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I. Généralités :
A. Introduction :
1) La POPB est considérée comme une paralysie traumatique d’origine obstétricale.
2) Sa symptomatologie, son évolution et son TRT peuvent être calqués sur ceux de
l’adulte et ne différent que par le terrain particulier ; le nouveau-né et ses
possibilités de récupération.
3) Elle entraine des conséquences fonctionnelles néfastes sur le membre sup en
particulier sur la préhension.
4) Les séquelles définitives st classiques et possibles et demeurent une
préoccupation constante du thérapeute.
5) Sa PEC doit être précoce (dés la naissance) et continue ; le rééducateur en 1er
lieu puis le chirurgien au stade des séquelles.

B. Intérêt de la question :
1) Sa frqce est de 1 cas / 2000 naissance, La répartition du sexe est égale.
2) La bilatéralité est exceptionnelle.
3) Deux facteurs st à considérer (prévention) ;
➢ Condition d’accouchement.
➢ Poids de naissance ; en général sup à la moyenne.

II. Rappel anatomique :

A. Anatomie descriptive :
1) Le PB de l’enfant ne diffère pas de celui de l’adulte ds sa constitution, mais il
s’agit d’un organe en croissance qui va augmenter 4 fois de longueur.
2) Il innerve le membre sup et la ceinture scapulaire.
3) Il est formé par les branches ant des racines C5, C6, C7, C8, D1.
4) Les racines hautes C5, C6, C7 ont des directions descendantes et ant.
5) Les racines basses C8, D1 st horizontales et post.
6) Les racines C5, C6 st amarrées peu après de leur émergence par le ligament
postéro-sup. Ce système d’amarrage est un mécanisme de protection ; lors des
traumatismes, il est exceptionnel qu’elles soient arrachées.
7) Ce système d’amarrage n’existe pas pour les racines C8, D1, ce qui explique,
associée à leur direction, la frqce des arrachements intra-médullaires de ces racines.
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A.1. Anastomoses :
1) Le PB s’anastomose avec le plexus cervical par une branche provenant de C4
s’unissant à C5.
2) Il s’anastomose avec le sympathique cervical par une branche de D1, ce qui
explique le syndrome de Claude-Bernard-Horner.
3) Les racines vont s’anastomoser pour former les troncs primaires ;
➢ C5-C6  Tronc primaire sup (TPS).
➢ C7  Tronc primaire moyen (TPM).
➢ C8-D1  Tronc primaire inf (TPI).
4) Ces troncs vont s’organiser pour donner les troncs secondaires ;
➢ Tronc secondaire post (TSP)  les 3 branches post du TPS + TPM + TPI.
➢ Tronc secondaire antéro-ext (TSAE)  les branches ant du TPS + TPM.
➢ Tronc secondaire antéro-int (TSAI)  branche ant du TPI.
A.2. Branches terminales et collatérales :
Branches terminales :
1) TSP : N. radial, N. circonflexe.
2) TSAE : N. musculo-cutané, branche externe du médian.
3) TSAI : branche interne du médian, N. cubital, N. brachial cutané interne + accessoire.

Branches collatérales :
1) N. grand dentelé, N. angulaire et rhomboïde, N. sus scapulaire.
2) N. grand rond, N. grand dorsal.
3) N. s/scapulaire, Anse des pectoraux (grand et petit pectoral).

