des thromboses de la veine splénique
Thrombose de la veine splénique
Hypertension portale segmentaire
Signe d’appel :
Dilatation de la veine gastro-épiplooïque
Handicaps du CT scanner
1. Absence de projections canalaires
2. Absence d’étude fonctionnelle
3. Absence d’imagerie de l’inflammation
4. Irradiation
MRCP: projection canalaire S-MRCP: test à la secrétine Dw MRCP: imagerie de

l’inflammation
Cancer du Pancréas
• Tumeur de mauvais pronostic
• L’échographie transcutané est limité dans la détection des tumeurs de petite taille (<2cm)
ou des lésions caudales (interpositions digestives
• Les tumeurs de petite taille ne sont décelable que par l’échographie endoscopique, le CT
scanner ou l’IRM
Cancer du Pancréas - « Double duct sign »
• Double dilatation de la voie biliaire principale et

du canal pancréatique
• Tumeur pancréatique entreprenant les deux

systèmes canalaires
• Patient ictérique
• Aisément démontrable par cholangioMR

Cancer du pancréas
Détection du cancer pancréatique
• Privilégier le CT scanner ou l’IRM pour le

diagnostic de tumeur pancréatique de
petite taille
• L’IRM présente l’avantage de l’imagerie

canalaire et l’imagerie de diffusion
Cancer du pancréas
Bilan du cancer pancréatique
• Extension graisse péripancréatique
• Entreprise vasculaire
• Métastases hépatiques
CT scanner légèrement supérieur à l’IRM

Papillomatose mucosécrétante intracanalaire
(TIMP)
• Tumeur mucosécrétante intracanalaire

• Localisation fréquente à l’uncus
• Dégénérescence maligne
• Cause de pancréatite récurrente
Cystadénome séreux
• Rayon de miel
• Calcifications: 40%
• Matrice solide vascularisée
• Pas de communication canalaire
• Pas de dégénérescence maligne
Cystadénome mucineux
• Corps et queue du pancréas

• Prépondérance féminine
• Multi-septée, bien délimitée
• Nodules solides
• Dégénérescence maligne possible
Imagerie du traumatisme
abdominal
Urgence abdominale Traumatique
Quelle technique d’imagerie?
Dépend de la gravité du traumatisme et de l’état hémodynamique du patient.
• Traumatisme mineur : échographie
• Traumatisme majeur et polytraumatisme
• Patient instable : échographie en salle de réanimation (FAST) avant la

prise en charge chirurgicale
• Patient stable ou stabilisé (hémodynamique): CT scanner

Urgence abdominale traumatique
FAST (Focussed Assessement with Sonography for Trauma)
• Recherche liquide intrapéritonéal
 Quadrant supérieur droit (péri-hépatique et poche de

Morisson)
 Quadrant supérieur gauche (péri-splénique)
 Gouttière pariéto-colique droite et gauche
 Pelvis (vessie pleine)
Limites de l’échographie
Limitation de l’exploration échographique:
1. Lésions des parenchymes ou des viscères sans hémopéritoine

2. Pneumopéritoine traumatique (rupture d’organe creux)

3. Saignements actifs (extravasation de contraste vasculaire)

4. Atteintes extra abdominales

Apport du CT scanner
CT scanner plus intrinsèquement performant que l’échographie
– Exploration thoraco-abdominale, cervicale et céphalique en un seul temps

– Absence de zones aveugles
– Absence de mobilisation du patient
– Démonstration des saignements actifs
– Démonstrations des fractures spinales et du bassin
– Patient stable (hémodynamique)

– Irradiation conséquente ( 15 à 20 mSV) (exploration cranio-cervicale et thoracoabdominale)
Imagerie de l’abdomen aigu non
traumatique
Urgence abdominale non traumatique
Approche radiologique (1)
Prise en charge progressive par des examens de complexité et coût

progressif
1. A.S.P.
2. Echographie
3. CT Scanner
• Avantage : contrôle du coût

contrôle de l’irradiation
• Désavantage: Relative lenteur de la mise au point et manque de sensibilité

