ENDOCARDITES MALIGNES LENTES

I-GENERALITE
1-DEFINITION
= greffe d’un germe (bactérie ou levure) sur un endocarde sain ou préalablement lésé évoluant sur un mode
subaigu

2-INTERETS
Pronostic : affection grave pouvant mettre en jeu le pronostic vital par ses complications représente parfois
une urgence thérapeutique
Diagnostic :
-hémoculture met en évidence le germe le plus souvent S.viridens
-apport échocardiographie
Thérapeutique :
-traitement couteux
-prévention :
.recherche et traitement de tout foyer infectieux et surtout dentaire
.ATB prophylaxie rigoureuse, systématique, ciblée (cardiopathie sous jacent, gestes et situation à risque)

II-SIGNES
A-TDD : Endocardite sub-aigue d’Osler non compliquée sur IAo
1-CDD
-fièvre chez un cardiaque
-AEG
-complications

2-ETAT
a-Clinique
SF : Dyspnée ; précordialgies, arthralgies, myalgies, céphalées

SG
-FIÈVRE = principal signe variable dans
.sa forme : ondulante surtout, rénitente, désarticulée ou en plateau
.son intensité : souvent modérée d’où la nécessité d’établir une courbe de température prise toutes les
3heures
.absente : sujet âgé, IC sévère, IRC, ATBpie préalablement
.accompagnée de sueurs et frissons, asthénie, anorexie
-Pâleur des muqueuses

SP
-Signes cardiaques :
.apparaissent ou se modifient dans la même journée
.tachycardie tachyarythmie
.souffle IAo :
..diastolique
..doux
..aspiratif
..3e – 4e EIC gauche
..irradiant le long du bord gauche du sternum
.modification d’un souffle (intensité, timbre dit piaulent) ou nouveau souffle

-Signes extracardiaques :
.signes vasculaires périphériques d’IAo :
..élargissement PA différentielle,
..danse des artères,
..pouls ample bondissant
.splénomégalie modérée indolore taille variable
 .signes cutanés et muqueux :
..faux panaris d’Osler : nodules érythémateux douloureux rouges violacés avec un centre
blanc fugaces siégeant surtout au niveau de la pulpe des doigts (pathognomonique)
..érythème palmo-plantaire de Janeway : macules et papules erythémateuses de la paume
de la main et de la plante du pied
..purpura pétéchial
..hippocratisme digital = renflement en « baguette de tambour » des extrêmités des doigts et des
orteils
.signes oculaires : purpura pétéchial au fond d’œil = tâches de ROTH ; œdème papillaire

Recherche systématique d’une porte d’entrée : bucco-dentaire, ORL, cutané

Au total : Toute fièvre inexpliquée évoluant depuis une semaine chez un cardiaque est une endocardite jusqu’à
preuve du contraire

b-Examens complémentaires
b-1-Biologie : valeur d’orientation
-syndrome inflammatoire non spécifique
-augmentation facteur rhumatoïde
-hématurie microscopique ; protéinurie modérée

b-2-Hémoculture détermantes
-Avant toute ATBpie avec aseptie rigoureuse
-Répétées : 3 à 4 prélèvements à 1h d’intervalle visant 10 hémocultures/j ; pas de nécessiter d’un frisson ou pic
fébrile mais à répéter si fièvre ou frisson
-Si ATBpie préalable : fenêtre thérapeutique de 24 – 48h
-Culture sur milieu anaérobie et aérobie parfois sur milieux enrichis (Sabouraud)
-Prévenir labo : suspicion de bactéries inhabituelles conserver prélèvement
-Hémoculture peut être négative (dans cas PCR sérologie culture prélèvement valve, anapath…)

b-3- Bilan cardiologique :

Echographie cardiaque transthoracique puis trans-oesophagienne sytématique
.Diagnostic : végétations = masse dense appendue à la structure valvulaire sessile ou pédiculé
volontiers mobile,
.Pronostic : retentissement hémodynamique (importance de la régurgitation, dilatation des
cavités cardiaques, performance ventricule gauche), évaluation du risque
embolique (taille et mobilité des végétations)
ETO plus performante que ETT : petites végétations

ECG
.Signes en rapport avec la cardiopathie
.Signes traduisant une complication : Infarctus du myocarde (embolie coronaire), Bloc auriculo-
ventriculaire (abcès du septum inter-ventriculaire)

àRecherche d’une porte d’entrée :

