AMPUTATION DE JAMBE

I. INTRODUCTION

A . GENERALITES - DEFINITION :

Amputation : l’ablation chirurgicale d’un mbre / segment mbre laissant en place moignon qui se définit
comme partie restante d’un segment de mbre après amputation, comprise entre nv° d’amputation et
l’articulation sus jacente (genou)
L’amputation de jambe intéresse aussi bien tibia que péroné
Réalisée soit:
A chaud : en urgence, en milieu septique, nécessite souvent reprise lors d’appareillage
A froid: acte de réparation tenant compte du choix du nv° d’amputation et technique chirurgicale ; pour
obtenir moignon de bonne qualité en vue d’appareillage adapté (confortable, solide et fonctionnel)
Ostéomyoplastie est technique de choix pour réaliser un moignon parfait
Moignon à importance considérable, permet l’attache, l’appui, mobilisation de prothèse
PEC d’amputé débute en post-op immédiat, il est impératif d’appareiller un amputé afin de lui redonner appui
bipodal et marche permettant ainsi réinsertion socio professionnelle

B . INTERET DE QUESTION :

- Pathologie fréquente, touche adulte jeune en pleine activité de sexe masculin

- PEC lourde, longue

II. ETIOLOGIES :

A . VASCULAIRE :
- plus fréquente (70 %)
- sujet âgé (maladie athéromateuse, diabète, dyslipidémie)
- sujet jeune (maladie de Buerger)

B . TRAUMATIQUE :
- 2éme cause
- sujet jeune actif (20 à 50 ans)
- AVP, AC, AT, A Balistique

C . AUTRE
- Tumorale (tumeurs malignes d’os / parties molles)
- Infectieuse
- Congénitale (agénésie)

III. TECHNIQUES & NIVEAU D’AMPUTATIONS :

A . TECHNIQUE D’AMPUTATION :

1. A MOIGNON FERME « OSTEOMYOPLASTIE » : Technique de choix

a. PRINCIPE : 4 tps
1. Temps Osseux:
- Résection osseuse plus haute que section musculaire
- Canal médullaire bouché par périoste suturé
- Péroné coupé 2 cm plus haut que tibia
- Solidariser 2 os par pont périoste
- Abrasion oblique de l’angle de Farabeuf pour tibia
2. Temps Vasculo-nerveux :
- Vaisseaux ligaturés séparément, coupés plus bas permettant vx du moignon par coll
- Nerfs sectionnés plus haut et enfuis dans masse musculaire pour empêcher formation de névromes
3. Temps Musculaire :
- Suture muscles agonistes - antagonistes latéro-latérale
4. Temps Cutané  :
- Lambeaux ant et post suturés avec cicatrice terminale frontale post (postéro-médiane) « En gueule de
requin »

b . AVANTAGE : donne moignon

- facile à appareiller
- Indolent
- bon confort à marche grâce au matelassage musculaire
- Permet appareillage de type contact souvent

2. A MOIGNON OUVERT :
Apanage de l’artéritique dans amputations tibiales conservant le genou afin d’améliorer qualité de marche.

B . NIVEAUX D’AMPUTATIONS : choix du niveau dépend de

1. Étiologie
2. Qualité de peau
3. Perfusion en O2
4. Artériographie
5. Âge et état général

DESARTICULATION DU GENOU : n’est pratiquement plus utilisée

AMPUTATIONS TIBIALES :
Quelque soit nv° sont toujours facilement appareillables, sauf amputations très basses du tibia (1/4 inférieur)
qui ne devraient jamais être pratiquées (t. circulatoires fréquents)

IV. MOIGNON 
A . MOIGNON NORMAL : IDEAL
1. Moignon d’ostéomyoplastie
2. Nv° 1/3 moyen
3. Indolore, Non œdématie, cylindro-conique
4. Cicatrice loin des zones d’appui (post)
5. Peau d’aspect normal (bonne coloration)
6. Ferme, volume bien étoffé, Sans névrome, ni saillie osseuse (pas d’exostose)
7. Force musculaire bonne
8. Articulation sus jacente souple 

