Epaule Douloureuse

Plan :
I. Introduction
II. Rappel Anatomique
III. Etiologies
IV. Diagnostic Différentiel
V. Bilan en vue d’une prise en charge en MPR
VI. PEC

I. Introduction :
- L’épaule douloureuse est un motif de consultation fréquent en MPR.
- Souvent bénigne, mais peut être à l’origine d’importants limitations fonctionnelles,
entravant la vie quotidienne, professionnelle ou sportive des patients.
- Les étiologies sont fréquentes, dominées par les pathologies abarticulaires : Pathologies de
la coiffe des rotateurs.
-Ces pathologies sont l’apanage de l’adulte jeune à partir de 40 ans (rares avant), après 60
ans leur fréquence augmente de façon linéaire.
- Un Bilan lésionnel précis, permet d’orienter vers un diagnostic et d’établit un traitement
adéquat.

II. Rappel Anatomique :

- L’épaule est l’articulation proximale du membre supérieur, très mobile et mal emboitée,
c’est un complexe articulaire formé de 5 articulations rassemblées en deux sous-ensembles :

→ Unité omo-claviculaire : * Scapulo-thoracique : Fausse et principale.

* Sterno-costo-claviculaire : Vraie et accessoire.
* Acromio- Claviculaire : Vraie et accessoire.
→ Unité omo-humérale : *Gléno-humérale : Vraie et principale.
* Sous déltoidienne : Fausse et accessoire.

- Cet ensemble offre à l’épaule trois degrés de liberté, permettant d’effectuer six
mouvements : ABD 180° / ADD 45°/ ATP 180°/ RTP 45°/RE 90°/RI 110.
Les mouvements permettent à la main de s’orienter dans les différents plans de l’espace et
assurer ainsi la fonction de préhension.

- Il existe un compromis entre la mobilité et la stabilité : L’incongruence articulaire

caractérise l’énarthrose gléno-humérale dont la surface glénoïdienne est pratiquement
plate, ce qui fait que la stabilité est assurée majoritairement par les muscles de la coiffe des
rotateurs qui maintiennent le centrage de l’articulation et évitent l’ascension de l’humérus
proximal lors de la contraction du deltoïde.

- Ces muscles sont soumis à des contraintes au niveau de l’espace sous acromial au cours des
différentes activités notamment celles faisant intervenir le mouvement d’élévation et les
rotations engendrant ainsi les pathologies dégénératives de la coiffes des rotateurs.

III. Etiologies :

1- Epaules Douloureuses par atteintes péri-articulaires :

a) Tendinopathies simples de la coiffe des rotateurs :

- Touchent le plus souvent les femmes à partir de 50 ans, mais peuvent intéressées le sujet
jeune, sportif.
- De cause dégénérative le plus souvent = Conflit sous acromial, mais peuvent être dues à un
surmenage fonctionnel.
- Elles se manifestent par une douleur mécanique du moignon de l’épaule, irradiant au MS,
exacerbation nocturne.
- De diagnostic clinique, confirmé par l’échographie.
- La tendinopathie du sus-épineux est la plus fréquente.

b) Epaule Aigue Hyperalgique :

- Due à la migration ou la modification de dépôts calciques qui se fixent préalablement sur
des tendons dégénérés ou les bourses séreuses.
-Elle se manifeste par une douleur brutale et vive de l’épaule, irradiant vers le bras et l’AB.
- La radiographie standard aide au diagnostic : présence de calcifications péri-articulaires et
permet d’éliminer d’autres diagnostic (fracture, arthorse : interligne de la GH normale).

c) Epaule Gelée ou Capsulite rétractile :

- Due à la rétraction de la capsule.
-Elle évolue chronologiquement en 3 phases (entre 3 mois et 18 mois) :
Une phase initiale : essentiellement douloureuse.
La phase intermédiaire : caractérisée par une sédation de la douleur et l’installation
progressive d’une raideur.
La phase terminale : marquée par la disparition de la douleur et une épaule bloquée.
- La radiographie standard: oriente vers le diagnostic en mettant en évidence une
déminéralisation osseuse de l’ESH sans anomalie de l’interligne articulaire.
L’arthrographie confirme le diagnostic (Nette réduction de la capacité articulaire)

d) Rupture de la coiffe des rotateurs : Epaule Pseudo paralytique :

- Peut être à début brutal (post traumatique, sujet jeune) ou progressif (dégénérative).
- Toujours éliminer une cause neurologique.
-La radiographie standard : Réduction de l’espace acromio-trochitérien ( inf à 6 mm).
- L’échographie parfois l’IRM apporte le diagnostic de certitude.
2- Epaules douloureuses par atteintes articulaires :

a) Causes mécaniques dégénératives :

a1- L’Omarthrose :
-Rare, secondaire à un traumatisme ou micro traumatismes, séquelles d’arthrite.
- Associe douleur +/- limitation articulaire.
- La radiographie standard : Pincement de la GH et ostéphytes de la partie inférieure de la TH
et de la glène.