-génital : prélèvement vaginal
-ECBU
-Dentaire (panoramique dentaire), granulome apical.
-ORL (radiographies de sinus) : otites, sinusites, affections amygdaliennes ou pharyngées.
-Digestive : cholécystite, polype, cancer : échographie, endoscopies.
-Iatrogène : cathéter, sonde, dialyse, endoscopie, toxicomanie IV.
àAutres examens :sérologie VIH, radio thoracique, PCR (identification de germes)
Au plan paraclinique il s’agit d’une septicémie chez un cardiopathe

3-EVOLUTION
a-Eléments de surveillance
Constantes : pouls, poids, température, TA, diurèse horaire, FC, FR
clinique : fièvre, auscultation cardiaque pluriquotidienne, examen vasculaire complet (mollet)
Paraclinique : VS, hémogramme, culot urinaire, hémoculture sous traitement et après son arrêt,
Cardiaque : échographie cardiaque répétés, ECG, radiothoracique

b-Modalité évolutive
Vers la guérison :
-Sur le plan infectieux (apyrexie obtenue en quelques jours et prolongée à l’arrêt du traitement) et
bactériologique (régression du syndrome immunologique, hémocultures négatives).
-atteintes cardiaques seul le recul du temps permet d’affirmer la guérison après une surveillance prolongée à
l’arrêt des antibiotiques, car il n’existe aucun critère formel de guérison.
Défavorable
-rechute : repositivation hémoculture avant 3e mois
-récidive : après plusieurs années ; même germe ou différent
-complications

c-Pronostic fonction
-cardioparthie sous jacente
-germe (Staphylocoque)
-âge
-comorbidités (IR, diabète, néoplasie)

II-FORMES CLINIQUES
A- FORMES COMPLIQUEES
1-COMPLICATIONS CARDIAQUES
-Insuffisance cardiaque : 1er cause (fréquente et grave)
-Lésions valvulaires et périvalvulaires : mutilation perforation (rupture cordage), obstruction, abcès,
périvalvulaire
-TDR et conduction
-Péricardite : purulente, hémorragique, fibrineuse
-Myocardite
-IDM par embolie septique

2-COMPLICATIONS EXTRACARDIAQUES
Embolies systémiques: AVC ischémique, ischémie des membres, infarctus splénique, rénal, myocardique
Anévrismes mycotiques avec risque de rupture (AVC hémorragique)
Tout AVC fébrile associé à un souffle de régurgitation doit faire évoquer une endocardite
Neurologique : hémiplégie, amaurose, convulsion, troubles vigilance, céphalées
Diagnostic : TDM cérébral
Rénales : glomérulonéphrite, infarctus rénal, IR fonctionnelle
Articulaires : arthrite inflammatoire ou purulente spondylodiscite

3-PERSISTANCE DU SYNDROME INFECTIEUX

Secondaire à utilisation d’ATB : ATBpie inefficace ou insuffisant
Autres :
-lésions inaccessibles : abcès myocardique
-métastases septiques : rate, os
-phlébite
-foyer infectieux évolutif : PE, localisation secondaire

B-FORME SELON LE TERRAIN (cardiopathie préexistante)

Sur IAo : TDD
Sur IM : fièvre + souffle d’IM : systolique apexien irradiant vers aisselle en jet de vapeur
Sur autres valvulopathies aortique :
-Rao : fièvre et souffle systolique râ peux au foyer aortique irradiant vers carotides
-Bicuspidie aortique : fièvre + souffle d’IAo ou Rao
Cardiopathies congénitales : tétralogie de Fallot, CIV, PCA

C-FORMES SYMPTOMATIQUES ET TOPOGRAPHIQUE

1-ENDOCARDITE AIGUE DE SENHOUSE -KIRKES
Terrain: cœur antérieurement sain, toxicomanes, dans le post partum ou le post abortum
Clinique
-Début brutal
-Syndrome infectieux intense avec fièvre importante
-Signes immunologiques (signes cutanés,splénomégalie) sont rares ou absent
-Parfois purpura nécrotique
Echographie : végétation d’apparition retardée
Germes : germe virulent (S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, BGN)
Evolution
-Complications: insuffisance cardiaque aigue, septicémie, décès
-Pronostic redoutable

2-ENDOCARDITES SUR CŒUR DROIT

-Rares
-Causes: toxicomanies IV, infections génitales, cathéters veineux, cardiopathies congénitales
-Complications: embolies pulmonaires septiques

3-ENDOCARDITE SUR PROTHESE VALVULAIRE

-Plus prothèse biologique que mécanique
-Clinique trompeuse ; hémocultures souvent négatives
-Echocoeur (ETO) : nouvelle fuite prothétique
-Pc sévère

III-DIAGNOSTIC
A-DIAGNOSTIC POSITIF
-fièvre inexpliquée durant plus de 8 jours sur un terrain à risque (valvulopathie, cardiopathie congénitale,
toxicomanie etc.).
-confirmation : végétations ou de mutilations cardiaques à l’échocardiographie et sur l’isolement du germe à
l’hémoculture.
Les critères de DUKE modifiés :
Critères de DUKE modifiés

