HERNIE DISCALE

LOMBAIRE

Présenté par: Dr Cherif

Dr Taibi
PLAN DU COUR
 1-définition
 2-rappel anatomique
 3-physiopathologie
 4-présentation clinique
 5-diagnostic clinique
 6-examen complémentaire
 7-traitement
 8-complication
 9-résultat
 10-conclusion
Définition :
 Une hernie discale est une affection qui touche les
disque intervertébrale qui s’extériorise dans le
canal rachidien, entrainant une compression d’un
nerf passant à proximité et des douleurs dans tout le
territoire innervé par ce nerf .
 Cette pathologie survient entre 30et 50ans.
Rappel anatomopathologique :
 Le maintien de 2 pièces vertébrales est assuré par un
disque intervertébral formé d’un anneau fibreux
périphérique (fixateur) et d’un nucleus pulposus
central (amortisseur) .
 Le nucleus est une bille d’un gel riche en eau,
hermétique contenu par les plateaux vertébraux et par
l’annulus.
 L’annulus est constitué de lamelle fibreuse
concentrique qui sont plus nombreuse en avant qu’en
arrière.
 La partie postérieur du disque est donc
constitutionnellement moins robuste, ce qui
explique que les hernies discales postérieures
soient les plus fréquente.
 Il existe en plus 2 systèmes zygapophysaires
postérieurs et des ligaments antérieur (LLV) et
postérieur (LLD).
Rappel anatomique d’un disque intervertébral :

1 : ligament longitudinal ventral

2 : annulus fibrosus
3 : nucleus pulposus
4 : ligament longitudinal dorsal
5 : racine émergeant à la partie haute du
foramen de conjugaison
physiopathologie
 Au fil des années, du fait des mouvements de
flexion du rachis lombaire, le nucleus recule vers la
partie postérieure du disque, rompant les fibres de
l’annulus. Ce recul est longtemps
asymptomatique. On parle de protrusion discale.
Le premier épisode clinique survient lorsque le nucléus
vient bomber au contact du ligament longitudinal
dorsal. Celui-ci, très richement innervé, va être à
l’origine d’une lombalgie aiguë .
La dégénérescence va continuer avec ensuite une
compression de la racine par une hernie sous-
ligamentaire (lombo-radiculalgie). Puis, le ligament
dorsal pourra être rompu, entraînant une diminution
de la composante douloureuse lombaire et une
majoration de la composante douloureuse radiculaire .
Facteurs favorisants
 obésité

 microtraumatismes répétés

 troubles de la statique (scoliose, hyperlordose)

 anomalies transitionnelles lombo-sacrées

 spondylolysthésis
classification
 1-Dans le plan transversal :
 -Postérolatérale : plus fréquentes due à la résistance médiane
qu’exerce le LVP. Touche la racine sous jacente : une telle hernie en
L4L5 s’exprime par une sciatique L5.
 -Foraminale : touche directement la racine émergente du trou de
conjugaison : une hernie en L4L5 entraîne une cruralgie L4.
 -Extraforaminale : idem que foraminale.
 -Foraminale et extraforaminale.
 -Médiane : symétrique, souvent asymptomatique ou lumbago aigu, si
la hernie est de grand volume, elle peut donner des radiculalagies
bilatérales.
 -Antérieure.

Emergence des racines
Position des hernies discales
4
Disposition horizontale des
hernies discales
1 : hernie discale postéro-latérale
2 : hernie discale foraminale
3 : hernie discale extra-foraminale
4 : hernie discale médiane
 2-Dans le plan sagittal : migration ou décalage de hernie
 -Non migrée : la hernie reste en regard de l’espace
intervertébral.
 -Migrée :
 -Vers le haut : la hernie est en regard du corps vertébral sus-
jacent.
 -Vers le bas : la hernie est en regard du corps vertébral sous-
jacent.
 La migration est souvent visualisée sur l’IRM en coupe sagittale.
 L’ampleur de la migration : c’est la distance : extrémité de
l’image herniaire et espace intervertébral.
Présentation du patient :

