tude clinique et radiologique du pied bot

varus quin congnital par le Professeur Raphal SERINGE

1 - ANALYSE CLINIQUE

Chez le nouveau-n
La rductibilit des attitudes vicieuses est importante analyser. On peut opposer,
schmatiquement, deux formes de gravit diffrente:

- Les pieds bots varus quins relativement souples et rductibles, pour

lesquels l'avant-pied se raligne bien sur l'arrire-pied, l'adduction du bloc
calcano-pdieux est partiellement rductible, l'quin se rduit presque angle
droit et la supination persiste trs discrte, de l'ordre de quelques degrs. Ces pieds
sont de pronostic d'autant meilleur qu'ils sont longs et fins, offrant une prise facile
aux manipulations et aux attelles.

- Les pieds bots varus quins raides et trs irrductibles avec un profond pli
plantaire interne. Leur pronostic est d'autant plus mauvais qu'ils sont courts et gras.

- En fait, tous les intermdiaires sont possibles et un pronostic exact n'est

gure possible la naissance.

Chez le nourrisson en cours de traitement

Nous nous limiterons aux piges cliniques expliquant les faux bons rsultats:
- Fausse correction de l'quin par abaissement isol de la coque talonnire
donnant la plante du pied un aspect rassurant en flexion dorsale. C'est la palpation
qui dcouvre le calcanum ascensionn.
- Compensation de l'adduction postrieure par rotation externe de hanche.
Pour bien mettre en vidence l'adduction il faut examiner ce jeune enfant en
dcubitus dorsal, le genou en extension complte et dans le plan frontal de
rfrence. Un pied parfaitement corrig se prsente avec une lgre abduction.
Habituellement, on constate une certaine adduction qu'il est utile de chiffrer car cela
donne un ordre de grandeur.
Si l'on ne maintient pas bien le genou en extension dans le plan frontal de
rfrence, l'enfant adopte instinctivement une position en rotation externe du
membre infrieur qui donne au pied une orientation apparente et trompeuse en
abduction.

A partir de l'ge de la marche

Nous nous limiterons l'tude de l'adduction rsiduelle sur le

pied en charge et lors de la marche.
Sur le pied en charge, aprs orientation correcte du genou,
diffrents paramtres sont tudis :

- l'adduction totale du pied.

- le bord externe du pied, convexe ou rectiligne, renseigne sur

l'existence ou non d'une adduction de l'avant-pied.
 - la distance prono-achillenne renseigne sur l'adduction du bloc
calcano-pdieux.

- l'orientation de l'axe bimallolaire permet de mesurer la torsion jambire.

Lors de la marche, on tudiera :

- l'angle du pas, en tenant compte d'une ventuelle rotation externe

compensatrice de hanche.

- une accentuation dynamique de l'adduction (encore plus nette lors de la

course et en fin de journe), avec majoration des dfauts de l'avant-pied et des
orteils.

- le fonctionnement automatique des proniers lors de la marche.

Conclusion

L'examen clinique d'un pied bot varus quin est capital car lui seul peut donner un
reflet assez exact de l'importance des dfauts et anomalies osto-articulaires, d'une
part, de l'quilibre musculaire, d'autre part, en sachant qu'ils sont indissociables
(l'un aggrave l'autre et vice versa).

2 - RADIOLOGIE
Cinq incidences radiographiques peuvent tre utiles.

- L'incidence de profil standard en flexion dorsale :

La radiographie est prise en dorsiflexion maximale, le pied reposant sur la cassette

par son bord externe. La convexit possible du bord externe peut crer des
difficults d'interprtation si l'on ne prend pas la prcaution de mettre le bord
externe de l'arrire-pied bien au contact de la cassette. A partir de l'ge de la
marche, cette radiographie peut tre prise debout en charge, avec flexion du genou.

On en attend deux ordres de renseignements :

Apprciation de l'quinisme et de son sige exact :
L'tude des valeurs de l'angle tibio-astragalien (normalement de 90) et de la
divergence astragalo-calcanenne de profil (normalement de 40 50 chez le petit
enfant) permet de diffrencier schmatiquement trois types d'quins rsiduels :
- l'quin tibio-astragalien
- l'quin sous-astragalien
- l'quin mixte
Cette distinction n'est pas uniquement thorique elle conditionne les indications
thrapeutiques.

Etude de la morphologie apparente de l'arrire-pied :

Sur une radiographie de profil standard correctement ralise, trois images

curieuses et presque toujours associes sont frquemment retrouves
- l'effacement du sinus du tarse;
- l'aspect d'aplatissement de la poulie astragalienne, avec mme parfois un
astragale carr ;
- la rtroposition de la mallole externe.
Ces trois images sont la traduction d'un dfaut rotationnel dont le sige peut tre
prcis par l'tude d'autres incidences radiographiques (en particulier le profil
strict).