a2- Arthropathie destructrice de l’épaule :

- Souvent idiopathique, sinon elle peut être secondaire (ONATH, arthropathie nerveuse,
hémophilie, tumeurs…)
-La destruction se fait sur un à deux ans, avec installation d’une douleur permanente et une
raideur.

a3- ONATH :
- Souvent bilatérale
- Douleur et limitation de tous les degrés de liberté.

a4- Conflit sous acromial : Impingement syndrome :

- Pathologie de glissement entre la coiffe des rotateurs et l’acromion au niveau de la bourse.
- Elle peut être primitive (acromion agressif) ou secondaire (insuffisance de la coiffe dans sa
fonction stabilisatrice)

a5- Pathologie synoviale : Rare.

b) Causes inflammatoires :

b1- Arthrite septique :

-Premier diagnostic à évoquer devant une épaule inflammatoire.
- Y pense devant l’association d’une fièvre et d’une épaule douloureuse (+++) et raide.
- Si le tableau passe à la chronicité penser à la tuberculose.
- La biologie montre un syndrome inflammatoire avec hyperleucocytose à PN
L’analyse du liquide de ponction met en évidence le germe en cause (staph ++)
La radiographie standard : déminéralisation locorégionale puis pincement et érosion.

b2- Arthrite miscro cristalline :

- Elle se présente comme une arthrite septique.
- La ponction du liquide permet de trancher : Présencde de micro cristaux
(chondrocalcinose)
- Le rhumatisme apathique est le plus souvent en cause (rarement la goutte)
b3- Rhumatismes inflammatoire : PR / SPA , l’atteinte de l’épaule est rarement inaugurale.

C) Arthropathies claviculaires : Acromio-claviculaire et sterno-claviculaire.

3- Autres Etiologies :

a- Epaule traumatique : Fracture, luxation.

b-Tumeurs osseuses
c- La Maladie de Horton :
- Patient âgé plus de 60 ans
- Raideur des deux épaules et du coude.
-Autres signes : hyperesthésie du cuir chevelu, palpation douloureuse de l’articulation
temporale, parfois cécité.
- Biologie : VS accélérée sup à 50 mm.
d- Epaule sénile hémorragique :
- Epaule douloureuse avec lésion trophique de la coiffe et hémarthrose.
-Liquide hémorragique à la ponction.
Radiographie standard : Lésions ostéo lytiques du tubercule majeur et de l’acromion.

IV. Diagnostic Différentiel :

1) Douleurs projetées :
- Vasculo-nerveuses : Syndrome de la traversée thoraco-brachiale.
- Thoraciques : pleurésie, péricardite, embolie pulmonaire, insuffisance coronaire.
- Digestives : hépatique ou pancréatique.

2) Douleurs de voisinage :
- Cervicalgie / NCB : (C5++) : Signes cervicaux et signe sensitifs (paresthésies)
- Affections osseuses : Omoplate, humérus ou clavicule ( post traumatique ++).

3) Syndromes neurologiques :
- Lésion du nerf circonflexe (PB) : Paralysie du déltoide : hypoesthésie du moignon de
l’épaule.
- Syndrome du nerf sus scapulaire : Pathologie canalaire : douleur post, augmentée par
l’ABD, diminution de la RE active et amyotrophie de la fosse sus et sous épineuse.
- Lésion du nerf grand dentelé : ABD et ATP altérées, scapula alata.
- Lésion du nerf spinal
- Syndrome de Personnage Turner : Douleur puis amyotrophie scapulaire.

V. Bilan Clinque :
Il permet d’orienter le diagnostic vers une pathologie abarticulaire ou ostéo-articulaire :
1) Interrogatoire :
- Etat civil : Age, sexe, profession (notion de gestes répétés), loisirs et sports.
- Coté atteint, coté dominant.
-ATCD : Traumatisme ou ancien traumatisme, maladie rhumatismale ou métabolique …Ect
Age de la ménopause chez la femme.
- Motif de consultation :
a) La douleur : On précise :
-Date et mode de début (brutal ou progressif)
-Type : Inflammatoire ou mécanique
- Siège et irradiation : Ant, lat ou post, irradiation au bras, AB, main, cou ...
- Intensité : Sur EVA douleur /10
- Facteurs déclenchants et facteurs sédatifs.

b) La raideur

2) Bilan Clinique : EXAMEN PGROGRAMME DE L’EPAULE

Réalisé sur patient torse nu, comparatif.

