Service de Neurologie-Hôpital Razi

HYPERTENTION INTRACRANIENNNE
(HTIC)
OBJECTIFS :
1- Définir une hypertension intracrânienne
2- Connaitre la physiopathologie de l’HTIC
3- Connaitre les signes cliniques
4- Connaitre les tableaux particuliers du nourrisson, de l’enfant et du sujet âgé
5- Citer les examens complémentaires nécessaires en urgence
6- Estimer la gravite et connaitre les séquelles
7- Citer les étiologies
8- Connaitre le principe de la prise en charge

I - DEFINITION :
La pression intracrânienne est constante et régulée : elle est en moyenne de 10 mmHg,
mesurée au niveau du liquide céphalo-rachidien. L'hypertension intracrânienne (HTIC) est
définie par des chiffres supérieurs à 15 mmHg.
II - PHYSIOPATHOLOGIE :
La boîte crânienne est une enceinte inextensible contenant trois secteurs : le secteur
vasculaire, le liquide céphalo-rachidien et le parenchyme cérébral.
C'est l'augmentation pathologique du volume d'un ou plus des trois secteurs qui va entraîner
la symptomatologie d'hypertension intracrânienne.
La rapidité d’instalation de l’HTIC dépend du siége de la lésion, de sa nature, et de sa vitesse
de croissance.
III - CLINIQUE :
Initialement, quatre signes doivent orienter vers ce diagnostic : les céphalées, les
vomissements, les troubles de la conscience et les troubles visuels.
1 - Céphalée
La céphalée présente les caractéristiques suivantes :
- elle est accentuée par la seconde partie de la nuit et au réveil, les efforts et la défécation.
- elle est de siège variable, souvent diffuse.
- elle est d'apparition récente, inhabituelle, persistante ou s'accentuant.
- N’est pas améliorée par les antalgiques usuels
2 - Vomissements
- accompagnent la céphalée et la soulagent partiellement.
- sont faciles, en jet, souvent non précédés de nausées.
- sont parfois absents.
3 - Troubles de la conscience
Les troubles de la conscience sont fréquents, allant d'une simple lenteur d'idéation, à la
confusion mentale et au coma.
4 - Troubles visuels
Diplopie, flow visuelle, stabisme convergeant, éclipse visuel…
Le fond d'œil doit être réalisé précocement car l'œdème papillaire précède la baisse d'acuité
visuelle.
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L'œdème papillaire est donc asymptomatique à ce stade.

L'œdème papillaire traduit la souffrance du nerf optique et conduit, en l'absence de
traitement, à l'atrophie optique et à la cécité.
5 - Les autres manifestations d'atteinte encéphalique non spécifique sont :
- les crises convulsives généralisées.
les troubles psychiatriques (trouble de l'humeur, du comportement).
Trouble thermique
HTA, bradycardie ou takycardie.
VI - COMPLICATIONS DE L'HYPERTENSION INTRACRANIENNE :
Le traitement doit être initié très tôt, lors d'un tableau d'hypertension intracrânienne, avant
même l'apparition des signes de gravité, car les complications sont très graves.

1 - Signes de gravité annonçant l'engagement sont :

- une aggravation des troubles de la conscience, une obnubilation.
- une hypertonie, prenant l'allure d'un torticolis au début, tête guindée et penchée d'un côté,
raideur de nuque.
- des troubles végétatifs :
- bradycardie, tachycardie.
- hypertension artérielle, instabilité tensionnelle.
- polypnée, rythme irrégulier.
- hoquet, bâillements.
- hyperthermie.
- parfois une survenue d'ulcération digestive et une hémorragie.
2 - Engagement
Engagement temporal ou transtentoriel
L'engagement est dû à la descente du lobe temporal à travers le foramen de la tente du
cervelet (faisant communiquer la fosse postérieure avec l'étage sustentoriel).
Engagement des amygdales cérébelleuses
On observe un engagement des amygdales cérébelleuses dans les lésions expansives de la
fosse postérieure.
Les amygdales descendent à travers le trou occipital et compriment le bulbe (centres
respiratoires).
Début fréquent par un hoquet et/ou une raideur de la nuque survenant par accès.
Engagement cingulaire
L'engagement cingulaire sous la faux dans les lésions expansives du lobe frontal est sans
expression clinique particulière.
2 - Atrophie optique
Conséquence de l'évolution de l'œdème papillaire, l'atrophie optique se traduit par une baisse
définitive bilatérale de l'acuité visuelle pouvant aboutir à la cécité.