B . MOIGNON PATHOLOGIQUE : 2 catégories

1. MOIGNON DEFECTUEUX :
1. Moignon court
2 . Défaut de cicatrice : ant, désunie, vicieuse
3 . Attitude vicieuse du moignon : Flexum du genou
4 . Œdématie, Douloureux, Peau fine fragile, Maigre, Bulbeux, Exostose, Névrome,
5 . Péroné trop long
6 . Insuffisance de matelassage musculaire
Appareillage de type classique
2. MOIGNONS DOULEREUX :
1. Névrome: sensation de décharge électrique, de trajet bien précis
2. Causalgies : sensation de brûlure cuisante avec hyperesthésie
3. Mbre fantôme douloureux :
- Constante, devient gênante lorsqu’elle est douloureuse
- S’atténue avec port de prothèse et reprise de marche
- Trt basé sur : antalgiques, AINS, anxiolytiques ± US, électrothérapie

V. BILAN EN VUE PEC

TDD: amputation jambe réglée (ostéomyoplastie) post-traum, chez adulte jeune, 1/3 moy

A . BILAN CLINIQUE

1. INTERROGATOIRE
- Etat civil : nom, prénom, âge, sexe, profession, sport
- CSE : nv° d’instruction, habitation, milieu accidenté / rural, assurance, toilette
- ATCDs
- HDM : circonstances d’accident, lésions associées, trt reçu et Protocole opératoire
- Motivations

2. EXAMEN DU MOIGNON
a . INSPECTION:
 - Nv° d’amputation (1/3 moyen)
- Forme : cylindrique, conique, cylindro-conique, en bâton de cloche osseux
- État de cicatrice / plaie et Siège : ant, médiane, post
- État de peau : coloration, œdème, sudation, propreté, eczéma, champignon
- Qualité de moignon : bien étoffé / maigre (osseux), tonique / flasque
- Attitude spontanée : flessum-abductum
b . PALPATION:
- Mensuration (longueur, circonférence) : servira de référence aux ex. ultérieurs
- Chaleur locale
- Cicatrice : adhérence, lisse, invaginée
- Protrusion / exostose
- État vx-nerveux : névrome, circulation superficielle
- Sensation de mbre fantôme douloureux (algo-hallucinose)
- Points douloureux

c. MOBILITE :
- limitation articulaire (F°, E° genou)
- attitude vicieuse (flessum)
- mobilité de rotule dans 02 sens ; choc rotulien
- mouvements anormaux (tiroir, latéralité)
d . FORCE MUSCULAIRE :
- Tonicité du moignon (fléchisseurs et extenseurs du genou)
Compléter par l’examen ROT et sensibilité

3. BILAN GENERAL
a. MOBILITE :
- Articulation sus jacente
- MI. controlatéral
- Tronc et MS

b . FORCE MUSCULAIRE :
- Muscle de station debout et déambulation avec béquilles
- Muscles sus jacents au moignon
c. MORPHOGRAMME : poids et taille

4. BILAN CARDIO-VX ET RESPIRATOIRE

- Pouls périphériques
- Terrain variqueux
- Auscultation cardiaque et respiratoire

5. BILAN FONCTIONNEL
- Possibilité d’AMP
 - Possibilité de béquillage (déambulation avec aide)
- Sautillement

6. BILAN PSYCHOLOGIQUE
- Etat du psychisme et degré de motivation et coopération
- Retentissement sur vie socioprofessionnelle

B . BILAN PARACLINIQUE

1. RADIO
- Moignon (F+P) : ostéoporose, exostose, canal médullaire bouchée / pas, solidarisation 02 os
- Genou (F+P) : désaxation, état articulations FP et FT
- Bassin: équilibre et état hanches
- Rachis
2. AUTRES : en fonction étiologie
- Biologie ; Doppler Et Artériographie ; EMG 