Patient OULD HAMMOU Med , âgé de 61ans ,

originaire et demeurant à Oran, marié et père de 06
enfants, enseignant de profession , admis à notre
niveau pour la PEC d’une lombo-sciatalgie
Examen clinique :
 Patient conscient coopérant
 Bon état général
 En surpoids
 Le patient présente:
 lombalgie basse en barre
 Douleur à la palpation des épineuses lombaire.

 contracture des muscles para-vertébraux

 Sciatalgie au territoire de S1à droite avec un Lasègue

à 75° à droite
Présente des paresthésie type fourmillement au même
territoire
Signe de LASEGUE

Témoin d’une compression

d’une racine nerveuse

L’élévation de la jambe est limitée par une

douleur irradiée dans la jambe
On note l’angulation avec l’horizontale
Examen clinique :
 Absence de déficit sensitivo-moteur
 Absence de trouble sphinctérien
 La station debout et la marche sont possible
 ROT : présent de façon bilatérale et symétrique
 RCP: en flexion de façon bilatérale et symétrique
Conclusion clinique :

Patient OULD HAMMOU Med ,agé de 61ans

présente :
un syndrome rachidien lombaire
un syndrome radiculaire S1 à droite
Les diagnostique à évoqués
 Devant la symptomatologie et l’age du patient en évoque
 pathologies tumorales
*les méningiome
*les neurinome
*métastase osseuses
 pathologies dégénératives
*hernie discale L5S1
*canal lombaire étroit
*spondylolesthésis
 pathologies infectieuses
*spondylodiscite / mal de pott
 pathologies traumatiques
Les examen complémentaire
 1/ la radiographie standard: face/profile
* Elles renseignent :
• sur la statique pelvi-rachidienne
• sur la taille du canal
*Elles évaluent les lésions dégénératives directes et indirectes
• pincement ;vide discal ;
• calcifications discales ;
• remaniement des plateaux vertébraux :
• condensation ;
• ostéophytes antérieurs et postérieurs ;
2/TDM du rachis lombo-sacré :
 3/IRM lombaire :
*Elle permet une bonne analyse du contenu intra-canalaire
(cône médullaire, espaces sous-arachnoïdiens, trajet
intradural radiculaire, trajet foraminal, trajet
extraforaminal).

*Les structures calcifiées (ostéophytes), les gaz discaux ou

intra-canalaires, sont peu ou pas détectés.
4/EMG des membres inferieurs:
*Une atteinte radiculaire des fibres nerveuses
radiculaires L5,S1 droites sans signe de
dénervation

*un intérêt de confirmer l’organicité des troubles

quand il existe un doute sur le niveau responsable
de la douleur
TRAITEMENT
les traitements sont divisés en deux catégories
* Traitement conservateur agit sur les
mécanismes inflammatoires

*Traitement chirurgical décomprime le disque

1/traitement conservateur
 A- Traitement physique préventif
*Port d'un lombostat
*la rééducation rachidienne avec verrouillage
lombaire
* une adaptation du travail
 B/Traitement médical
 Toujours employé en première intention Pour traiter
la douleur, on utilise un anti-inflammatoire non
stéroïdien (AINS) à forte dose, associé au besoin
avec un décontracturant ou une benzodiazépine et un
antalgique (paracétamol ou propoxyphéne). Si
nécessaire on augmente la sédation en utilisant dans
l'ordre du paracétamol codéiné, le nozinan, un
antalgique majeur.
 Le traitement médical permet d'obtenir la guérison
des lombosciatiques d'origine discale dans 70 à 93
% des cas en deux à huit semaines.
 La persistance de la hernie n'est pas un obstacle à la
guérison de la lombosciatique .
 Les complications du traitement sont celles des
médicaments ingérés ( gastrite ,oesophagite, ulcère,
vertiges pour les myorelaxants ....).
 2/traitement chirurgical
 Les indication théorique

Sciatiques ayant résisté au traitement médical plus de 6 semaines

Sciatiques paralysantes ou déficitaires

Sciatiques hyperalgiques

Syndrome de la queue de cheval ( urgence+++)

 Les Facteurs Influençant la décision opératoire

Terrain Psychologique

Situation Socioprofessionnelle
Les Techniques Chirurgicales

 *discectomie chirurgical
 *endoscopique
 *la chirurgie mini invasive
 *nucléotomie percutané
Discectomie endoscopique
Nucléotomie percutané

Ablation du nucleus avec préservation de

l’annulus et du ligament
Discectomie chirurgicale
- Préparation du malade à l’intervention :
 BPO complet

 avis d’ anesthésie

 Examen somatique complet.