Utilisation d’emblée du test le plus performant (CT scanner)
• Avantage
• Rapidité
• Transfert d’image (téléradiologie)
• Désavantage
• Coût
• Irradiation parfois excessive (non respect du principe d’ALARA)

Téléradiologie
• L’échographie nécessite un opérateur sur place
• Seul les images d’un CT scanner peuvent être transmise pour interprétation à distance.
• Avantage:
• Avantage organisationnel (pas de radiologue d’astreinte sur place)
• Un seul radiologue peut interpréter des images transmises par plusieurs centres
• L’examen peut être transmit à un lecteur plus compétent
• Désavantage:
• Conversion d’indication d’examen échographique en CT scanner
• Irradiation parfois excessive (non respect du principe d’ALARA)

Critères de choix d’un test radiologique
Evaluation du risque d’erreur diagnostique (faux

négatifs ou faux positifs) et de ses conséquences en
terme de choix thérapeutique et de pronostic
Critères de choix d’un test radiologique
• Echographie supérieure au CT (en terme de diagnostic)
• Echographie et CT équivalents (en terme de diagnostic)
• Echographie inférieure au CT (en terme de diagnostic)

Indications privilégiées de l’échographie
• Pathologie de l’hypochondre droit (tout morphotypes confondus)

• Pathologie pelvienne féminine
• Enfant
• Patient jeune et mince (principe d’ALARA)
• Pathologie récurrente (récidive de colique néphrétique)
Radiologie de l’abdomen aigu
Appendicite
Echographie
• sensibilité : 70-90%
• opérateur dépendant
• Amélioration marquée des appareillages au
cours des 5 dernières années
• Indications préférentielles:
femme jeune, enfant et patient mince
Signes:
• Élargissement de l’appendice
• Hyperréflectivité de la graisse du méso-
appendiculaire
• Douleur sous palpation
• Abcédation
Appendicite
CT scanner
• sensibilité : 90 – 100%
• Injection de contraste iodé non indispensable
• Indications préférentielles:
patient âgé, obèse, clinique atypique (appendicite
rétrocaecale)
Signes:
• Élargissement de l’appendice
• Infiltration de la graisse
• Abcédation
Infiltration inflammatoire de la graisse mésentérique
Appendagite epiplooïque
• Torsion d’un appendice epiplooïque
• Tout le long du cadre colique
• Diagnostic différentiel avec
– Diverticulite sigmoïdienne
– Appendicite
Choix des techniques (US vs CT)
Question: dans quels domaines l’échographie est-elle

significativement moins performante que le CT scanner ?
(valeur d’exclusion)
Indications privilégiées du CT scanner
• Colique néphrétique d’installation récente

• Perforation d’un organe creux (recherche de gaz extra-viscéral)
• Pathologie vasculaire emboligène ou ischémique
• Pathologie infectieuse aiguë du tube digestif
➢ Sigmoïdite
➢ Colite
• L’obstruction intestinale
• Pancréatite aiguë
• Polytraumatisme et traumatisme abdominal sévère
Pneumopéritoine
Recherche d’un pneumopéritoine

par ASP en position debout
Le CT scanner est plus sensible que l’ASP dans
la recherche d’un pneumopéritoine
Pneumopéritoine – Patient en décubitus dorsal
d’après D Beyer – Springer-Verlag
La démonstration d’un
pneumopéritoine par ASP chez un
patient couché est difficile
Urgence abdominale
Péritonite
• Epanchement péritonéal
• Rehaussement des feuillets péritonéaux
• Gaz extraviscéral
• Infiltration inflammatoire de la graisse
mésentérique
Perforation d’un organe creux
Perforation
« couverte » dans
le méso
Perforation en
Péritoine libre

Diverticulite Sigmoïdienne
• Trois examens permettent de diagnostiquer la

diverticulite sigmoïdienne
• le lavement
• l ’échographie
• le CT scanner
• L’apport du lavement est limité à l ’étude des

anomalies de la paroi intestinale et aux anomalies
de calibre
Diverticulite Sigmoïdienne
• Le CT scanner est moins dépendant que l’échographie
– de la qualité de l ’opérateur
– du morphotype du patient
• Le diagnostic de diverticulite sigmoïdienne peut souvent