B. Anatomie fonctionnelle :
1) L’innervation musculaire est tjrs pluriradiculaire et se jette à des variations individuelles
2) Il est possible de faire correspondre à chaque fonction du membre sup, les racines dt
elle dépend ; ainsi :
➢ C5, C6 : abduction + RE : L’adduction et la RI persistent en cas d’atteinte de toutes
les racines sauf D1 (grâce au muscle grand pectoral C5, C6, C7, C8, D1). La F° du coude
peut persister en cas d’atteinte C6, C6, grâce au muscle long supinateur (C7, C8).
➢ C7 : E° du coude, E° du poignet et E° des doigts.
➢ C8 : muscles intrinsèques de la main (stt le territoire du médian).
➢ D1 : muscles intrinsèques de la main (stt le territoire du cubital).
3) Lorsque D1 est intacte ; la F° active du poignet est rarement de même que l’E°
active du poignet par le muscle ″cubital post″ (C7, C8, D1).
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III. Anatomopathologie :
A. Selon la lésion nerveuse :
A.1. Selon SEDDON : on distingue 3 types de lésions élémentaires :
Neurapraxie : simple sidération musculaire sans solution de continuité, récupération
2-3 mois.
Axonotmésis : interruption des cylindraxes avec respect de la continuité du
nervilemme et des gains de Schwann. Récupération possible / pénétration des gaines
intactes / la repousse axonique qui est de 1 mm/J.
Neurotmésis : interruption des cylindraxes, du nervilemme et des gaines de Schwann.
La récupération en l’absence de réparation est impossible puisque la régénération se
fait de façon anarchique sans ré-pénétration de la gaine.
A.2. Classification de SUNDERLAND :
Stade I : Neurapraxie.
Stade II : interruption axonale avec conservation des tubes endoneuronaux Axonotmésis
Stade III : Lésions des tubes endoneuronaux et conservation des périnerves.
Stade IV : Lésions des tubes endoneuronaux +périnerves avec conservation de l’épinerve.
Stade V : Même l’épinerve est atteinte (neurotmésis).
A.3. L’avulsion :
- C’est l’arrachement des racines entre leurs origines, médullaire et le ganglion
spinal. Aucune récupération.

B. Selon la présentation :
- Quelque soit le type de présentation ; il s’agit d’u traumatisme exercé sur les
racines du plexus par traction sur la tête ou sur les épaules avec augmentation
brutale de la distance menton-épaule.
B.1. Présentation céphalique :
1) Si la force de traction est modérée ; les 1er racines à se tendre st C5-C6 = neurapraxie.
2) Si la force augmente ; rupture de C5-C6 ou du TPS en dhr du trou de conjugaison, et
possibilité d’atteinte des racines basses.
3) Si la force dépasse les capacités d’élasticité des racines ; C7 et C8 st arrachées de
la ME (avulsion). D1 peut être arrachée à son tour (Sd de C.B.H).
B.2. Présentation par le siège :
- Par rétention de la tête dernière ; la lésion se produit par traction des épaules en
hyper-extension de la région cervicale  arrachement C5, C6 voire de C7.
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IV. Étude clinique :

A. Interrogatoire :
- Anamnèse obstétricale.
B. Examen clinique :
1) Le dgc est aisé : le nouveau-né présente une paralysie flasque du MS qui est
ballant contrastant avec l’hypertonie physiologique du membre sain.
2) L’attitude spontanée du MS dépend de la forme clinique, mais en général ; Bras en
adduction + RI, Coude en E°, Poignet en F°, Doigts replié sur le pouce en adduction.
3) On complétera par ;
a) L’observation de l’abdomen ; l’asymétrie des mvt peut signer une paralysie
diaphragmatique (C4) pouvant donner une détresse respiratoire.
b) Examen des yeux à la recherche d’un Sd de C.B.H (C8, D1).
4) Le bilan articulaire et moteur est différent selon l’âge :
a) Chez le nouveau-né :
1) On ne peut pas réaliser une étude analytique classique sauf pour le pectoral et
le grand dorsal. Il faudra analyser la force musculaire segment par segment.
2) On s’appuiera sur ; les mvts spontanés, les attitudes, les réflexes (MORO, grasping)
3) On évaluera également ; le tonus, les amplitudes articulaires.
4) La palpation recherchera aussi une fracture (clavicule, humérus, cotes).
5) La cotation (testing) va de 0 à 3 (4 et 5 nécessitent une coopération).
b) Au 3ème mois : le bilan à ce moment est capital ;
1) Il permet de préciser la topographie de l’atteinte, soit sup à C5-C6, soit globale.
2) Il conditionne l’indication opératoire précoce.
3) Il doit être complété par ; Un EMG, parfois une myélographie.
c) Chez l’enfant : Le bilan est celui d’un membre sup paralytique où il faut apprécier ;
1) Les raideurs articulaires.
2) Le déficit.
3) Les Co-contractions. La gêne fonctionnelle.
d) Il sera facile à partir de la 5ème année.
5) Le plus svt, le bilan MEE ;
a) Au niveau de l’épaule :
1) Attitude en RI due à un déficit des rotateurs ext et à une prédominance des
rotateurs int, leur hypertonie et leur rétraction (en particulier le s/scapulaire).
2) Limitation de l’adduction (rétraction du deltoïde), l’abduction et de l’antépulsion.
3) Signe du CLAIRON du CHASSEUR (test main – bouche).
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4) Tests ; main – dos, main – nuque ; difficiles voir impossible.

