Fracture d la palette humérale

FRACTURE DE LA PALETTE HUMÉRALE

Dr Belhadri Ibrahim ABDELKADER maitre assistant
I. Définition :
Ce sont toutes les fractures dont le trait siège au dessous d’un transversal passant à 04 travers de doigts au dessus de l’interligne articulaire
du coude ou au dessous de l’insertion distale du muscle brachial antérieurs. (À proximité de l'articulation, qu'il soit articulaire ou extra-articulaire)
II. Intérèts :
1. Frqt : frq avec égalité de sexe :
Ø adulte : +++ sus et inter condylienne
Ø enfant : ++ supra condylienne
2. Dc : facile confirmé par la radiologie
3. la gravité : en rapport avec le cpt immédiates : vasculaire lésion de l’artère humérale
et lésion nerveuse. Et tardive essentiellement la raideur du coude
4. TRT : de plus en plus chirurgical.
III. Rappl anatomique :
ü La trochlée humérale
ü Condyle externe : Epicondyle, joue ext de la trochlée
ü Condyle interne : Epitrochlée, joue interne de la trochlée
· L’EIH se présente S/F de fourchette fortement déformée en avant de l’axe
diaphysaire (45°).
· La palette humérale, constitué de 2 piliers et d’une surface articulaire :
ü le pilier interne est long et assez étroit.
ü le pilier externe est court et massif.
ü la surface articulaire comprend.
Ø le condyle huméral qui s’articule avec la cupule radiale
Ø la zone conoïde qui s’articule avec le rebord biseauté de la cupule radiale
Ø la trochlée humérale qui s’articule avec la grande cavité sigmoïde du cubitus.
· La capsule Elle s’insère autour des surfaces articulaires et se mélange avec les fibres du ligament annulaire. Elle enrobe la pointe de
l’olécrane, l’apophyse coronoïde et la fossette radiale. L’arrangement de ses fibres lui donne un effet de stabilisation ien flexion et en extension
complète.
· Entre les deux épicondyles, sommet des piliers, est maintenu le « condyle huméral », portion articulaire de l’épiphyse inférieure de l’humérus.
Elle est composée de deux parties : le capitulum (latéral) et la trochlée ( médiale).
Ø Le capitulum, portion de sphère, est antérieur, il s’articule avec la fovéa radiale.
Ø La trochlée, asymétrique car plus basse et plus saillante en dedans, séparée du capitulum par la zone conoïde, répond à
l’incisure humérale de l’ulna.
· L’extrémité distale de l’humérus est caractérisée par une antéversion de la palette avec une bascule de 10° en valgus de la trochlée.
· Vascularisation : très riche grâce au nombreuse anastomose, entre les systèmes nourriciers périostique et capsulaires
IV. Etiopathogenie:
Le terrain : on note deux pic 
Ø Hommes entre 20 et 30 an par traumatismes violents (AVP, chute de lieu élevé, coude de portière) avec lesions associées
Ø Femmes entre 60 et 80 an à la suite d’une simple chute, rôle de l’ostéoporose
V. Anapath :
§ De nombreuse classification ont été proposée nous retiendrons celle qui les classe en FR articulaire ou extra articulaire SOFCOT 1979.
A. Fracture extra –articulaire : on distingue 02 types ;
1. Fracture supra condylienne 30-50 % :
2. Fracture parcéllaires : 02 types
a. Fr epicondyle :
· Trait ; vertical séparant l’épicondyle de la métaphyse, Déplacement : nul ou en
dehors et en bas attiré par les muscles condyliennes
b. Fr épitrochlée :
 Fracture d la palette humérale

· TRAIT : oblique en bas et en dehors séparent l’épitrochlée de la métaphyse.

· Déplacement : classification de MARION- FAYESSE
· Type I : sans déplacement
· Type II : déplacement vers le bas
· Type III : incarcération intra- articulaire (des fragments)
· Type IV : fracture de l’épitrochlée + luxation postéro- ext du coude.
NB : la paralysie du nerf cubital doit être tjrs recherché dans les FR de l’épitrochlée.
Classification des fractures extra-articulaires de Müller et Allgöwer (AO)
Type A1 : fracture de l’épicondyle médial
Type A2 : fracture supracondylienne simple
Type A3 : fracture supracondylienne comminutive
.

