Lett Med Phys Readapt (2008) 24: 57–58
© Springer 2008
DOI 10.1007/s11659-008-0098-7
DOSSIER THÉMATIQUE
Mise au point : prise en charge de la spasticité chez l’adulte
A. Schnitzler 1,3 , F. Genêt 1,3 , L. Mailhan 2,3 , P. Denormandie 3
1
Service de médecine physique et de réadaptation, hôpital Raymond-Poincaré, 104, boulevard Raymond-Poincaré,
F-92380 Garches, France
2
Service de médecine physique et de réadaptation, centre Sainte-Marie, 167, rue Raymond-Losserand, F-75014 Paris, France
3
Service de chirurgie orthopédique, hôpital Raymond-Poincaré, 104, boulevard Raymond-Poincaré, F-92380 Garches, France
Résumé : La spasticité focale ou diffuse est une des
conséquences d’une lésion du système nerveux central.
Son traitement peut être physique (kinésithérapie,
cryothérapie), médicamenteux par voie générale (baclo-
fène, dantrolène, tizanidine). La toxine botulinique en
injection intramusculaire est actuellement le traitement
de première intention dans le cadre d’une spasticité
focale. Dans le cas des hypertonies diffuses des membres
inférieurs, le baclofène intrathécal peut être une alterna-
tive thérapeutique.
Mots clés : Spasticité – Toxine botulinique – Baclofène
Treatment of spasticity in adults
Abstract: Spasticity is a consequence of an injury to the
central nervous system. Its treatment can be physical
(physiotherapy, cryotherapy), or with medicines (baclo-
fene, dantrolene, tizanidin). Botulinum toxin is currently
the first-line treatment in cases of focal spasticity. In
cases of diffuse spasticity of the lower limbs, intrathecal
baclofen may be another possible therapy.
Keywords: Spasticity – Botulinum toxin – Baclofen
Introduction
De nombreux traitements existent à l’heure actuelle. La
prise en charge de la spasticité dépend du caractère focal
ou diffus de celle-ci, de la pathologie en cause et de
l’objectif du traitement.
Dans tous les cas, le premier traitement est kinési-
thérapique et doit s’aider d’étirements réguliers centrés
sur les muscles responsables (ne pas oublier le rectus
femoris, souvent spastique mais rarement étiré, en
particulier au domicile, du fait de l’installation nécessaire
à des étirements efficaces de ce muscle).
Enfin, la cryothérapie permet de contrôler transitoi-
rement (deux heures environ) la spasticité chez les
Correspondance : alexis.schnitzler@rpc.aphp.fr
patients atteints de sclérose en plaques, et uniquement
dans cette pathologie. Ce traitement par le froid est
réalisé de différentes façons : balnéothérapie froide dans
une eau de 18 à 5  C selon les établissements de médecine
physique et de réadaptation la pratiquant, enveloppe-
ment des membres spastiques avec circuit refroidissant
jusqu’à une température locale de 4  C sur 20 minutes,
utilisation de cold packs ou plus simplement douches
froides.
Spasticité focale
Lorsque seul un muscle ou un groupe musculaire est en
cause, le traitement est préférentiellement focal.
Toxine botulique
Qu’elle soit de type B ou plus fréquemment de type A, la
toxine botulique a fait la preuve de son efficacité comme
traitement de la spasticité focale dans la plupart des
pathologies neurologiques. La toxine A a l’autorisation
de mise sur le marché (AMM) dans l’hypertonie
musculaire d’origine neurologique, quelle que soit la
pathologie, depuis octobre 2006.
Ses limites en sont son coût et la dose maximale
autorisée dans l’AMM de 360 UI (Botox®) à 1 500 UI
(Dysport®). Cette dose est insuffisante pour contrôler la
spasticité multifocale ; ainsi, elle impose de choisir entre
le traitement de la spasticité du membre inférieur et celle
du membre supérieur dans une hémiplégie post-accident
vasculaire cérébral. Néanmoins, de nombreuses équipes
utilisent des doses supérieures (hors AMM, avec
consentement éclairé du patient) dans les injections
multisites, sans effet secondaire notable.
Son délai d’action est de trois à dix jours et sa durée
d’efficacité est de deux à six mois.
C’est le traitement de choix en première intention.
Son caractère réversible rassure le patient et permet au
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praticien une évaluation fonctionnelle fine avant tout
geste définitif.
Phénolisation nerveuse
Il s’agit d’une alternative beaucoup moins coûteuse que
la toxine botulique. Elle est cependant réservée aux nerfs
moteurs purs, tel le nerf obturateur, afin d’éviter les
douleurs occasionnées par la neurolyse chimique du
contingent sensitif observées dans 20 à 30 % des cas.
Neurotomie partielle sélective
Il s’agit d’un geste chirurgical a priori définitif, même si une
récidive de la spasticité peut être observée dans 10 à 15 % des
cas. La neurotomie est généralement pratiquée aux 4/5, le
plus distalement possible, afin d’être le plus sélectif possible.
Ce geste est proposé en seconde intention après
plusieurs séances de toxine, d’autant plus que l’objectif
est hygiénique pur.
Spasticité générale et régionale
Traitements oraux
Plusieurs traitements médicamenteux ont prouvé leur
efficacité dans la spasticité. Baclofène, dantrolène et
tizanidine ont prouvé leur supériorité sur le placebo,
mais aucun n’est supérieur à l’autre. Les autres traitements
n’ont pas apporté de preuves d’efficacité suffisante.
Le choix de l’un ou l’autre de ces traitements sera orienté
par l’origine spinale ou cérébrale de la spasticité :
le baclofène pour la spasticité spinale, le dantrolène pour
la spasticité cérébrale.
Les effets secondaires (somnolence et baisse du seuil
épileptogène avec le baclofène, perturbations hépatiques
sous dantrolène) peuvent limiter l’utilisation de ces
traitements.
Baclofène intrathécal
Ce traitement a prouvé son efficacité dans la spasticité
d’origine spinale (blessés médullaires, sclérose en
plaques). Il est cependant réservé aux patients non
marchants, la privation de spasticité s’accompagnant
dans la quasi-totalité des cas par une perte de la marche.
L’objectif (confort, nursing) doit donc être clair pour le
patient avant toute implantation.
Afin de déterminer la dose efficace de baclofène, des
injections itératives de baclofène à doses croissantes sont
faites par ponction lombaire ou via un site sous-cutané
raccordé à un cathéter intrathécal. Ces tests permettent au
patient d’évaluer les effets de la privation de spasticité :
amélioration de l’installation au fauteuil ou au lit, des
transferts. La pose d’une pompe de baclofène est ensuite
programmée. Les pompes, placées sous la paroi abdomi-
nale, contiennent 10 à 18 ml de baclofène (concentra-
tion : 500 ou 2 000 g/ml) diffusé de façon continue et/ou
en bolus selon une programmation informatique person-
nalisée et remise à jour lors des remplissages.
La principale complication de ces pompes concerne
les désadaptations du cathéter intrathécal, qui doivent
être suspectées lors d’une recrudescence des spasmes
et/ou de la spasticité malgré une majoration des doses de
baclofène.
Enfin, de façon exceptionnelle, des décès liés à un
surdosage en baclofène, mais aussi à un sevrage ont été
rapportés dans la littérature.
Conclusion
En conclusion, les stratégies thérapeutiques générales,
régionales ou focales dépendront de l’évaluation de la
spasticité et de son retentissement fonctionnel. Des
examens complémentaires pourront être réalisés
comme l’analyse quantifiée du mouvement ou encore la
réalisation de bloc-moteur transitoire.