être posé sans administration de contraste iodé.
Diverticulite sigmoïdienne
• Le CT scanner permet d’avantage que l’échographie

de détecter l’air extra viscéral
• Distinction
– de la perforation en péritoine libre

(« diverticulite perforée »)
– Perforation dans le méso sigmoïde (perforation

couverte)
Diverticulite Sigmoïdienne Abcédée
• Le CT scanner démontre plus

facilement les abcès péri
diverticulaires, en particulier
chez les patients obèses
• Possibilités de traitement trans-

cutané
Colite
• Epaississement pariétal
• Rehaussement pariétal en halo
• Diagnostic différentiel
• Colite ischémique
• Colite infectieuse
Colite pseudomembraneuse
• Contexte particulier (présence

d’antibiotiques)
• Epaississement pariétal marqué
• Rehaussement pariétal en halo

Obstruction intestinale grêle
Questions
1. Y-a-t-il une obstruction intestinale

2. Est-elle mécanique ou non
3. Quel est sont siège et sa nature?
4. Y-a-t-il des signes de strangulation?
5. Faut-il opérer le patient
Henri Mondor 1942

• Abdomen sans préparation
• Au moins 20 % de faux positifs (iléus adynamique)

• Au moins 20 % de faux négatifs (obstacle proximal et/ou distension
intestinale uniquement liquidienne)
• Echographie
• Opérateur dépendant
• Limitée par le météorisme
Transit intestinal (ou enteroclyse)
• accumulation de baryte avant éventuelle

laparotomie
• lent
• pas d ’information sur la présence d ’une
strangulation
CT scanner
• non limité par le météorisme accentué
• informations
➢ sur la présence d ’une strangulation
➢ sur le besoin d ’intervention chirurgicale
Obstruction intestinale grêle sur bride
• La bride post opératoire est la première cause

d’obstruction intestinale
• Signes
– Dilatation de l’intestin en amont d’une
zone de transition
– Collapsus des anses en aval de la zone de
transition
– Pas de syndrome lésionnel au niveau de
la zone de transition
– Rehaussement normal des anses
Zone de transition
Bride simple
Obstruction intestinale grêle sur bride compliquée
d’ischémie
• Indication de laparotomie urgente
• Signes
– Troubles du rehaussement des
anses intestinales
– Suffusions mésentériques
– Épaississement pariétal
Défaut de rehaussement
pariétal
Bride compliquée
Obstruction intestinale basse (colique)
• Obstacle tumoral peut être

démontré par CT scanner
• Mise au point d’extension dans le

même temps
• Rôle de l’opacification luminale

(lavement hydrosolubles)
Volvulus du sigmoïde
d’après JW Reeders - Thieme
Image caractéristique du Volvulus du Sigmoïde:

Surdistension de l’anse sigmoïdienne qui peut se projeter au-delà du colon transverse (ASP)
Ischémie intestinale
• Ischémie d’origine artérielle
– Thrombose artérielle
– Bas débit (vaisseau
perméables
• Ischémie d’origine veineuse
– Thrombose veineuse
– Hyperpression (Compression –
Torsion) Signe du halo:
oedème de la sous-muqueuse
Ischémie intestinale
• Examen de choix : CT hélicoïdal avec

contraste
• Signes
• Signe du halo (œdème sous
muqueux)
• Retard de rehaussement de la paroi
intestinale
• Pneumatose pariétale intestinale
• Aéroportie
• Démonstration du thrombus
30 points clé en Radiologie Abdominale
1. L’échographie est l’examen de base de l’exploration radiologique du foie, et est le premier

examen radiologique à programmer face à une altération des tests hépatiques.
2. L’infiltration stéatosique du foie s’accompagne régulièrement de zones d’épargne

