Optionnel Sémio Urgence

Mercredi 16 Avril 18h00-20h00

Prof : Sébastien Beaune
Ronéotypeur : Meir Cohen

Sémiologie des urgences neurologiques

 SOMMAIRE

I. Syndrome méningé fébrile

A. Cas clinique
B. Syndrome méningé fébrile

II. Hypertension intracrânienne (HTIC)

A. Cas clinique
B. HTIC
C. Les Céphalées

III. Accident vasculaire cérébral et Accident ischémique

transitoire

A. Cas clinique
B. Accident vasculaire cérébral
C. Territoires vasculaires cérébraux et la symptomatologie associée.
D. Examens complémentaires à demander (visée diagnostique)
E. Accident ischémique transitoire

IV. Paralysie Faciale Aiguë

V. Syndrome neurogène périphérique

A. Symptômes radiculaires
B. Syndrome de la queue de cheval
C. Syndrome de compression médullaire
D. Polyradiculonévrite aiguë

VI. Traumatisme cranio-facial

VII. Epilepsies
I Syndrome méningé fébrile

A. Cas clinique

Mlle DUPONT, 25 ans est amenée par ses parents car depuis hier elle a beaucoup de
fièvre, elle a très mal à la tête et depuis ce matin elle vomit tout le temps.

Examen :
T° 39,8°C
FC 120 TA 106/60 FR 25
GCS (score de Glasgow) 14, agitée, très gênée par la lumière
Attitude en chien de fusil
Taches rouges très foncées sur les orteils
Ce qui inquiète : les signes hémodynamiques (hypotension, tachycardie et surtout les taches
rouges++), respiratoires (polypnée) et les troubles neuro (céphalées, photophobie++)
Les taches rouges très foncées évoquent un purpura fulminans. L’attitude en chien de fusil
s’explique par le fait que dans un syndrome méningé fébrile, il y a une mise en tension des
muscles para cervicaux et para vertébraux ce qui fait très mal. Le malade replie ainsi les
genoux sur sa poitrine pour se soulager.

B. Syndrome méningé fébrile

Ce syndrome associe :

• Fièvre.

• Céphalée, Raideur de nuque.

– S. de Brudzinski+++, quand on plie la nuque du patient, ce dernier plie ses
genoux sur sa poitrine de façon réflexe.
– S. de Kernig+++, quand on soulève ses jambes, le patient fléchis ses genoux
et sa nuque là encore  de façon réflexe pour atténuer la mise en tension musculaire.

• Phonophobie, photophobie.

• Vomissements en jet, constipation/diarrhée. (signes un peu moins fréquents)

Vomissement en jet : vomissement brutal, sans nausée préalable, lors de changement de

position, et surtout sans effort de vomissement
Phonophobie : gêné par les bruits extérieurs
Photophobie : gêné par la lumière

Signes de gravité :

- Purpura fulminans +++

-Trouble de conscience
 -Défaillance hémodynamique, respiratoire…

Dans un syndrome méningé fébrile, penser à examiner complètement le patient de la tête au

pied, son tégument, à la recherche d’un purpura car il signe un trouble de coagulation et
donc contre indique la ponction lombaire !! Le patient devra être admis en réanimation et
l’antibiothérapie démarrée sans attendre.

Voici un purpura fulminans déjà évolué. Ca commence par des plages nécrotiques sur les
orteils, puis quelques heures après ça dissémine et donne ces diverses taches.

II Hypertension intracrânienne (HTIC)

A. Cas Clinique

Mr Durand, 55 ans est amené aux urgences par sa femme.

Depuis 5 jours, il se plaint d’avoir mal à la tête. Ce matin, il ne voyait pas très
bien, il a vomi à 2 reprises et depuis il a des nausées.

Aux urgences :
TA=155/90, FC=65, T°=37°C, SpO2 100%

Examen clinique = que rechercher?

Examens complémentaires = ?

Ce tableau est évocateur d’un syndrome d’ HTIC qu’il faut donc rechercher.
TA : limite haute FC : normale
Ce syndrome d’HTIC peut s’observer dans de nombreuses pathologies qui augmentent les
différents compartiments de la boite crânienne (pas uniquement les tumeurs): LCR,
parenchyme, structure autour de parenchyme comme la dure mère…

B. Hypertension intracrânienne

= Toute augmentation du contenu de la boite crânienne.