a- Inspection : Recherche:
- Une asymétrie des deux épaules, l’attitude spontanée du patient (ou attitude vicieuse ou
antalgique)
- Une amyotrophie : Deltoïde, fosse sous ou sus scapulaire ou trapèze.
- Scapula alata.
- Déformation articulaire (notamment post traumatique)
- TVM (œdème / Tuméfaction) ou ecchymose.

b- Palpation : Recherche :
- Points douloureux électives : Sup (claviculaire), ant (gouttière bicipitale), ext (Sous
acromial).
- On demande au patient d’indiquer avec le doigt le siège et d’éventuelles irradiations de la
douleur.

c- Mobilité :
- Examen en passif : Etudie principalement la RE1 (coude au corps), l’ABD et la RI (main-Dos
avec calcule de la distance pouce-C7).
- Examen en actif : des six mouvements (notamment la RE1 et la RE2 : Bras en ABD à 90°).
- On termine par l’étude de la mobilité des autres articulations et l’examen du rachis cervical.

d- Manouvres spécifiques : Elles permettent un diagnostic lésionnel précis.

d1) Signes de conflit coiffe-acromion :

- Le signe de Neer :
*L’examinateur se place derrière le patient.
*Il réalise passivement une ATP, bras en pronation (RI de l’épaule) tout en bloquant la
rotation de l’omoplate avec l’autre main.
* Le teste est dit « positif » si le patient perçoit une douleur entre 60° et 120° d’ATP (qui
disparait en supination).

→ Ce teste met en évidence un conflit sous acromial (antéro-supérieur) : le tendon sus

épineux contre le bord ant de l’acromion.

- Le signe de Hawkins :
*L’examinateur se place devant le patient.
*Il réalise passivement une ATP à 90°, coude fléchi à 90° puis il imprime une RI en abaissant
l’AB.
*Le teste est dit « positif » si le patient perçoit une douleur lors de l’impression.

- Le signe de Yocum :
*La main du patient est sur l’épaule opposée, bras à 90° d’ATP et le patient lève le coude
(actif) contre résistance.
*Le teste est dit « positif » si le patient perçoit une douleur.

→ Ces deux testes mettent en évidence un conflit sous acromio-coracoïdien (antéro-

interne) : entre le tendon sous scapulaire et l’apophyse coracoïde.

d2) Etude des tendons de la coiffe des rotateurs :

- Coiffe supérieure (sus épineux) : Le signe de Jobs : Bras dans le plan de l’omoplate (30°vers
l’avant), 90° d’ABD, pouce vers le bas et l’examinateur exerce une résistance vers le bas.

- Coiffe postérieure : (sous épineux, petit rond) :

*Signe de Patte : L’examinateur se place derrière le patient, il réalise une RE contrariée à
partir d’une RE2.
* Signe de Clairon : En l’absence d’une RE, le patient lève le coude au-dessus de l’horizontale
pour amener la main à la bouche.

-Coiffe antérieure : ( sous scapulaire)

* Manouvre de Gerber ( Lift off) : Main dans le dos au niveau de la ceinture, poing fermé, le
patient doit la décoller
« positive » si le patient ne parvient pas à décoller la main.

- La longue portion du biceps brachial :

*Palm up test : Elévation du mb sup en extension/ supination avec résistance sur l’AB.

e- Signes d’instabilité :
- Antérieure :
* Appréhension à l’armé du bras : Bras à 90° d’ABD, coude fléchi, on le ramène vers l’arrière
au délà d’un certain seuil le patient résiste.

* Teste de recentrage : patient allongé, au moment de l’appréhension, l’examinateur

recentre l’articulation GH, il obtient une disparition de l’appréhension.

- Postérieure :
*Appréhension à la poussée vers l’arrière : Une main bloque l’omoplate, bras à 90°
d’élévation ant, légère ADD, RI, on imprime une poussée vers l’arrière sur le coude.

f- Le reste du bilan clinique :

- Bilan neuro-musculaire :
* Testing : analytique des muscles de la coiffe des rotateurs et des abaisseurs.
* sensibilité :sub : paresthésies du mb sup et obj : examen du moignon de l’épaule.
*ROT
-Bilan fonctionnel : Main-bouche, main-nuque, main-tête, main-dos, main-épaule controlat
-Bilan somatique : CV, PP, digestif.
-Bilan psychologique : Retentissement sur le psychisme du patient.

3) Examens complémentaires :
- Biologie : FNS, VS, CRP et glycémie, autres en fonction du contexte.
-Imagerie :
Radiographies standards :
*Face en RI, RE, R neutre : Luxation, calcification, omarthrose.
*Profil de Neer (coiffe) : Luxation TH, calcification, Fr coracoïde, site d’insertion des tendons
de la coiffe et état de l’acromion.
*Profil glénoïdien : Fracture de la glène (instabilité)
*Profil axillaire : Calcifications, subluxation ant de la TH.
* Radio de l’articulation acromio-claviculaire.