5) Lors de ces manœuvres, l’observation de l’omoplate s’impose ; sa mobilité, sa position
sur le thorax, son atrophie, seront appréciés.
b) Au niveau du coude :
1) Un flessum modéré est fréquemment observé.
2) Déficit du triceps, des fléchisseurs du coude (BB, Brachial ant, long
supinateur).
c) Au niveau de la main :
1) La main est le plus svt en pronation ; paralysie du court supinateur (plus
rarement en supination).
2) Il faut faire le bilan ; des préhensions, des AVQ et le bilan gestuel (dextérimètre).
3) L’atteinte de la main peut être classée selon DUBOUSSET en 4 types ;
➢ Type I :
▪ Bilan normal mais il ne s’agit pas d’une main dominante.
➢ Type II :
▪ Main engluée, pseudo-spastique.
▪ Bilan moteur et articulaire ds les limites de la normale. Gestualité lente.
▪ Dissociation des doigts ; médiocre. Fonctions ; forte perturbation des préhensions.
▪ Les troubles sensitifs sont fréquents.
➢ Type III :
▪ Main en pronation ou en supination. Déficit des doigts.
▪ Poignet en F° ou en E°. Troubles sensitifs frqts.
▪ Troubles trophiques constants.
➢ Type IV :
▪ Atteinte très sévère ; il s’agit d’une main ″Presse - Papier″.
6) Aussi, il faut ;
a) Rechercher les troubles sensitifs, svt difficiles à apprécier.
b) Examen du membre sup controlatéral (la bilatéralité est rare).
c) Examen des membres inf pour exclure le dgc différentiel d’HMP infantile.
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V. Formes cliniques :
A. Atteinte de C5-C6 ou C5-C6-C7 ; type DUCHENNE – ERB :
1) C’est l’atteinte la plus frqte.
2) À l’examen :
a) Épaule en RI, paralysie de l’abduction.
b) Coude ; paralysie de la F°, triceps conservé (C6, C7, C8).
c) Poignet en F°, déviation cubitale.
d) Main fermée, mobilité conservée.

B. Atteinte de toutes les racines :

1) Représente ¼ des cas.
2) C’est atteinte plus dramatique ; membre flasque, sans mobilité du poignet, ni de la
main, sans sensibilité, doigts fermés.
3) Il existe un syndrome de Claude Bernard Horner.

C. Atteinte de C8-D1 ; type KLUMPKE – DEJERINE :

1) C’est une atteinte exceptionnelle.
2) Conservation des mouvements de l’épaule et du coude.

VI. Examen complémentaires :

A. Radiographie osseuse :
1) Rechercher une fracture de la clavicule.
2) Étude de la tête humérale.

B. Électromyogramme (EMG) : Permet d’analyser ;

1) La nature de l’atteinte (neurapraxie…), Sa gravité (totale ou partielle), Sa
topographie (radiculaire ; avulsion, ou plexuelle).
2) L’existence d’un processus de ré-innervation.
3) La MEE des Co-contractions.
4) Renseigne sur la valeur fonctionnelle d’un muscle qu’on envisage de transférer.