Ce syndrome associe :

• Céphalées d’installation insidieuse, progressive ; elles sont permanentes et à

prédominance nocturne et matinale

• Nausées, Vomissements (en jet et favorisé par le changement de position car cela
modifie les régimes de pression dans la tête et active le centre du vomissement)

• Troubles de la conscience progressifs (parfois rapide) à coma

• Troubles végétatifs = signe de gravité

– TDR, troubles respiratoires et tensionnels
(TDR= trouble du rythme qui peut être ici une tachycardie ou bradycardie,
extrasystoles...L’HTA est généré par le cœur de façon réflexe afin de maintenir la perfusion
du cerveau dans lequel règne une hyperpression)

• Troubles oculomoteurs
- VI +++ : diplopie horizontale,
(Atteinte du VI très fréquente car nerf très fragile sensible à de faibles variations
de pression)
- III : mydriase, ptôsis.

• Fond d’œil :
– Stase veineuse,
– Œdème papillaire.

A gauche un fond d’œil normal

A droite une stase veineuse avec un œdème papillaire.
 Tumeur cérébrale avec
effet de masse HTIC majeure

A gauche une tumeur cérébrale avec un effet de masse important sur les structures médianes
avec le ventricule latéral comprimé
A droite l’HTIC est majeure étant donné qu’il n’y a plus de sillons, plus de ventricules, tout
est comprimé et donc la vascularisation est très diminué voire inexistante (HTIC majeure
peut être retrouvée dans des tableaux de mort encéphalique)

URGENCE +++

RISQUE : Engagements des structures cérébrales.

-Engagement temporal,

-Engagement amygdalien,

-Engagement cingulaire.

Devant des céphalées, un syndrome méningé fébrile…penser à l’HTIC car le risque est
l’engagement temporal (à travers l’incisure tentorielle) ou amygdalien (via le foramen
magnum) ou cingulaire (sous la faux du cerveau)

L’autre risque, c’est l’atrophie optique : si on laisse une HTIC évoluer pendant plusieurs
semaines/mois, un œdème papillaire et une stase veineuse peuvent survenir et le patient peut
devenir aveugle !
C. Les Céphalées aux urgences

Lorsque un patient se présente aux urgences avec des céphalées, il faut penser en priorité à 3
syndromes :

• HTIC
– Céphalée matinale, nocturne, progressive,
– Autres signes HTIC

• Syndrome méningé
– Céphalée brutale ou rapide, diffuse, permanente
– Photo/phono phobie
– Raideur méningée+++ (principal signe à rechercher)
– Vomissements, constipation/diarrhées
– Fièvre ? (à rechercher car des lors c’est une autre catégorie diagnostique)

• Migraine (fréquent aux urgences)

– ATCD de migraine
– Céphalée : hémicrânie pulsatile, qq. heures à 48h
– Prodromes
– Accompagnée ou non (anomalies visuelles, paralysies…)

Le patient vous dira qu’il est migraineux depuis longtemps. Sa céphalée touche la moitié du
crâne, parfois il y a des prodromes comme des fourmillements au niveau de la zone
douloureuse et la migraine est accompagnée ou non d’autres signes comme des anomalies
visuelles, des paralysies…en effet la migraine correspond à une vasoconstriction cérébrale
qui peut donner diverses atteintes.

III. Accident vasculaire cérébral (AVC). Accident ischémique

transitoire (AIT)

A. Cas Clinique

Mme X est amenée par le SAMU :

Elle a présenté brutalement :

- une paralysie du bras D et de la jambe D,
- sa bouche était tordue,
- on ne comprenait plus ce qu’elle lui disait.

Mais maintenant ça va mieux (elle sent son bras et arrive un peu à le bouger)
B. Accident vasculaire cérébral

ACCIDENTS VASCULAIRES
CEREBRAUX (AVC)

• Déficit moteur de début brutal

• 3ème cause de mortalité URGENCE MEDICALE

1ère cause de handicap

• Symptomatologie varie selon le territoire artériel concerné

Pour un embole on recherchera une cause cardiaque ; pour une rupture d’anévrysme, il
s’agit souvent d’un accident hémorragique ou de malformations artério-veineuses
intracrâniennes.