Echographie : Etudie les tendons, les bourses et les muscles.

IRM, TDM et arthrographie.

4) Résultats de l’examen clinique :

Tableau clinique Particularités

Epaule douloureuse simple Douleur sans limite de la mobilité.
- Tendinopathies :
*Le sus épineux : -Douleur réveillée à l’ABD et RE contrariée,
arc douloureux 60 et 90°et Signe de JOBE+.
*La longue portion du BB -Douleur ant, réveil de la douleur à la
flexion contrariée de l’AB/le bras, Palm up +
*Le sous scapulaire -Douleur réveillée à la RI contrariée, Lift-off
test +.
 -Douleur réduite à la RI contrariée, PATTE
*Le sous épineux test+.
- Impingement syndrome (conflit sous -Arc douloureux entre 60 et 120°, Neer et
acromial). Jobe +.
Epaule aigue hyperalgique Douleurs violentes+ impotence totale +
Mobilisations impossibles. (en passif)
Epaule gelée Limitation de la mobilité active et passive.
Epaule bloquée en ABD, RE.
Epaule pseudo-paralytique Limitation de la mobilité active dans
limitation de la mobilité passive.

VI. Prise en charge :

1) Epaule douloureuse simple : (Tendinopathies ou Imprigement syndrome)

* Phase douloureuse : Lutter contre la douleur et l’inflammation :
- Repos : avec suppression des gestes favorisant les conflits entre les reliefs osseux et les
tendons.
- Traitement de la douleur :
» Traitement médicamenteux : antalgiques et AINS, infiltration de CTC.
» Massage profond transverse
» Physiothérapie : Cryothérapie à la phase chaude puis IR/Electrothérapie/US.
*Après la phase douloureuse :
- Kinésithérapie :
» RM : dans le but de rééquilibration (coiffe/ deltoïde) : Les stabilisateurs et les abaisseurs de
la TH (le grand rond, le grand dorsale et le grand pectoral) en iso cinétique et dynamique et
les muscles de la coiffe, coude au corps, contre résistance.
» Travail proprioceptif : Recentrage actif de la TH dans la glène :
Abaissement de la TH par Co-contractions synergiques des abaisseurs, sans action du
deltoïde.
» Ergothérapie : réintégration de l’épaule dans le schéma moteur du mb up et les AVQ.
Sportif : apprentissage puis automatisation du geste sportif.

- Hygiène de vie : On apprend au patient à éviter les gestes nocifs

- Si échec : Traitement chirurgical : (Intervention de Neer et intervention de PATTE).

2) Epaule hyperalgique :
- Repos complet, immobilisation par une écharpe.
-Antalgiques et AINS, infiltration de CTC dans la bourse sous acromiale.
-Cryothérapie.
-Si calcifications volumineuses : aspiration voire ablation chirurgicale.

3) Epaule pseudo-paralytique :
→Rupture partielle :
*Phase d’entretien sans sollicitation : 3 semaines :
-Immobilisation stricte, coude au corps pendant 10 jours.
-Assurer une indolence : TRT médicamenteux, physiothérapie et massage (CTC et le MTP: CI)
-Au 10 eme jour : Commencer les mobilisations douces, passives, infra douloureuses+ mvts
pendulaires avec entretien articulaire du coude, poignet et main et port de l’écharpe en
dehors des séances.

* Phase de sollicitation progressive : Au-delà de la 3 eme semaine : Mobilisation active (0-

150° d’ATP), kiné balnéothérapie.

* Phase de réadaptation :
-Recentrage dynamique de la TH
- Athlétisation du deltoïde, des abaisseurs et des rotateurs.
-Travail proprioceptif ++
- Réentrainement à l’effort.

→ Rupture totale : Idem, avec une durée d’immobilisation plus longue : 4 semaines dans une
attèle en ABD

Si échec du traitement rééducatif : Chirurgie (suture simple, suture avec fixation trans-
osseuse, plastie musculaire active…)

- PEC rééducative après reconstruction tendineuse : ( voir polycopié HMUS).

4) Epaule gelée :
- Le traitement est tout d’abord préventive : Par des mobilisations précoces de l’épaule lors
des pathologies susceptibles d’induire une capsulite rétractile.
- Une fois installée :
* Traitement médical : Antalgique / AINS / CTC injectables.
*kinésithérapie : Mobilisations actives aidés puis postures et RM global orienté vers le geste.
- Si échec : Mobilisation sous AG ou arthrolyse.