(stéatosique) qu’il ne faut pas confondre avec des lésions tumorales.
3. Le suivi d’un patient cirrhotique repose sur la réalisation à intervalle régulier d’une
échographie pour rechercher des signes d’hypertension portale et détecter l’émergence
éventuelle d’un nodule tumoral (hépatocarcinome).
4. L’hémangiome est une découverte échographique fréquente chez le patient
asymptomatique (7% de la population générale).
5. Une lésion hyperéchogène de ≤ 25 mm chez un patient asymptomatique sans

antécédents oncologique correspond à un hémangiome. Un examen complémentaire
est inutile, de même qu’un suivi.
6. L’ Hyperplasie Nodulaire focale (HNF) est une tumeur hépatique bénigne,

hypervasculaire, caractérisée par la démonstration d’une cicatrice centrale
(CEUS,CT,IRM) ou par la captation d’un agent de contraste hépatospécifique (IRM)
7. La caractérisation d’un hépatocarcinome (nodule détecté par échographie dans un foie
cirrhotique) nécessite un examen avec administration de contraste (CT ou MR) et une
acquisition en phase artérielle et portale.
8. Le signe du halo observé en cas de lésion focale hépatique est pratiquement toujours la
caractéristique d’une tumeur hépatique maligne (ΔΔ abcès).
9. Le wash-out rapide est pratiquement toujours la caractéristique d’une tumeur

hépatique maligne.
10. Le rehaussement en motte périphériques (CEUS,CT, IRM) est caractéristique de

l’hémangiome et suffit pour poser le diagnostic
11. L’échographie est la technique la plus performante pour la recherche d’un calcul
vésiculaire. Le CT scanner est moins performant dans cette indication, de même
que l’IRM
12. L’échographie est la technique la plus performante dans le diagnostic de la

cholécystite aiguë et de ses complications.
13. Un épaississement isolé de la paroi vésiculaire ne signe pas la cholécystite.
14. L’échographie est la technique d’imagerie de première intention pour l’évaluation

d’un ictère, sauf si le patient est suspect de cholangite sclérosante (pour lequel
l’IRM est plus indiquée).
15. L’échographie est le premier examen à prescrire en cas de suspicion de calcul

cholédocien, MAIS un examen échographique (ou tomodensitométrique )normal n’exclut
pas définitivement la colique biliaire et la présence d’un calcul cholédocien sans
dilatation.
16. La cholangio pancréatographie MR est la technique radiologique la plus performante

pour l’étude des pathologies des canaux biliaires et pancréatiques
17. Le diagnostic de la pancréatite aiguë repose sur la positivité de 2 des 3 signes suivants
Clinique douloureuse caractéristique
Lipasémie ≥ 3 fois la normale
Aspect caractéristique à l’imagerie
18. Si le diagnostic de pancréatite est posé par l’association de la clinique et de la
biologie, le CT scanner avec contraste initial doit être postposé (48 heures) afin de
mieux détecter la présence d’une éventuelle nécrose pancréatique.
19. Les stadifications (Balthazar et CTSI) servent à déterminer la gravité et le pronostic de

la pancréatite aiguë.
20. La nouvelle nomenclature de la pancréatite classent les anomalies en fonction de la

présence/absence de nécrose et du délai de la maladie (moins de 4 semaines ou plus
de 4 semaines)
21. Les complications vasculaires de la pancréatite aiguë sont le pseudoanévrysme et la

thrombose des veines spléniques ou porte
22. Le « double duct sign » oriente vers le diagnostic de cancer de la tête du pancréas. Ce
signe est bien documenté par la cholangio-pancréato MR.
23. Le FAST est une technique d’échographie à réaliser en salle de réanimation chez le
patient instable pour déterminer le besoin d’une laparotomie.
24. Le polytraumatisé stable (ou stabilisé) doit être exploré par CT scanner avec
administration de contraste et exploration en un seul temps de toutes les régions
susceptibles d’être lésées.
25. Dans l’urgence abdominale non traumatique, l’échographie doit être privilégiée en
cas de pathologie de l’hypochondre droit, du pelvis féminin, de l’enfant, de l’adulte
jeune et du patient non obèse. Globalement, l’échographie peut être prescrite en
première intention dans le respect du principe d’ALARA
26. Les performances de l’échographie et l’amélioration des équipements justifient de prescrire