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V - FORMES CLINIQUES :
1 - Nourrisson
Chez le nourrisson, le crâne est extensible, transformant la symptomatologie :
- peu ou pas d'œdème papillaire.
- augmentation du périmètre crânien.
- tension de la fontanelle permanente.
- déviation des yeux vers le bas en “ coucher de soleil ”.
2 - Enfant
Chez l'enfant, les tumeurs de la fosse postérieure sont fréquentes avec des formes
trompeuses à expression digestive (nausées, vomissements). Œdème papillaire très précoce
avec risque de cécité.
3 - Sujet âgé
L'œdème papillaire est peu fréquent chez le sujet âgé.
VI - EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
Ponction lombaire contre-indiquée : La soustraction de liquide céphalo-rachidien risque
d'entraîner ou d'aggraver un engagement.
Scanner cérébral en urgence : Premier examen à réaliser, le scanner cérébral en urgence
permet de contribuer au diagnostic étiologique.
Il peut être normal, par exemple dans le cas d'une hypertension intracrânienne bénigne.
IRM cérébrale : L'IRM cérébrale est devenue un complément indispensable en cas de scanner
normal.
VII - ÉTIOLOGIES
1 - ETIOLOGIES TUMORALES
2 - ETIOLOGIES VASCULAIRES
Accident vasculaire cérébral hémorragique
Accident vasculaire cérébral ischémique
Hypertension artérielle maligne
Thrombose veineuse cérébrale
3 - TRAUMATISMES CRANIENS :
Les contusions hémorragiques, les hématomes sous-duraux, extra-duraux ou
intraparenchymateux sont entourés d'œdème accentuant l'effet de masse.
4 - INFECTIONS :
Il peut s'agir :
- d'une encéphalite par œdème lésionnel.
- d'un abcès (effet de masse).
- de séquelles de méningites avec hydrocéphalie communicante.
5 - HYDROCEPHALIES :
La nature de cet obstacle peut être congénitale ou acquise.
6 - HYPERTENSION INTRACRANIENNE IDIOPATHIQUE :
L'hypertension intracrânienne idiopathique est définie par l'absence des étiologies sus-citées.
D'un point de vue clinique, elle se présente comme une hypertension intracrânienne isolée
avec scanner normal ou aspect de petits ventricules.

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IIX - TRAITEMENT
Le traitement se fait selon quatre axes.
1 - Traitement de l'œdème cérébral
Après le scanner cérébral, on débute un traitement d'urgence de l'œdème cérébral qui est
fonction de l'étiologie.
Glucocorticoïdes
Les glucocorticoïdes agissent en réduisant l'œdème vasogénique autour des tumeurs et
abcès, vraisemblablement par action sur la perméabilité de la cellule endothéliale.
Osmothérapie
Le soluté de mannitol hypertonique IV est la méthode de référence utilisée dans tous les
types d'œdème cérébral
A noter pour mémoire le glycérol, qui est peu utilisé.
Diurétiques
2 - Traitement symptomatique
Le traitement symptomatique se fera en milieu neurochirurgical avec :
- position demi-assise.
- surveillance des fonctions vitales.
- maintien d'une ventilation efficace (lutte contre l'hypercapnie), aspirations
bronchiques, intubation-ventilation en hypocapnie si necessaire.
1. Diminution de l’hypercapnie par une ventilation adaptée
2. Mannitol : à utiliser de façon discontinue, en cas d’urgence. agit par son
effet osmotique.
3. Corticoïdes : très efficace sur l’oedème extracellulaire (tumeurs), moins sur
l’œdème intracellulaire(traumatismes crâniens)
4. Sédation (coma artificiel), permet surtout une ventilation efficace sur les
patients agités, limite les poussées d’HTIC.
5. Traitement des crises convulsives éventuelles.

Monitoring
La mesure de la PIC n’est pas nécessaire au diagnostic mais son suivi en continu est important
en réanimation, pour les patients comme les traumatisés crâniens graves.
3 - Traitement étiologique
Dans le cadre du traitement étiologique qui peut être urgent :
- tumeurs, abcès : ablation chirurgicale.
- hématome cérébelleux ou sous-dural : évacuation chirurgicale.
- encéphalite herpétique : traitement antiviral.
- thrombose veineuse cérébrale : traitement anticoagulant.
- hypertension artérielle maligne : traitement antihypertenseur...

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