ENDOCARDITE INFECTIEUSE

Dr ADIOUI
 I. Définition :

 Endocardite = Inflammation de l’endocarde d’origine

 Infectieuse +++

 Inflammatoire (Phase aiguë du rhumatisme articulaire aigu ou

Maladie de système)
 Néoplasique.

 Maladie rare mais grave

 Homme > Femme, après 70 ans.
 Intérêts en Médecine dentaire :
• Patients à haut risque d’endocardite infectieuse

• Antibioprophylaxie
II. Physiopathologie :
Maladie à 3 facettes
 III. Bactériologie :
1. Micro-organismes :
 Dans 80% des cas : Les streptocoques et les staphylocoques
 Dans 10 % des cas : Les hémocultures sont négatives :
• Antibiothérapie préalable ou
• Germes à croissance difficile ou intracellulaires :
• Bactéries du groupe HACEK
• Streptocoques "déficients" : Gemella , Abiotrophia , Granulicatella
• Bactéries non cultivables:
• Coxiella burnetii
• Bartonella
• Trophyrema
2. Porte d’entrée :
 Cutanée

 Matériel endo-vasculaire (cathéters veineux,

pacemaker, cathéters d’hémodialyse…),
toxicomanie intraveineuse

 Bucco-dentaire

 Digestive

 Urinaire
 IV. Diagnostic Positif :
Le diagnostic positif repose sur :
Une fièvre et un souffle cardiaque nouveau ou modifié

La mise en évidence d’un agent infectieux

Une anomalie intracardiaque.

 1. Arguments cliniques du diagnostic
 Maladie systémique, présentation très polymorphe.
 Forme typique :

Signes généraux (fièvre + altération de l’état général)

+
Signes cardiaques (apparition/modification d’un souffle
cardiaque)
+
Signes extracardiaques (localisations emboliques
cérébrales et extracérébrales et manifestations
immunologiques).
 Formes trompeuses fréquentes :
• fièvre nue, aiguë ou prolongée

• Arthralgies, lombalgies fébriles

• formes révélées par une complication inaugurale

(insuffisance cardiaque fébrile, signes neurologiques
fébriles …)

• Alternance épisodes de fièvre – périodes d’apyrexie,

spontanées ou secondaires à une antibiothérapie
prescrite sans diagnostic étiologique.
Toute fièvre inexpliquée chez un patient ayant une valvulopathie
est une endocardite infectieuse jusqu’à preuve du contraire.
 2. Arguments microbiologiques du diagnostic

 Les hémocultures:
 Examen fondamental :

• Identification de l’agent infectieux

• Choix de l’antibiothérapie.
 Dès la suspicion Dc et avant toute antibiothérapie :
• 3 prélèvements sur 24 heures, espacés d’au moins 1
heure, pour cultures aéro-anaérobies avant de démarrer
l’antibiothérapie en urgence.
• y compris en l’absence de fièvre ou de frissons.
 En cas d’hémocultures négatives :

 Si antibiothérapie préalable :
Interrompre et répéter les hémocultures après > 72
heures d’arrêt de l’antibiothérapie, en l’absence de
critères nécessitant un traitement urgent.

 En absence d’antibiothérapie préalable :

 Réaliser sérologies Coxiella burnetti et Bartonella spp.

 Prendre un avis spécialisé.

3. Arguments échographiques du diagnostic:
 Échographie cardiaque:
 Affirme le diagnostic d’EI si :

• Végétation(s)
• Un abcès péri- valvulaire

• Perforations valvulaires

• Désinsertion d’une prothèse valvulaire.

 Une échographie cardiaque normale n’élimine pas le

diagnostic : Si forte présomption clinique → Répéter l’examen
7 à 10 jours plus tard.
 Bilan du retentissement des atteintes intra-
cardiaques:
• Étude de la fonction systolique
• Intensité des fuites valvulaires.
Critères de
Duke
 V. Complications
1. Complications emboliques:
 Fréquentes : 45 % des patients.
 Peuvent toucher plusieurs organes simultanément.
 Localisations habituelles pour les EI du cœur gauche :
 Localisations cérébrales : AVC, convulsions fébriles, troubles de la conscience,

 Localisations extra-cérébrales (30 % des cas) :

 Rate, reins et foie : abcès ou infarctus
 Membres : tableau d’ischémie aiguë ou subaiguë d’un membre
 Coronaires : tableau d’ischémie myocardique
 Peau : Hémorragies sous-unguéales
 Localisations habituelles pour les EI du cœur droit
 Embolies pulmonaires multiples et massives
2. Manifestations immunologiques :
 La végétation est à l’origine de manifestations immunologiques
par la recirculation d’antigènes et de complexes immuns qui
peuvent se déposer et entrainer des lésions de vascularite.
 Les manifestations cliniques:
• Purpura vasculaire
• Faux panaris d’Osler
• Erythème palmoplantaire de Janeway.
 Les manifestations biologiques:
• Protéinurie, hématurie – glomérulonéphrite
• Consommation du complément
• Cryoglobuline
• Facteur rhumatoïde
3. Complications Cardiaques :
 1ère cause de décès au cours de l’EI et 1ère indication
chirurgicale.
 Insuffisance cardiaque, le plus souvent gauche.
 Autres complications plus rares :
 Péricardite

 insuffisance coronarienne (par emboles, abcès compressifs ou

sepsis grave)
 troubles de conduction

 Dépistage : Examen clinique régulier et ECG

4. Complications infectieuses : Définies par la non

maîtrise de l’infection sous antibiothérapie bien conduite
 VI. Cardiopathies à risque d’EI:
 Groupe A :
cardiopathies à haut
risque
 Prothèses valvulaires
(mécaniques, homogreffes ou
bioprothèses)
 Cardiopathies congénitales
cyanogènes avec shunt persistant
 Antécédents d’EI
 Groupe B : cardiopathies
à risque moins élevé
• Valvulopathies : insuffisance aortique,
insuffisance mitrale, rétrécissement
aortique
• Prolapsus de la valve mitrale avec IM
et/ou épaississement valvulaire
• Bicuspidie aortique
• Cardiopathies congénitales non
cyanogènes sauf communication
interauriculaire (non à risque)
• Cardiomyopathie hypertrophique
obstructive (avec souffle à l’auscultation
Synthèse physiopathologique et diagnostique
 VII. Traitement :
Les buts du traitement :
Traitement Curatif Traitement Préventif

•Eradiquer l'infection
•Prévenir et traiter les complications.