C. Myélographie cervicale :
- MEE d’un ou plusieurs pseudo-méningocèles ; témoin d’un arrachement radiculaire.
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VII. Évolution spontanée :

A. Récupération complète :
1) Précoce.
2) Atteinte de C5-C6 ou C5-C6-C7.
3) Ordre de récupération :
a) 1 mois et ½ : triceps + extenseurs des doigts et poignet.
b) 2 mois : deltoïde + biceps brachial.
c) 2 mois et ½ : abducteurs de l’épaule + extenseurs du pouce.
d) 3 mois : rotateurs externe de l’épaule + supinateurs.

B. Récupération incomplète :
1) Déficit des rotateurs ext, F°/E° du coude, pronosupination et la F°/E° des doigts.
2) Les Co-contractions peuvent apparaitre entre le 3ème et 6ème mois et réalisent une
″arthrodèse″ physiologique et peuvent toucher les muscles ; BB, triceps, deltoïde,
grand rond ou les muscles radiaux.
3) Les séquelles (vers la 2ème année) ;
a) Décollement de l’omoplate, Signe de CLAIRON.
b) Latéralisation constante vers le coté sain, Raccourcissement du membre.
c) Un membre en RI, Déformation de l’articulation scapulo-humérale.
d) Subluxation ou luxation de la tête humérale, Paralysie de la F° du coude.
e) Troubles cognitifs (apraxie, agnosie).

VIII. TRT et PEC :

A. Rééducation :
1) Doit être précoce et longtemps poursuivie, et nécessite la coopération de la famille.
2) Les objectifs sont ; La Sce de la récupération nerveuse, et Préserver la mobilité
articulaire afin de permettre la réalisation des mvts lorsque les muscles récupèrent.
A.1. Pendant les 3 premières semaines de vie :
1) Toute mobilisation du membre paralysé est déconseillée, pour éviter un
étirement supplémentaire nuisible à la cicatrisation des lésions nerveuses.
2) Le membre sup est maintenu dans une écharpe en adduction-RI d'épaule, coude
au corps. La mère apprend comment procéder aux soins du nouveau-né sans tirer sur
ce bras svt douloureux.
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A.2. Pendant la période de récupération :

- Jusqu'à l'âge de 2 ans environ, trois types de travail sont associés ; la mobilisation
passive et surtout active, le maintien des postures et l’ergothérapie.
La mobilisation passive :
1) Doit être prudente, évitant tout étirement intempestif et douloureux des
tendons et des muscles.
2) Elle porte plus précisément sur l'abduction (omoplate fixée), l'antépulsion, la
rétropulsion et la RE de l'épaule recherchée en position coude au corps (position
d'étirement du muscle s/scapulaire), la F° du coude, l'E° du poignet et la F° des
méta-carpophalangiennes et des doigts.
La mobilisation active :
1) Doit être débutée dès les premiers signes de ré-innervation clinique afin de
faciliter la maturation fonctionnelle des unités motrices.
2) Elle est rarement initialement analytique chez le petit enfant mais elle permet,
au sein d’un mvt global, de solliciter un ou plusieurs groupes musculaires.
3) Elle renforce les deltoïdes et les rotateurs externes de l’épaule, les fléchisseurs
du coude, les extenseurs de poignet et du pouce et les supinateurs de l’avant-bras.
4) Parallèlement, des activités ludiques se servant des 2 membres sup sont
utilisées afin de permettre une PEC globale de l’utilisation active des différents
groupes musculaires et de favoriser leur intégration corticale (jeux à deux mains
avec ballon, empilement d’objets avec les deux mains, etc.).
Postures :
1) Elles évitent la fixation des attitudes vicieuses engendrées par le déséquilibre
musculaire. Elles sont toujours discontinues souvent pendant le sommeil. L'épaule
s'enraidit très rapidement en rotation interne.
2) La posture en RE est classiquement effectuée ds une attelle en ″position de
serment″, bras en abduction de 90°, RE de 90°. Elle ne semble pas suffisamment étirer
le muscle sous-scapulaire ; nous préférons une attelle coude au corps, bras en RE.
3) L'attelle d'E° continue de Lerique est aujourd'hui abandonnée / la plupart des
équipes : elle a été à l'origine de rétraction du muscle sus-épineux et d'un défaut
d'utilisation des fléchisseurs du coude.
4) D'autres articulations tels que poignets, doigts, métacarpo-phalangiennes, peuvent
bénéficier d'attelles légères qui permettront la prise de conscience des possibilités
motrices distales.
Ergothérapie :
1) Elle suit le développement du schéma moteur, en sollicitant l'ensemble du
membre sup.
2) L'approche de l'objet avec une RE d'épaule, les différentes prises et
l'utilisation de l'objet sont travaillées par des exercices sélectifs.
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3) L'ergothérapeute donne des conseils pour faciliter l'autonomie de l'enfant ds