Aux Urgences….

Les arguments cliniques en faveur d’un AVC sont :

– Chronologie : installation brutale d’un déficit neurologique focal, sans

prodrome, d’emblée maximal.

– ATCD de maladie athéromateuse, FDR CV.

– Sémiologie clinique : Trouble neurologique correspondant à un territoire

artériel.)

Les signes de gravité +++ :

Syndrome de menace,
Troubles de la conscience,
Troubles de la déglutition,
Atteinte respiratoire.

Syndrome de menace : patient qui présente des symptômes liés à un territoire artériel qui
souffre et qui menace de se boucher (« ma main est parlysé, c’est la 3eme fois depuis
1mois »)
Les troubles de conscience, de déglutition et les atteintes respiratoires sont à rechercher
absolument car ce sont eux qui peuvent tuer le patient ( une paralysie de l’orteil en soi n’a
jamais tué personne…)

D. Examens complémentaires à demander (visée diagnostique)

TDM cérébrale sans injection

ou
IRM cérébrale

- Distinction infarctus-hématome
- Diagnostic précoce
- Diagnostic différentiel

Ces examens permettront :

1. de différencier infarctus(AVC) et hématome à condition de ne pas injecter le
scanner car l’opacification des vaisseaux rend impossible la visualisation de
l’hématome récent.
2. de faire un diagnostic précoce si on accès à l’IRM : le scanner ne montrera rien
dans les premières heures post AVC, il se positive après 48H. L’IRM fait le
diagnostic plus tôt et permet de visualiser les territoires ischémiques qui peuvent
encore être sauvés
3. de faire un diagnostic différentiel : une tumeur cérébrale peut donner un déficit
moteur également.
 Au scanner on recherche
AVC ischémique sylvien
superficiel G une hypodensité traduisant
les territoires ischémiques.

AVC ischémique cérébral

postérieur D

Une hyperclarté au TDM

Hématome intracérébral corresopond à du sang frais.
A l’IRM, on distingue au
centre la zone en hyposignal
(zone de saignement) et
autour, en hypersignal, la
zone ischémiée par l’œdème
formée. Et on voit que la
lésion est plus grosse que ce
que laissait penser le
scanner.

TDM IRM

Hématome du tronc cérébral

Donne un syndrome thalamique Donne un syndrome alterne

E. L’accident ischémique transitoire (AIT)

« Déficit neurologique focal d’origine ischémique d’installation brutale et entièrement

régressif en moins de 24h. »

URGENCE !!!
Car risque d’AVC à n’importe quel moment !

E. Paralysie faciale aiguë

Cas clinique 4 :

Mr Dupuis , 47 ans est amenée un matin aux urgences par son voisin qui trouve que son
visage est tordu.
« C’est sûr docteur, hier il n’était pas comme ça !»

Aux urgences :
Hémodynamique normale, apyrétique

Sur les images suivantes, on observe :

-
- une asymétrie faciale, avec un effacement du sillon naso-génien, un affaissement de la
lèvre du côté paralysé
- le signe des cils de Souques : l’œil ne se ferme pas bien du côté paralysé
Si on demande au patient de faire une grimace, cela accentue l’asymétrie faciale.

PARALYSIE FACIALE AIGUE

 PF Périphérique
Paralysie du VII
(atteinte ORL, infectieuse, tumeur…)
- asymétrie faciale au repos et lors des mimiques
- Signe de Charles Bell : occlusion palpébrale complète impossible, l’œil regarde vers le
haut et l’extérieur
- Signe de Souques : l’œil ne se ferme pas bien du côté paralysé
- Signe du peaucier de Pierre Marie
- Abolition du réflexe cornéen avec sensibilité cornéenne normale (car l’innervation
sensitive de la cornée est assurée par le V, alors que la motricité est dépendante du VII)
- Diminution de la sécrétion lacrymale : d’où un risque de kératite en quelques heures,
qui peut laisser des séquelles irréversibles si on ne protège pas l’œil. Il faut alors
administrer du sérum physiologique et mettre un sparadrap.
On peut confirmer le diagnostic par le test lacrymal de Shirmer : on place un papier
buvard sous chaque œil pour recueillir les sécrétions lacrymales. Le buvard qui met le
plus de temps à s’imbiber est celui du côté atteint.