Critères majeurs
Hémocultures positives sur 2 prélèvements différents (ou 1 hémoculture positive à Coxiella Burnetti)
Echocardiographie positive
végétations
ou
abcès
ou
apparition récente d’une déhiscence de prothèse
ou
apparition ou aggravation récente d’une régurgitation valvulaire.
Critères mineurs
Facteurs prédisposants (cardiopathie préexistante, toxicomanie intraveineuse)
Fièvre (≥ 38°C)
Phénomènes vasculaires : embolie artérielle, infarctus pulmonaire septique, anévrisme mycotique,
hémorragie intracrânienne, hémorragies conjonctivales, érythème de Janeway
Phénomènes immunologiques : glomérulonéphrite, nodule d’Osler, tâche de Roth, facteur
rhumatoïde.
Critères microbiologiques : hémocultures positives hors critère majeur, sérologie positive.

Critères diagnostiques

Diagnostic certain
Critères pathologiques
 Germe isolé par culture ou étude histologique d’une végétation ou d’un abcès
Critères cliniques
2 critères majeurs ou
1 critère majeur et 3 critères mineurs ou
5 critères mineurs
Diagnostic possible
1 critère majeur et 1 critère mineur ou
3 critères mineurs
Diagnostic rejeté
Existence d’une alternative au diagnostic d’endocardite ou
Guérison durable après une antibiothérapie <= 4 jours

B-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Il faut éliminer les autres causes de fièvre chez le cardiaque
Poussée évolutive de cœur rhumatismal
-sujet jeune, ATCD d’angine, syndrome inflammatoire non spécifique
-signes d’infection streptococcique : élévation des ASLO
-hémocultures négatives
-échocoeur : valves épaissies, remaniées voire calcifiées

Myxome de OG
Thrombose de OG : fièvre souffle cyanose subictère
Endocardite de Libman-Sachs
-manifestations cardiaques de lupus érythémateux disséminé
-fièvre au long cours, signes cutanés (érythème) articulaire
-Ac anti DNA natifs positifs
Endocardite marastique : cancer métastasié avec fièvre, AEG, végétation à échocoeur, diagnostic parfois
difficile
Infection intercurrentes chez un cardiaque : palu, fièvre typhoïde, tuberculose….

C-DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
1-GERMES
-EI à hémoculture positive : Streptocoque (viridans++), staphylocoque, entérocoque
-EI à hémoculture souvent négative due à des germes à croissance lente ou difficile : Streptocoque déficient,
groupe HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobactérium, Eikenella, Kingella) Brucella champignons
-EI à hémoculture toujours négatives dues à des germes intracellulaire : chlamydia, Bartonella,

2-PE
-Bucco dentaire
-ORL, cutanée, gynécoobstétricale, urologique digestive iatrogène (cathétérisme, fibroscopie ETO)

3-TERRAIN
E subaigu sur cœur antérieurement lésé

IV-TRAITEMENT
A/ Curatif
1-Buts
stériliser l’infection
prévenir et traiter les complications.

2-Moyens
Ce sont :
l’antibiothérapie : elle doit être précoce, adaptée au germe, prolongée (4-8 semaines), bactéricide, en
association parentérale.
le traitement de la porte d’entrée
la chirurgie (de la cardiopathie ou des autres localisations ; exemple: la splénectomie)
le traitement de l’insuffisance cardiaque.
3-Indications
Dans les formes classiques, on peut débuter par l’association Pénicilline G (200.000 à 300.000 UI/kg/j) ou
Amoxicilline (200 mg/kg/j) en perfusion IV + Gentamycine 2 à 3 mg/kg/j.
Puis l’antibiothérapie est adaptée selon le germe et le terrain.
Les traitements adjuvants comportent :
l’éradication des foyers infectieux,
le traitement de l’insuffisance cardiaque,
la chirurgie cardiaque,
la chirurgie dans certaines localisations secondaires.

B/PREVENTION
Elle repose sur l’éradication des foyers infectieux ou l’antibiothérapie en cas de risque d’endocardite .
L’antibiothérapie peut être administrée en prise unique ;
exemple :
Amoxicilline : 3 gr per os
Pristiniamycine : 1 gr per os ou Clindamycine 600mg en cas d’allergie à la Pénicilline.
L’antibioprophylaxie est indiquée dans l’heure précédant les soins (sphère bucco-dentaire, ORL, digestive ou
urinaire).
Une recherche régulière des foyers infectieux doit être entreprise.

CONCLUSION