les AVQ en particulier pour l'habillage et le déshabillage (fermeture scratch,
pantalon à élastique,...). Ces conseils ne st pas tjr suivis, les parents préférant une
sur-stimulation du membre atteint ds l'espoir d'une guérison, à une activité bi-
manuelle optimale.
Electrothérapie :
1) Utilisée / certaines équipes afin de lutter contre l’amyotrophie liée à la
dénervation, cependant ses application st parfois difficiles chez l’enfant et
limitent sa pratique.
2) Son innocuité et son efficacité ne st pas formellement démontrées.

Appareillage :
1) Il est essentiellement réservé aux postures en cours d'évolution ou ds les
suites opératoires.
2) Certaines orthèses dynamiques ont été proposées pour faciliter l'abduction de
l'épaule ou l'E° de coude. Ces mêmes auteurs constatent, avec du recul, que les
familles abandonnent rapidement ces appareils dynamiques.

B. Chirurgie :
B.1. Indications :
1) La chirurgie nerveuse intervient essentiellement ds les 6 premiers mois de vie
après avoir réuni les arguments cliniques et paracliniques permettant d’évaluer le
pronostic de récupération de l’enfant.
2) Plusieurs possibilités sont envisageables : la récupération spontanée et précoce,
l’absence de récupération et la récupération partielle ;
a) La récupération complète et précoce traduit le plus svt des lésions
neurapraxiques du plexus brachial. Cette récupération est généralement rapide en
quelques jours à quelques semaines et ne nécessite aucun TRT chirurgical.
b) L’absence de récupération coïncide généralement avec l’existence d’une
paralysie plexique sévère, voire totale. Cette éventualité implique la réalisation
d’examens complémentaires afin de rechercher des signes d’avulsion radiculaire
(myélographie ou IRM) et de dénervation (électromyogramme). L’indication
chirurgicale est alors posée dès le 3ème mois.
c) Enfin, la récupération peut être partielle ds sa topographie ou ds l’intensité de
la force musculaire des différents groupes ;
➢ Lorsqu’il s’agit de paralysies proximales (F° du coude et abduction, RF de
l’épaule) témoignant d’une lésion C5-C6 ou C5-C6-C7, l’absence de récupération
d’un biceps au 3ème mois élimine une lésion de type I de Sunderland et pose
l’indication chirurgicale.
➢ Parfois, quelques ébauches de contractions et des signes de ré-innervation
peuvent apparaître du fait de l’existence d’un névrome en continuité ; cependant,
cela ne doit pas retarder l’intervention chirurgicale.
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d) Lorsqu’il s’agit de paralysies totales, il arrive que la récupération concerne