VI. PEC MPR

A . BUTS :
- Marche
- Réinsertion socio-professionnelle

B . MOYENS :
- Rééducation
- Appareillage

C . CAT
1. PHASE POST-OP IMMEDIATE: (0 - 21j)

 BUTS:
- Indolence
- Lutter contre œdème et t. trophique
- Entretien articulaire, et musculaire (globulisation)
- Prévenir cpls décubitus
- Lever
- PEC psy

a. INDOLENCE: moyens médicamenteux, physiques

b . SOINS INFIRMIER DU MOIGNON :

- Lavage et changement quotidien de pansement
- Apres cicatrisation : lavage avec savon PH neutre et séchage par tapotement

c. LUTTE CONTRE ŒDEME ET T. TROPHIQUE:

 - Bandage élastique proximal au distal
- Surélévation, Posture, traction collée et massage circulatoire
d . ENTRETIEN ARTICULAIRE ET LUTTE CONTRE ATTITUDE VICIEUSE :
- Mobilisations passives pluriquotidiennes 
- Bon positionnement au lit
- Eviter postures en F° favorisée par coussin s / genou

e. ENTRETIEN ET RM, GLOBULISATION DU MOIGNON :

- Avant cicatrisation : contraction statique, isométrique
- Apres cicatrisation : contraction analytique
f. PREVENIR CPLS THROMBOEMBOLIQUES : HBPM

g. PREPARATION A REMISE EN CHARGE EN AMP :

- Rééducation respiratoire
- RM MI controlatéral, tronc, MS en vue du béquillage
- Hygiène du malade (éviter la prise du poids)
h . LEVER PRECOCE ET PROGRESSIF :
- W. position assise au lit puis au bord du lit
- W. position debout sur plan incliné ; puis entre 02 BP ; puis avec CB
- W. marche entre 02 BP ; puis avec 02 CB ; on veille à : mobilisation du moignon, horizontalisation du
regard, équilibre de statique rachidienne
i. PRISE EN CHARGE PSYCHOLOGIQUE+++

2. PHASE D’APPAREILLAGE PROVISOIRE (+21j)

 BUTS:
- Lutte contre l’œdème et t. orthopédique
- Confection de prothèse provisoire
- Stabilisation du moignon +++
- Retour à marche en ABP
 CAT :
a. CONFECTION DE PROTHESE PROVISOIRE : (Emboiture plâtrée + axe tibial + pied Sach)
 Moulage de l’emboiture :
- Recouvrir le moignon de jersey
- Protection de zones fragiles et saillantes par feutres
- Moignon en légère F° recouvert de bande plâtrée circulaire allant de l’extrémité inf jusqu’en dessus
condyles
- accentue F° du moignon 30° et on laisse sécher, puis l’emboiture retirée
- Une fois sèche on procède au découpage des conteurs
- Perforé fond l’emboiture pour permettre passage du jersey servant au chaussage
 Fixation de l’emboiture à l’ensemble :
- Fait de 04 tiges plâtrées verticales qui se joignent en bas pour former l’axe tibial métallique celui-ci se
termine par un pied sach
 L’alignement :
 - verticales passant par milieu de l’emboiture doivent tomber de face au milieu du talon entre 02
malléoles ; de profil sur malléole externe (02 cm en avant du talon)
Emboiture se compose de partie ext rigide doublé à l’intérieur de manchon en cuir moulé
Le manchon épouse la forme du moignon, formé à partir d’un moulage plâtré afin d’améliorer l’appui
rotulien, tibial externe et interne et contre appui poplité
Il glisse librement dans l’emboiture, et reste maintenu en contact du moignon par deux tracteurs élastique
reliés au cuissard
L’extrémité inferieure du manchon reste libre
Les appuis du moignon sur le manchon se font au niveau de TR et plateaux T
La suspension indispensable réalisée par cuissard lacé, renforcée de 02 montants métalliques latéraux
b . APPRENTISSAGE DU CHAUSSAGE - DECHAUSSAGE DE PROTHESE :
- Au moyen de jersey qui passe dans trou de l’extrémité inf de l’emboiture.
c. APPRENTISSAGE DE MARCHE AVEC PROTHESE :
- W. EPD face au miroir
- W. marche entre BP ; puis en dehors BP avec cannes, sevrées progressivement
- W. différents types marche (avant, arrière, latérale, terrain plat, accidenté, montée et descente
d’escalier, cours, exercices de chute)
d . PEC PSYCHOLOGIQUE
e. EVALUATION :
- Établir une fiche de mensuration du moignon 
- L’emboiture sera adaptée au fur et mesure que le moignon maigrit
- moignon est stable si : mensurations à 3 - 4 sem successives inchangées en plateau
- Quand moignon stable + marche correcte on présente l’appareillage semi définitif.