l’échographie en première intention dans la recherche d’une appendicite aiguë
27. Les affections inflammatoires du tube digestif s’accompagnent habituellement d’une

infiltration de la graisse adjacente. Celle-ci se traduit par une augmentation de la densité de la
graisse (CT scanner) ou par une augmentation de l’échogénicité (US).
28. Le CT scanner est la technique la plus adaptée au diagnostic de diverticulite et permet de

distinguer une diverticulite perforée dans le mésosigmoïde, d’une diverticulite perforée en
péritoine libre
29. Le CT scanner est utile en cas d’obstruction intestinale pour distinguer l’obstruction grêle
sur bride d’une obstruction par une autre cause, et pour diagnostiquer l’obstruction
compliquée de strangulation ou d’ischémie.
30. Le volvulus du sigmoïde se caractérise par une surdistention (isolée) de l’anse

sigmoïdienne. Ce signe peut être détecté par un simple ASP.

DVG 8 Imagerie Abdominale 2 2018

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Imagerie de l’abdomen

Part 2 : Imagerie des voies biliaires et du pancréas

– Démontre tous les calculs

– Image typique (cône d’absorption postérieur)

– Présence/absence du cône est fonction de la

– Examen en position couchée / debout

L’échographie est le test le plus performant pour la

– Déficit de visualisation des calculs dans une bile

– Déficit de visualisation des calculs

Peuvent être très nombreux

Peuvent contenir des vaisseaux (doppler

Peuvent mimer des calculs

• Cholécystite • Adénomyose vésiculaire

• Cholécystite chronique • SIDA

• Cholécystite xanthogranulomateuse • Cholangite slérosante primitive

• Hépatite • Pancréatite aigue

• Insuffisance cardiaque • Ulcère duodénal perforé

• Insuffisance rénale • Pyélonéphrite (rein D)

• Insuffisance hépatique • Varices

• Carcinome vésiculaire • Hématome pariétal

• Cholécystose hyperplasique • Hypoalbuminémie

L’épaississement isolé de la paroi vésiculaire ne signe pas la cholécystite aiguë

Mort cérébrale (donneur

Piège : matériel endoluminal

NB : association à de l’ascite et hypoalbuminémie

• Atteinte préférentielle du bas-fond

• Réduction de la lumière vésiculaire (du bas-fond)

• Calculs possibles dans la lumière vésiculaire

• Douleur élective de la vésicule (Murphy échographique) :

• Douleur de l’hypochondre droit (au sens large)

• Foie cardiaque (lobe D et lobe G du foie douloureux)

Association de plusieurs signes qui ne sont

• Infiltration de la graisse périvésiculaire

– Cholécystite aigue non compliqué

– Cholécystite aiguë gangréneuse

– Cholécystite aigue emphysémateuse

– Cholécystite aiguë perforée et abcédée

L’échographie est l’examen le plus performant dans le diagnostic de la

• ∆∆ avec l’aérovésiculie (sphinctérotomie endoscopique)

• Mieux visible au CT scanner

• Murphy échographique peut manquer

Cholécystite perforée couverte

– Forme rare de cholécystite chronique

– Contexte clinique: douleurs, vomissement et éventuellement hyperleucocytose

– Peut mimer le cancer vésiculaire

Contexte clinique particulier

• Démonstration inconstante des calculs non

• Pas d’information sur la palpation pariétale

• Se méfier des vésicules douloureuses sans autre

En cas de doute, contrôler par une nouvelle échographie

• Dilatation inconstante de la VBP ( 80 % des cas)

Un examen échographique normal n’exclu pas la colique

• Dilatation inconstante de la VBP

• 10-20 % de calculs cholestéroliques

Un CT scanner normal n’exclu pas la colique biliaire sur

Tous les calculs sont décelables

L’IRM et l’échographie endoscopique sont les tests les plus

Dilatation des Voies biliaires

Ictère obstructif (post hépatique)

Absence de Dilatation des Voies biliaires

Ictère non obstructif

Echographie faussement négative

• Maladies distinctes dont les voies de diffusion et les présentations