 PF Centrale
Atteinte supra nucléaire (avant le ganglion du VII)

PF prédominant sur l’étage inférieur (atteinte de la motricité du menton et disparition du

sillon naso-génien)
- Occlusion de l’œil possible
- Atteinte centrale (hémiparésie homolatérale)
- Dissociation automatico-volontaire : quand on demande au patient de faire une grimace
par exemple, il n’y arrive pas, mais il peut le faire spontanément sans qu’il ne l’ait décidé.
TEST LACRYMAL DE SHIRMER

V. SYNDROME NEUROGENE PERIPHERIQUE

(atteinte des nerfs périphériques)

- Un nerf : lésion tronculaire

- Une racine nerveuse : lésion radiculaire
- Toutes les racines d’un plexus : lésion plexique (plexus brachial, sacré ou lombaire)
- Plusieurs troncs nerveux : multinévrite (se retrouve chez les alcooliques)
- Atteinte diffuse distale, sensitivomotrice, prédominant aux membres inférieurs :
polynévrite
- Ensemble des nerfs et des racines : polyradiculonévrite

Cas clinique 5 :

Mr X, 57 ans, est amené par sa femme aux urgences. Il y a 15 jours, est apparue une
douleur de la fesse et de la cuisse droites.
Son médecin traitant lui a prescrit du paracétamol et des anti-inflammatoires, mais il a
de plus en plus mal.
Plexus sacré
Nerf Sciatique

Exemple de l’atteinte du nerf sciatique, qui est une atteinte tronculaire très fréquente. C’est
d’ailleurs la première cause d’arrêt de travail aux urgences.

Symptômes radiculaires :

- douleur dans le territoire de la racine (apprendre les dermatomes et territoires sensitifs)

- facteurs déclenchants : - augmentation de la pression du LCR par la toux - étirement
de la racine : pour le sciatique, manœuvre de Lasègue
Atteinte de la racine L5 :face antéro-externe du mollet et face dorsale du gros orteil
Atteinte de la racine S1 : face postérieure du mollet, talon et dernier orteil

Sciatalgies :
Syndrome radiculaire Radiculalgie L5 Radiculalgie S1
Atteinte sensitive
Atteinte motrice Releveur propre du gros Fléchisseurs plantaires
orteil
Releveur du pied
Péroniers latéraux Marche sur la pointe des
Marche sur les talons pieds impossible (S1 =
impossible silence : on ne peut pas faire
« chut »)
ROT Conservés Achilléen diminué ou aboli
Dans les sciatalgies, l’atteinte motrice n’est pas constante, si elle est présente, c’est un signe
de gravité, qui est une indication pour une intervention chirurgicale rapide.
La cause la plus fréquente de sciatique est l’hernie discale.

Le patient sort des urgences sous traitement antalgique morphiniques.

Mais il revient une semaine plus tard car :
- fatigabilité à la marche
- lâchages inopinés du membre inférieur droit
- mictions impérieuses

Les sciatiques hyper algiques (qui ne cèdent pas au traitement par les morphiniques) sont des
indications chirurgicales.
Il faut alors rechercher des troubles sphinctériens car le patient présente des signes
d’atteintes du cône terminal de la moelle.
SYNDROME DE LA QUEUE DE CHEVAL = compression pluriradiculaire

Motricité :
- paralysie flasque des membres inférieurs
- abolition des ROT rotulien et achilléen
Sensibilité :
- douleur radiculaire des membres inférieurs
- hypo voire anesthésie périnéale en selle
Troubles sphinctériens :
- incontinence fécale
- TR : évaluation du tonus du sphincter anal (c’est médico-légal, à faire absolument).

On fait alors une IRM médullaire, qui montre la compression du cône terminal. Si la
compression est plus haute, il s’agit d’une compression médullaire, qui est une urgence
absolue.

L’opacité représente la compression.