 Préparation psychologique & prémédication;

Discectomie par abord interlamaire
 Patient admis au bloc
opératoire S/AG, IOT.
 Position en genu
péctoral , billot au
dessous de l’épaule
 Badigeonnage et MEP
des champs opératoire
 Incision cutanée médiane en regard de l’espace L5S1.
 Mise en place d’un écarteur autostatique cutané
 Ouverture arciforme de l’aponévrose musculaire à droite
 Désinsertion musculaire unilatérale droite à l’aide d’une rugine de Cobb et de bistouri
Électrique jusqu’à mise en évidence de la lame de L5 et l’espace L5S1
 On procède à une hémi-laminectomie L5 à la pince Kerisson
 Mise en place de microscope optique.
 L’exploration trouve une racine fine , laminée et refoulée par une hernie discale L5S1
 La racine est refoulée médialement à l’aide d’écarteur à racine doucement
 Ouverture de ligament longitudinal postérieur au bistouri 11 en regard du disque protrus
 On procède à une discectomie L5S1 à la pince à disque permettant la libération de la racine.
 Mise en place d’un fragment graisseux afin d’éviter la fibrose cicatricielle ultérieurement.
 Fermeture de l’aponévrose musculaire
 Fermeture cutanée plan par plan
 pansement
Les avantage de l’abord interlamaire

 Abord trés restreint: peu de douleur en

postopératoire , sortie rapide
 Très bonne vision de la racine et du disque
 Protection des structure nerveuse en peropératoire
 Peu de saignement.
 Peu d’adhérence.
Les complication
 A court terme:
*syndrome de la queue de cheval ou paraplégie
médullaire par lésion nerveuse, vasculaire ou
hématome.
*spondylodiscite septique.
*embolie pulmonaire
*fibrose pluri-radiculaire.
A long terme ( au delà de 05 ans)
*syndrome post-nucléotomie avec instabilité discale.
*arthrose intersomatigue
*arthrose inter-apophysaire postérieure
*Les lombalgies persistent souvent (pincement de l’espace
et arthrose inter vertébrale) Intérêt d’une rééquilibration
par la rééducation musculaire qui doit être entretenue
régulièrement
RESULTAT
 La discectomie chirurgicale est actuellement le
traitement chirurgical de référence
 La discectomie chirurgicale classique donne de
bons résultats dans 75 à 97% des cas selon les
séries publiées, La série de Sprangford portant sur
2504 cas montre 76,9% de bons résultats, la série
d'Atlas sur 232 cas montre 85% de bons résultats et
la série de Davis sur 984 patients montre 89% de
bons résultats
CONCLUSION
 La hernie discale lombaire est une pathologie
fréquente qui touche surtout la population active, elle
est source d’handicap fonctionnel et d’arrêt du travail.
 La symptomatologie clinique est très évocatrice et le
bilan paraclinique est surtout radiologique dominé par
la tomodensitométrie.
 La méthode thérapeutique de référence de la hernie
discale lombaire, quand le traitement conservateur
échoue, est la chirurgie.
 Plusieurs facteurs influencent le résultat final de la
chirurgie de la hernie discale lombaire y compris le délai
entre début de symptomatologie et opération.
 L’augmentation de la durée de la sciatique en
préopératoire est associé à de mauvais résultats en
postopératoire.
 Une chirurgie précoce assure une disparition totale des
douleurs ainsi qu’une reprise totale et rapide du travail et
des activités socioprofessionnelles et diminue le risque de
récidive, des paresthésies et des lombalgies résiduelles.
MERCI