3. PHASE D’APPAREILLAGE SEMI-DEFINITIF

- prothèse type contact
- emboiture faite de matériaux définitifs
- mécanismes sont définitifs mais non pourvus de revêtement esthétique
 Continuer l’entretien articulaire et musculaire
 accentuation globulisation du moignon
 marche en ABP avec PSD pour modifier l’emboiture en f(x)l’amaigrissement moignon
 hygiène moignon (bandage, soins peau et cicatrice, lavage et séchage)
 Rééducation respiratoire
 Réentrainement à l’effort
 Prise en charge psychologique

4. PHASE D’APPAREILLAGE DEFINITIF :

Après stabilisation définitive moignon (stabilisation mensurations à 03 nv° après 2 - 3 sem)
Buts :
- l’obtention marche prothétique plus correcte possible
- Hygiène du moignon et prothèse
- Réinsertion socio-prof ou reclassement prof
a. PROTHESE CLASSIQUE :
 Indication :
- Moignon très court / défectueux 
- cicatrice fragile et douloureuse 
- CI à l’appareillage type contact
 Inconvénients :
- long 
- difficile à mettre et enlever 
- fonte rapide et importante des muscles de cuisse 
- contrôle du pas médiocre

b . PROTHESES CONTACT (MODERNE)

 Avantage :
- appui sur toute surface 
- démarche plus physiologique
- entretien de trophicité du moignon 
- plus esthétique
 Inconvénient : exige certaine dépense d’énergie
PTS (Prothèse Tibiale Supra-condylienne de Nancy)
- Collet enserre genou et recouvre complètement rotule et faces latérales des condyles sur lesquelles
prothèse s’accroche
Indication :
- moignon court 
- instabilité du genou
Contre indication :
- fracture de rotule 
- arthrose fémoro patellaire
- raideur en flexion du genou 
- condyles saillants
PTB (Patellar Tibial Bearing à mi-rotule ; mi-condyle)
- bord sup s’arrête à mi-rotule, mi-condyle
- suspension complétée par bracelet sus articulaire
Indications : moignon long ; femme
Inconvénients : maintien mal moignon court ; ne protège pas genou contre l’hyper E°
KBM (Kondylar Bettung Munster)
- Collet laisse libre rotule et recouvre condyles ; c’est choix chez notre patient
Indication :
- amputation 1/3 moyen 
- fracture de rotule 
- rotule plate 
- condyles saillants 
- limitation de flexion active du genou
Avantage :
 - démarche physiologique
- entretien de trophicité du moignon
- meilleure circulation veineuse et lymphatique
- Plus esthétique
Inconvénient : exige une certaine dépense d’énergie
Mécanismes :
- L’axe tibial souvent endo-squelettique type modulaire ou tubulaire
- pied prothétique le plus utilisé est : pied à recurvatum plantaire type sach
Alignement différentes pièces de prothèse dans le plan frontal et sagittal.