- L'incidence de profil strict de la tibio-tarsienne en dorsiflexion :

Le rayon incident doit se confondre avec l'axe bimallolaire : il faut tourner

l'ensemble de la jambe et du pied en rotation interne de faon ce que le rayon
prenne en enfilade les deux malloles. La cassette fait, avec le bord externe de
l'arrire-pied, un angle qui est proportionnel au dfaut rotationnel du pied.
Rsultats :
- Les trois images curieuses se normalisent : le sinus du tarse rapparat, la
mallole pronire retrouve une position normale et la poulie astragalienne
retrouve un contour arrondi (sauf dans les cas o elle est rellement aplatie).
- L'astragale apparat raccourci.
- L'avant-pied, et en particulier le premier mtatarsien, sont plus ou moins
verticaliss.

Interprtation :
Tous ces aspects radiologiques sont lis l'adduction rsiduelle du bloc
calcano-pdieux sous un astragale angle de dclinaison augment. On le
comprend plus facilement lorsque l'on compare le profil standard et le profil
strict d'un pied bot varus quin bord externe rectiligne (ce qui limine les
interfrences de l'adduction de l'avant-pied) et lorsque la torsion jambire est
proche de 0 (ce qui permet d'innocenter la torsion externe de jambe). Cette
interprtation est galement confirme par l'incidence dorso-plantaire.

- L'incidence de profil en flexion plantaire :

Cette incidence renseigne, par comparaison avec un profil en flexion dorsale, sur
les amplitudes de mobilit passive dans les interlignes tibio-astragalien,
sous-astragalien (avec recul du calcanum chez le jeune enfant) et mdiotarsien.

-L'incidence dorso-plantaire prtibiale en correction de

l'adduction :
Cette incidence classique est effectue de la faon suivante : le genou est flchi
120 ; le pied, 30 de flexion plantaire, repose sur la cassette par la plante et
est maintenu en position de correction maximale de l'adduction; la jambe doit
tre tenue dans l'axe du pied, ce qui est facile pour un pied presque normal mais
difficile pour un pied dform.

Trois angles doivent tre mesurs :

- la divergence astragaIo-calcanenne de face, normalement voisine de 40 chez

le jeune enfant; sa diminution traduit essentiellement une adduction du
calcanum donc une adduction du bloc calcanopdieux.

- l'angle astragale - premier mtatarsien (normalement ouvert d'environ 10

15, de telle faon que l'axe du premier mtatarsien est en dehors de l'axe de
l'astragale) ; les modifications de cet angle renseignent sur la valeur globale de
l'adduction mais ne permettent pas de prjuger de son sige exact ; mme
lorsque la maturation osseuse du scaphode est suffisante, on ne peut pas faire la
part de ce qui revient l'adduction mdiotarsienne et l'adduction du bloc
calcano-pdieux (d'o l'intrt de la mesure de l'angle suivant).

- l'angle calcanum - cinquime mtatarsien - normalement, le bord externe du

pied est rectiligne et la valeur de cet angle est de 0, dans le pied bot varus
quin, il renseigne sur l'existence ou non d'une adduction qui ne peut siger qu'
deux niveaux : la mdiotarsienne et le Lisfranc.

Actuellement, nous faisons cette radiographie de telle faon que l'axe

bimallolaire soit parallle au bord suprieur de la cassette, cela permet
d'apprcier l'importance de l'angle de dclinaison de l'astragale (en mesurant
l'angle que fait l'axe du col avec le bord latral de la cassette).
L'incidence dorso-plantaire prtibiale sans correction de l'adduction.
L encore, l'axe bimallolaire est orient paralllement au bord suprieur de la
cassette de faon ce que cette incidence soit comparable la prcdente. Par
contre, l'adduction n'est pas corrige et le pied repose sur la cassette comme il se
prsente au repos. La radiographie peut tre faite en charge.

Par la comparaison avec l'incidence prcdente, on apprcie< l'importance de

l'adduction et sa rpartition entre les deux principaux responsables (bloc
calcanopdieux et mdiotarsienne).
Ces cinq incidences radiographiques ne sont pas toujours indispensables. Le
tableau ci-dessous schmatise leurs indications en fonction des diffrentes
priodes.
Naissance

Pr op qq
soit lge
Avant la

Aprs la
marche

marche
+ en
Profil standard en flexion dorsale 0 +
charge
Profil strict de la tibio-tarsienne en
0
flexion dorsale
Profil en flexion plantaire 0 +/- +/- +

Dorso plantaire avec correction 0 + +

+ en
Dorso plantaire sans correction 0 +
charge