B. Fractures articulaires : on distingue 04 types :

Fracture sus et intra –condylienne : les plus frq 25-55%
Mécanisme : le plus souvent choc direct : coude à la portière
Trait : Ce sont les fractures en V, T, Y associe 02 traits elementariness
Trait sus condylien : horizontal ou oblique
Trait inter condylien : aboutissant à la partie moyenne de la joue externe de la trochlée
Quatre types selon RISEBOURGH –RADIN
Type I : FR sans déplacement
Type II : fracture séparation sans décalage
Type III : fracture séparation + rotation du fragment dans le plan frontale
Type IV : comminution severe .
Classification des fractures sus et intercondyliennes de Müller et Allgöwer (AO)
Type C1 : fracture en Y ou T, déplacée ou non (sus- et intercondylienne simple)
Type C2 : fracture comminutive supracondylienne
Type C3 : fracture comminutive articulaire
 Fracture d la palette humérale

1. Fracture du condyle externe :

03 types selon MARION – LAGRANGE
· Type I : déplacement minime ou nul
· Type II : déplacement en arriérer, translation ext légère bascule
· Type III : déplacement plus important, bascule peut attendre 90° -180°.
2. Fractures du condyle interne : fracture articulaire simple : appelé aussi ;
Ø FR trochléenne oblique interne de DENIECE
Ø Fr trochléo- épitrochléene LUGIATO

3. FRACTURE PURMENT ARTICULAIRE :

a. fracture diacondylienne de KOCHER .
b. Fracture de HAHN STEINTHAL .
c. Fracture du capitulum .

c. lésions associées :
1. lesions cutanée
2. lesions vasculaires : rare
3. lésions nerveuses ; lésions du nerf radial (FR sus et inter condylienne) paralysie cubitale (FR de l’épicondyle médial ++++) lésion du médian rare
4. FR associées : FR de la tête radiale associé à une FR du capitéllum
5. Lésions ligamentaires: LLI (péjorative) LLE.
VI. Etude clinique :
1. Examen Clinique :
ü Se résume, gros coude douloureux, très rapidement tuméfié par l’œdème
ü Palpation : peut retrouver des modifications des rapports normaux osseux du coude : ligne de HUNTER : en extension, triangle de
NELATON : en flexion.
ü Les repères permettent d’éliminer une luxation du coude mais parfois association luxation- FR.
ü Ecchymose d’apparition tardive.
ü Examen de d’état cutanée.
ü Palpation des pouls.
ü Examen neurologique +++.
VII. Radiologie : Après immobilisation par attelle radio- transparente des cliché F – P permettant : Type de FR
- Lésions associées ; Frgts intermédiaire; Degrés de comminution ; Déplacement.
VIII. Complications :
1. locales :
ü ouverture cutané : frq 25% - 33% surtout FR diaphyso –épiphysaire
ü lésions vasculaire : exceptionnelle
ü lésions nerveuses : surtout nerf radial
Ø N. Cubital : dans les FR épitrochlée
Ø N. médiane: exceptionnellement.
2. lésions traumatiques étagées : lésions étagées du même membre ; diaphysaire, avant bras, olécrâne : FR capitéllum et
FR tête radiale.
3. complications évolutives :
a. CPC septiques :
b. Pseudarthrose :
c. Raideur du coude :
.
4. CPC nerveuses :
1. nerf cubital :
 Fracture d la palette humérale

2. nerf radial :.
5. Cal vicieux :
IX. Traitement :
1. Buts:
ü réduction anatomique des surfaces articulaires
ü ostéosynthèse stable et solide
ü permettant une rééducation précoce
2. Méthodes:
TRT orthopédique
1. immobilisation plâtre : se fait par un plâtre brachio- anté –brachial à 90° de flexion du coude, pronation neutre, maintenu
coude au corps pdt 6 semaines.
2. Rééducation immédiate :
ü le coude est rééduqué en flexion active à partir du 3e – 4e J
ü entre les séances, il est remplacé par une attelle en flexion à 120°

3. réduction par traction : transitoire suivi d’un plâtre ou continue pendant 6 semaines.
· , qui doit être de 70°.
TRT chirurgical:
a. voie d’abords :
1. médiane post centré sur l’olécrane
b. matériel d’ostéosynthèse :
ü embrochage à foyer ouvert ou fermé
ü vissage simple ou en triangulation
ü plaque vissée
ü fixation ext dans les FR ouvertes
c. Suites post opératoire
ü Rééducation précoce après ostéosynthèse vers le 4eme jours post-op
ü Flexion –extension active du coude
ü Prono-supination
ü Entre les séances, attelles post est maintenue pendant 3 -4 semaines
d. méthodes de résection osseuse :
ü ablation réglées du Capitéllum qui évite d’éventuelles nécroses vasculaire du fragment
ü résection arthroplastique dans les FR inters condyliens complexes sans possibilité de synthèses
ü ablation des fragments épitrochléen libres
ü Inconvénients : ankylose
f. Arthroplastie: remplacement prothétique au stade de séquelles
3. indications :
ü FR simples non déplacées : Supra condylienne non déplacées, Extra articulaires, Uni condylienne
Ø TRT orthopédique : immobilisation platrée
Ø rééducation immédiat : FR complexe du sujet âgé
Ø réduction par traction : peut être indiqué dans les FR supra condyliennes
ü FR déplacées  extra articulaires et articulaires : ostéosynthèse
ü Résection arthroplastique : FR inter condyliennes complexes avec communition majeure
ü Fixateur externe : FR ouvertes.