TRAUMATISMES CRANIENS

Traitement Médical

I. INTRODUCTION
- mortalité ;
- population jeune ;
- lourde charge socio-économique.
1. Etiologies
- accidents de la circulation : la première cause des TC : 75%. Accidents de travail : 8.5%, Accidents
domestiques : 1%, Accidents sportifs : 27% ;
- sexe : H > F ;
- age : adulte jeune : 30 – 40 ans.
2. Prise en charge pré-hospitalière : ramassage et transport. 
 Eviter l’aggravation de possibles lésions cervicales : tout TC doit être considéré comme traumatisé de
la colonne cervicale.
- garder toujours la tête et le cou dans l’axe du corps sans mobilisation intempestive durant le ramassage ;
- si possible l’axe cervico-céphalique sera bloqué durant le transport par 2 petits sacs de sable de part et
d’autre du cou ;
- le patient sera transporté dans un matelas coquille avec immobilisation par attelle gonflable des
membres fracturés.
 Contrôler la ventilation alvéolaire :
- assurer la liberté des voies aériennes ;
- une saturation artérielle en O2 maximale (par apport d’O2 au masque) ;
- un débit ventilatoire assurant une vasoconstriction artériolaire cérébrale ;
- intubation et ventilation si détresse respiratoire aiguë ou score < 8.
 Assurer un état hémodynamique général et une pression de perfusion cérébrale optimaux :
- maintenir une pression artérielle moyenne : 80-120 mmHg
- si hypotension : rechercher un choc hémorragique (plaie de scalp, hépatique, de rate…).
 Faire un examen neurologique :
- simple, consigné par écrit, concis et répété dans le temps ;
- apprécier : la profondeur du coma (échelle de Glasgow, les signes de localisation).
 Analgésie et sédation :
- indications : état d’agitation, adaptation au système d’assistance ventilatoire ;
- produits à demi vie courte : morphinique (Fentanyl), hypnotique (Hypnovel, Thiopental) ;
- crises comitiales : diazépam (Valium), clonazépam (Rivotril).

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3. Prise en charge hospitalière
 Réévaluation clinique rapide et précise :
- lésions associées ;
- signes de lésion cérébrale locale ou diffuse ;
- plaie crânio-cérébrale, fracture de la base de crâne, fuite de LCR ;
 Orientation :
- bloc opératoire d’emblée : lésion hémorragique vitale, HED suraigu, PCC ;
- service de réanimation : pas d’indication chirurgicale urgente, coma d’emblée ;
- service de neurochirurgie, après bilan radiologique : troubles modérés de la vigilance.
II. BUT DU TRAITEMENT MEDICAL
- Prévenir la souffrance cérébrale secondaire ;
- Protéger le cerveau des effets nocifs de l’ischémie ;
- Anticiper les poussées d’HIC.
III. MOYENS THERAPEUTIQUES
1. Intubation et hyperventilation : PaO2 à 100mmHg et PaCO2 à 30mmHg.
2. Maintien de la pression artérielle systolique (entre 100 et 160 mmHg).
3. Maintien de la tête à 30° au dessus du plan horizontal : améliore le drainage veineux encéphalique,
après avoir éliminer une lésion du rachis cervical.
4. Les apports hydrosodés et glucidiques :
- assurer un bon apport hydrosodé suffisant et une diurèse d’au moins 500 ml/24h.
- empêcher une hyperosmolarité > 330 mosm/Kg => apports semi-isotoniques en Na, en solution
glucosée isotonique à un débit de 15 à 20 ml/Kg/J.
5. Les diurétiques osmotiques et non osmotiques :
 Mannitol :
- mode d’action :
- crie un gradient osmotique entre le plasma et le cerveau (normal) ;
- diminue la viscosité sanguine => vasoconstriction => réduction du volume sanguin cérébral ;
- diminue le volume de LCR intra ventriculaire.
- effet hémodynamique : une forte dose de Mannitol provoque une baisse transitoire de la pression de
perfusion cérébrale.
- effets secondaires : hyperosmolarité par déshydratation hypernatrémique, vacuolisation tubulaire rénale,
effet rebond à l’arrêt de traitement.
- indications : en urgence devant un tableau d’engagement temporal (avant chirurgie), HIC grave sur
courte périodes (24 à 48 h).
- posologie : Mannitol à 25% décristallisé au bain marie en injections discontinues et rapides à faibles
doses : 0.25 à 0.50 g/Kg toutes les 3 à 6 heures.
 Furosémide : en cas d’HIC avec bilan hydrosodé positif.
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6. Les corticoïdes : son emploi n’est pas à recommander en traumatologie +++.
7. La protection métabolique cérébrale :
 traitement provoquant une dépression du métabolisme cérébral : le but est de réduire les besoins afin
de faire face à la pénurie.
- barbituriques (Thiopental) en IV : 0.75 à 10 mg/Kg en 15 mn suivi de 70 à 80 mg/Kg/24h en continue ;
- Gamma hydroxybutyrate de Na : 70 mg/Kg suivie de 20 mg/Kg/24h en continue ;
- Neuroplégie : cocktail PLX (Phenergan 1à2, Largactil 1à2 , Xylocaine 10 mg /Kg/24h).
 traitement bloquant la cacade des réactions délétères vasculaires et membranaires :
Indométacine ; diméthyl sulfoxide ; Vit E et C ; Citocholine ; inhibiteurs calciques…
8. Analgésie et sédation : Fentanyl, Hypnovel, Valium…
9. Prévention et traitement des crises comitiales :
- prophylactique : est systématique (pour les embarrures et PCC), phénobarbital : 1 à 2 mg/Kg ;
- curatif : Valium, Rivotril, Gardénal
10. Traitement anti-hyperthermique.
11. L’antibiothérapie prophylactique : en cas de PCC, fuite de LCR : pénicilline + ornidazole.
12. Prévention des hémorragies digestives : apport calorique, neuroplégie, pansement gastrique et anti H2.
13. Les soins de nursing et d’hygiène : soins locaux, bains de bouche, soins oculaires, toilette corporelle
quotidiens, massages, frictions des points d’appui et alternance de décubitus pour éviter les escarres.
IV. CONDUITE A TENIR PRATIQUE

TC léger, conscient, sans
signe focal
Obnubilation, agitation ou
somnolence et
désorientation, sans signe
focal. Glasgow : 10-12
- Radio de crâne
- Surveillance en neurochirurgie
Détérioration de l’état de
conscience :
- Radio de crâne - TDM / Angiographie
- Surveillance neurologique - Intubation, Ventilation
- Aucun apport per os
- Sonde gastrique
- Perfusion à faible débit Amélioration :
- Anti-comitial si crise Maintenir la surveillance
- Sédation la plus légère possible

Intervention chirurgicale
- Neurochirurgie
TC dont l’état s’aggrave - TDM
(Intervalle libre) - Mannitol si souffrance axiale Maintenir la surveillance

Coma léger sans signe de - Intubation, Ventilation

souffrance axiale - TDM - Neurochirurgie
- Réanimation
- Intubation, Ventilation - Bloc opératoire
Coma profond d’emblée - TDM
- Monitorage PIC