SYNDROME DE COMPRESSION MEDULLAIRE

1) Compression lente (tumeur, hernie discale)

- Syndrome lésionnel = niveau : syndrome radiculaire sensitivo-moteur uni/bilat
repères : T4 mamelon
T6 xiphoïde 
T10 ombilic
- syndrome sous-lésionnel :
syndrome pyramidal, automatisme médullaire (réflexe en triple retrait)
troubles sensitifs à limite supérieure nette
troubles sphinctériens
- +/- signes rachidiens : dans le cas d’un traumatisme rachidien, on aura une douleur et une
masse à la palpation du rachis

Pour centrer l’image à l’IRM, on repère les limites supérieur et inférieur de la compression :
- limite supérieure de la zone réflexogène = limite inférieure de la compression
- limite supérieure des troubles sensitifs = limite supérieure de la compression

2) Interruption médullaire

Paralysie flasque et anesthésie complète

Réapparition des activités réflexes

Lésion médullaire thoracique

Motricité Réflexes Sensibilité Coordination

Paraparésie Hyper reflexie Insensibilité Ataxie

spastique Babinski (niveau)
Cas clinique 6 : Madame X , 35 ans a appelé les pompiers parce que depuis 3 jours,
elle a de plus en plus de mal à marcher. Elle dit avoir des sensations de fourmillements
dans les 2 pieds. Elle trouve aussi que sa voix a changé depuis quelques jours, et ce
matin, elle a beaucoup toussé en prenant son petit-déjeuner.
La toux déclenchée par le repas doit faire penser à la pneumopathie d’innalation.

Signes généraux :
TA 130/70, FC 45, T°37

Examen neurologique :
- score de Glasgow : 15
- motricité : Pieds 2/5, Jambes 4/5, Cuisses 5/5
ROT : Achilléen -, Rotulien-, Membres sup +
RCP (réflexes cutanéo-plantaires) indifférents.
- sensibilité des membres inférieurs : sensation de « marche sur du coton »,
paresthésies (fourmillement) remontant jusqu’aux genoux. Atteinte symétrique.
- Diplégie faciale (= paralysie faciale bilatérale), dysphonie
- Trouble de déglutition (IX et X) : signe du rideau, abolition du réflexe nauséeux
- Pas d’atteinte sphinctérienne

Autre : diarrhée depuis 15 jours.

POLYRADICULONEVRITE AIGUË

(Il n’y a pas d’atteinte centrale, mais une atteinte sensitive et motrice, qui évolue très vite et
en plusieurs phases).

Phase 1 : extension des paralysies : ascendantes, symétriques et bilatérales (triade

pathognomonique)
Phase 2 : plateau (plus il dure longtemps, plus le risque de séquelles est important).
- déficit moteur
- sensibilité profonde
- nerfs crâniens
- troubles végétatifs
Durant cette phase, il y a des risques d’atteinte des muscles respiratoires, d’aggravation
rapide des paralysies, de trouble de la déglutition, de troubles végétatifs, mais le risque
majeur est la bradycardie. En effet une bradycardie survenant sur un syndrome de Guillain
Barré peut entraîner un arrêt cardiaque (par atteinte des fibres cardiaques). Donc, dans le cas
présent, la FC à 45 est un signe de gravité.
Phase 3 : récupération
 POLYRADICULONEVRITE AIGUE

PLATEAU

- Déficit moteur
EXTENSION DES RECUPERATION
- Sensibilité prof
PARALYSIES
- n.crâniens
- Ascendantes
- Tbles végétatifs
- Sym
- Bilat

Temps

Infection

RISQUES
-Aggravation rapide,
-Troubles de la déglutition,
-Atteinte des muscles respiratoires,
-Troubles végétatifs.

VI.TRAUMATISME CRANIO-FACIAL

1) Interrogatoire
- circonstances de survenue (AVP, cinétique de l’accident)
- intervalle libre (intervalle de temps entre la perte et la reprise de connaissance : signe de
gravité)

2) Examen du crâne et de la face

- écoulement de LCR (il peut témoigner d’une brèche dure-mérienne qui favorise les
infections)
On le met en évidence à la BU qui montre la présence de glucose
- hématome péri orbitaire (cause : fracture du plancher de l’orbite ou de la base du crâne)
- paralysie occulomotrice
- otorragie
Attention à toujours noter la date et l’heure de l’ examen.