initialement la main (notamment la F° des doigts) témoignant de lésions régressives
(type I ds la classification de Sunderland) sur les racines C8 et D1. La
récupération des racines C5 à C7 conditionne alors le pronostic global.
B.2. Techniques :
Chirurgie curative :
1) Voie d’abord : sus-claviculaire pour les atteintes C5-C6-C7, et trans-
claviculaire en sectionnant l’os pour les formes totales.
2) Résection du névrome (témoin de la cicatrisation de la racine rompue).
3) Les nerfs saphènes ext sont prélevés et découpés en ″Torons″ pour être
greffés ; la répartition des greffes doit être judicieuse afin de récupérer le
maximum de fonctions sans épuiser le capital nerveux.
4) L’avulsion d’une racine ne permet pas sa réparation sur la moelle, il faut alors
utiliser la Neurotisation = utiliser un nerf provenant d’une autre racine, voire en
dehors du plexus brachial (Nerf spinal, Nerfs intercostaux) pour reconstituer le
capital nerveux.
5) En postopératoire ; l’enfant est maintenu pendant 3 semaines ds une coquille
plâtrée et les exercices sont ensuite recommencés.
Chirurgie palliative = s’adresse aux séquelles :
❖ Transferts tendineux :
- Utilisent un muscle sain ou présentant une force musculaire suffisante (≥ à 3)
sur une articulation non enraidie.
➢ Réanimation de l’abduction et de la RE de l’épaule :
1) Celle-ci est possible lorsque la rotation externe passive de l’épaule est conservée ;
dans le cas contraire, une libération du muscle s/scapulaire est nécessaire.
2) Les 2 transferts les plus courants sont :
▪ Transfert du grand dorsal sur la coiffe des rotateurs pour réanimer la RE.
▪ Transfert du trapèze pour réanimer l’abduction (rare).
➢ Réanimation de la F° du coude :
- Les muscles ; grand dorsal et petit pectoral peuvent être transférés.
➢ Réanimation de la main :
1) Les possibilités sont limitées du fait de la faiblesse des muscles ré-innervés
et du faible potentiel des muscles disponibles.
2) Les tendons du rond pronateur, les fléchisseurs ulnaire et radial du carpe
peuvent être utilisés afin de réanimer l’E° du poignet et des doigts ds les
paralysies C5-C6 ou C5 à C7
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❖ Interventions palliatives osseuses :

1) On utilise une ″Ostéotomie de dérotation de l’humérus″ afin de récupérer la RE.
2) Indiquée lorsque les stades de désinsertion du muscle s/scapulaire et du
transfert sont dépassés du fait d’une déformation de la tête humérale.
B.3. Rééducation postopératoire :
- Elle est systématiquement prescrite après toute intervention.
Plexus opéré :
1) L’immobilisation du rachis cervical et de l’épaule pendant 1 mois est faite / un
appareil plâtré thoraco-brachial comportant une gouttière reliée à un bandeau frontal.
Durant cette période ; la stimulation de la main est entreprise.
2) À l’ablation du plâtre ; la rééducation de l’épaule et du membre sup est effectuée.
3) Cette rééducation est longue dt les premiers signes n’étant observés qu’au 4ème mois.
Après désinsertion du s/scapulaire :
- Justifie une rééducation précoce ; posture en abduction et RE.
Après ostéotomie de dérotation de l’humérus :
1) L’immobilisation postopératoire est simple ; coude au corps et de courte durée.
2) Dés le 8ème jour ; la mobilisation peut être entreprise pour l’épaule et le coude.
Après réanimation musculaire par transplantation : (coude, poignet, main)
1) Immobilisation de 20-30 jours (attelle confectionnée avant l’intervention).
2) La rééducation active avec résistance progressive ne sera entreprise qu’au 45ème J.

IX. Conclusion :
1) La POPB est une pathologie complexe, dont le DGC se fait à la naissance et dont
la PEC est pluridisciplinaire (Médecin rééducateur, Orthopédiste, Kinésithérapeute,
Ergothérapeute et Psychologue) et nécessite l’implication des parents dans toutes les
étapes du TRT.
2) L’apport de la chirurgie est indéniable mais ses indications restent limitées.
3) L’intérêt de la prévention reste entier +++ ; améliorer les conditions
d’accouchement.

DR ; imad benaziza
Médecine physique et réadaptation
Azur plage