Deux volets
Ttt médical pour tous
Ttt chirurgical en fonction de l’atteinte valvulaire
1.Traitement curatif :
a. Antibiothérapie
• But: Eradication microbienne définitive (endocarde ± autres localisations)

• Antibiothérapie bactéricide, prolongée , à fortes doses, administrée par

voie parentérale, Probabiliste, à adapter aux résultats des hémocultures

• Schémas : Deux situations :

• EI sur valve native ou sur prothèse valvulaire posée depuis plus de 1 an
 Amoxicilline + (cl)oxacilline + gentamicine (en l’absence d’allergie
à la pénicilline)

• EI précoce sur prothèse valvulaire posée dans l’année précédant l’EI 

Vancomycine + gentamicine + rifampicine
b. Traitement chirurgical :
 50 % des patients sont opérés, le plus souvent dans les 10
jours qui suivent le début de l’antibiothérapie.

 Indications pour la chirurgie valvulaire :

• Insuffisance cardiaque réfractaire au traitement médical
(Indication la plus fréquente)

• Infection non maîtrisée malgré une antibiothérapie bien

conduite

• Prévention du risque embolique en cas de grosse

végétation.
2.Traitement symptomatiques et associés
 Traitements médicaux
• Traitement médical d’une insuffisance cardiaque

• Oxygénothérapie, voire assistance respiratoire

• Autres mesures de réanimation selon les défaillances.

 Traitements chirurgicaux

• Éradication d’un foyer infectieux primitif (avulsions dentaires, traitement

plaie chronique, …)

• Gestes de drainage (arthrite) ou retrait d’un corps étranger

(pacemaker, voie veineuse centrale)

• Traitement d’une complication vasculaire (cure d’un anévrisme,

embolectomie).
3.Traitement de la porte associée :
• Doit être recherchée systématiquement
• Son traitement dépend de sa nature
4.Traitement Préventif : Antibioprophylaxie de l’EI
 Argumentation
 L’EI survient après une bactériémie.

 Certains actes médicaux, en particulier dentaires (y compris le

brossage des dents), entraînent une bactériémie.

 La prévention des EI secondaires à un acte à risque de bactériémie

est justifiée chez les patients à haut risque d’EI qui doivent subir une
procédure à haut risque d’EI.

 Ces schémas rejoignent les règles générales de l’ATBprophylaxie :

• Pic d’activité de l’ATB maximal au moment du geste

• Limiter la durée à celle du risque de bactériémie

 Recommandations :
Chez Qui? groupes à risque
 Cardiopathies du groupe A : à haut risque
 Cardiopathie du groupe B : à risque moins élevé

Et

Qui doivent avoir les soins dentaires à haut risque :

 Manipulation des tissus gingivaux ou de la région périapicale
des dents (incluant des formes de nettoyage dentaire
professionnel)
 Effraction de la muqueuse orale (extractions, etc.)
 Groupes à risque
 Cardiopathies du groupe A : à haut risque
 Porteur de prothèse valvulaire
 Antécédent d’endocardite infectieuse
 Cardiopathie cyanogène non corrigée

 Cardiopathie du groupe B : à risque moins élevé

 CMH obstructive
 Cardiopathies cyanogènes opérées
 Prolapsus mitral, avec valves épaissies et fuite sévère
 RAo
 IAo
 Antibioprophylaxie …
 Antibioprophylaxie …
 Prophylaxie non recommandée Pour :
 Les injections d’anesthésiants locaux dans des
tissus non infectés
 Les radiographies dentaires
 La pose d’appareils orthodontiques ou
prosthodontiques
 Lors de la chute des dents de lait
 Lors de saignements suivant un trauma des lèvres
ou de la muqueuse buccale
 Modalités:
Amoxicilline per os dose unique 30 à 60 min avant le geste.
Adulte 2g
Enfant 50mg/Kg

Allergie aux ß-lactamines

Azithromycine 500 mg (15mg/Kg Pédiatrie)

Clarithromycine 500 mg (15mg/Kg Pédiatrie)
Principes de l’antibiothérapie

Recommandations de l’AHA, Wilson, Circulation avril 2007

Principes de l’antibiothérapie

Recommandations de la conférence de consensus de 1992, actualisées en 2002

 VIII. Conclusion :
 Affection peu fréquente à multiples facettes !
 Documentation bactériologique et échocardiographique
indispensable
 Traitement antibiotique long, Traitement chirurgical dans 50% des
cas
 Coopération cardiologue, infectiologue, bactériologiste et
chirurgien cardiaque
 Intérêt de la prévention ++ : Prévention et lutte contre tous les
foyers infectieux:
• Hygiène buccodentaire et cutanée
• Antibiothérapie curative de tout foyer infectieux
• Asepsie rigoureuse lors des manœuvres à risque
• ATBprophylaxie des sujets à risque