3) Examen neurologique

Score de glasgow
Signes de localisation
Nerfs crâniens
Syndrome méningé
Engagement temporal : coma, paralysie du III homolatérale, réaction controlatérale
stéréotypée

SCORE DE GLASGOW
 Ouverture des Réponse verbale Réponse motrice
yeux
E4- spontanée V5- appropriée, M6- sur ordre
E3- sur ordre orientée M5- localisatrice à la
E2- à la douleur V4- confuse douleur
E1- absente V3- incohérente M4- retrait en flexion
V2- M3- flexion
incompréhensible stéréotypée
V1- absente M2- extension
M1- absente
Hématome extra-dural pariétal :
- touche plutôt les personnes jeunes
- plus grave que l’hématome sous-dural

- situé entre la table osseuse et la dure-mère, la compression est très rapide

- les symptômes permettent de faire le diagnostic avant d’utiliser l’imagerie
- imagerie : lentille biconvexe
Hématome sous-dural droit :
- touche plutôt les personnes âgées
- chez les alcooliques, l’atrophie cérébrale provoque l’étirement des petites veines, qui se
déchirent et constituent l’hématome
- à l’imagerie : lentille concave, déviation de la ligne médiane et écrasement des ventricules
latéraux.

Hématome extra-dural avec embarrure pariétale :

Une embarrure est une fracture de la boîte crânienne grave et qui est une indication
chirurgicale.
Pétéchies intracrâniennes importantes après traumatisme crânien:
Saignement intra-cérébrale très grave, qui laisse des séquelles neurologiques important

Hémorragie méningée (très grave)

Etiologie: syndrome méningé, traumatisme
Cas clinique 7 :
Mlle Dupont, 30 ans, est amenée par le SAMU vers 18h30 aux urgences car :
- à 18h00 : brusque perte de connaissance et crise convulsive généralisée
- à 18h15 : 2è crise convulsive
A l ‘arrivée : TA 150/75, FC 90, GCS 13 (Y3, V4, M6)
Un peu somnolente
Respiration ample et bruyante

VII. EPILEPSIE

« Manifestation clinique paroxystique, pouvant s’accompagner d’une perte de connaissance,

liée à une décharge répétitive, hypersynchrone et simultanée d’une population neuronale
corticale ou sous-corticale. »
Crises généralisées = tous les neurones corticaux
Crises partielles = décharge limitée à une partie de la population neuronale

1) crise d’épilepsie généralisée

Crise tonico-clonique : la plus fréquente

Perte de connaissance sans prodromes.
1- phase tonique : contractions généralisées (dure quelques secondes, morsure de lèvre)
2- phase clonique : secousses musculaires brusques, généralisées, synchrones (les 2 bras et les
2 jambes en même temps)
3- phase résolutive = stertoreuse : coma profond, hypotonie généralisée, respiration ample et
bruyante

Diagnostic :
- perte de connaissance sans prodromes
- morsure de langue
- perte d’urines
- amnésie post-critique
- durée < 10min

Diagnostic différentiel : absences :

- enfant ++
- suspension brutale et brève de la conscience (5-15sec)
- interruption de l’activité en cours
- pas de chute
- amnésie complète
2) crises d’épilepsie partielles
Pas d’altération de la conscience

1- crises motrices :
- crise de Bravais-Jacksonnienne : convulsions cloniques débutant à l’extrémité d’un
membre et progressant de façon ascendante et descendante (localisée ou sur tout un
hémicorps)
- crises toniques ou adversives : déviation de la tête et des yeux, élévation du bras
homolatéral
2- crises somato-sensorielles : (visuelles, auditives, gustatives…)
3- crises végétatives
4- crises complexes temporales (ex : mouvements répétés avant de pisser toute la nuit dans
le garage)

Les risques…

- Etat de mal épileptique : 3 crises convulsives généralisées successives sans reprise de

conscience ou activité convulsive continue de plus de 10 min
- Trouble respiratoire (hypoxie), hyperthermie (trouble de la coagulation, trouble
hémodynamique), rhabdomyolyse
- Séquelles neurologiques
- Traumatisme
Il faut alors réaliser un EEG

04h30 du mat : ouf enfin fini

Grosse dédicace à tous les FEUJS de la fac