5. PHASE DE READAPTATION :
a. CONTROLE DE PROTHESE :
 Debout :
- Pds du corps doit être reparti sur prothèse et MI sain
- Longueur en appréciant l’équilibre du bassin
- Alignement sur le plan frontal et sagittal
- Orientation axiale du pied prothétique qui doit être égale au pied sain (RE : 15°).
- Pied au sol bien à plat
- Bon contact moignon-prothèse par l’orifice inf
 Assis :
- Flexion complète
- Creux poplités bien dégagés
- Hauteur 02 genoux égale
b . CHAUSSAGE ET DECHAUSSAGE :
- On vérifie si cela se fait facilement et correctement
- S’assurer de sensation du confort
- si l’emboiture est trop large / trop étroite

c. A MARCHE : rechercher une douleur ou une boiterie

d . EXAMEN MOIGNON APRES MARCHE : rechercher points d’hyperpression, stase veineuse

e. HYGIENE QUOTIDIENNE DU MOIGNON ET PROTHESE
Avec surveillance cutanée (dermite, folliculite, eczéma allergique, irritation par frottement)
But de cette phase est d’obtenir une marche esthétique plus correcte possible :
- En évitant toute gêne douloureuse
- En développant nouvelle proprioceptivité neuromusculaire
- Acquisition d’EPD par muscles des MI et non du tronc
- Développement dans différentes marches
- Chez l’amputé de jambe marche prothétique est proche de marche Nle sur terrain
- plat, bloc talonnier et l’avt pied élastique (pied sach) permet déroulement du pas.
- Marche caractérisée par F° importante de hanche+genou pour dégagement du sol
Si pied prothétique ne dispose pas de mécanisme cité on aura :
- Rigidité du mbre ; Absence de propulsion
 - À période d’appui, raccourcissement du mbre et boiterie

6. PHASE DE REINSERTION SOCIO-PROFESSIONNELLE :

L’objectif de toute PEC d’un amputé est d’assurer une vie sociale et professionnelle concordante avec
nouvelles aptitudes physiques (déplacement et loisirs, orientation professionnelle, pratique de certains sports,
conduite de véhicule).

D . ALEAS PEC :
1. mbre fantôme douloureux 
2. névrome 
3. cyanose 
4. friction 
5. problème de piston 
6. boiterie

VII. FORMES CLINIQUES :

A . AMPUTATIONS POST-TRAUMATIQUES :
1. SELON NIVEAU :
a. 1/3 MOYEN
- Court (sup): OMP possible  PTS 
- Très court : OMP impossible  PTS avec bracelet
b . 1/3 INFERIEUR :
- plus long nv° possible d’amputation (amputation de SYME)
- Bon bras de levier.
- OMP inutile (masse musculaire réduite)
- Problème d’adaptation moignon-prothèse
- Appui douloureux
- PTB

2. SELON QUALITE :
a. MOIGNON DEFECTUEUX :
- Cicatrice (adhérente, invaginée, avec oreilles)
- Exostose
- Protrusion osseuse

b . MOIGNON DOULOUREUX :
- Névrome (03 infiltrations / j pendant 21j) 
- Membre fantôme douloureux (tegrétol)

B . AMPUTATION POST-ARTERITIQUE :
1. BON ETAT VASCULAIRE : (artériographie, doppler)  OMP : prothèse type contact
 2. ETAT VASCULAIRE MEDIOCRE : appareillage classique

C . AMPUTATION POST-TUMORALE :
Intérêt de les appareiller rapidement afin de les mettre debout rapidement.

D . AMPUTATION BILATERALE : Bilatérale de jambe ; jambe coté et cuisse de l’autre

VIII. CONCLUSION :
La PEC d’amputé commence le lendemain de l’acte chirurgical qui doit être pratiqué selon des normes précis
(ostéomyoplastie) en milieu spécialisé de façon rigoureuse pour prépare le patient à la prothétisation et pour
l’indication d’une prothèse adéquat Tout cela afin de placer le patient dans des conditions favorables à une
réinsertion socio-professionnelle.