HYPERTENSION

ARTÉRIELLE

Dr ADIOUI
 I. Introduction :
• Les maladies cardio-vasculaires sont à l’origine du quart
des décès enregistrés dans le monde.
• L’HTA est l’un des principaux déterminants de ces
maladies.
• L’HTA constitue un problème majeur de santé publique
aussi bien dans les pays développés que dans les pays
en voie de développement
• Au Maroc :
• Un des principaux motifs de consultation dans les
services sanitaires ambulatoires
• Le coût de la prise en charge de cette affection est
élevée  Intérêt d’une prise en charge diagnostic et
thérapeutique optimisée
 II. Prévalence :
 Au Maroc:
 33,6% de la population

 Augmente significativement avec l’âge :

 53,8% chez les sujets âgées > 40 ans
 72,2% chez les sujets âgées > 65 ans

 L’HTA est associée à :

 Un FDR dans 40% des cas.
 2 FDR dans 22% des cas.
Régulation de la pression
artérielle
PA Diminuée

S Réninie
ADH-
∑ (α1β2) angiotensine
Vasopréssine
aldostérone

Vasoconstriction
Rétention hydrosodée

PA Normale
 III. Définition de l’HTA :
1. Méthodes de mesure :
L’appareillage comporte :
• Un manomètre gradué

• Un brassard adapté à la circonférence

du bras
• Un stéthoscope.

 La taille du brassard doit être

impérativement adaptée à la taille du
bras du patient pour obtenir une mesure
fiable :
Pour l’adulte normal :
 Largeur entre 11 et 13 cm
 Le patient doit être en
position couchée ou assise,
bras nu.
 La mesure de la Pa se fait
après 5 à 10 minutes de
repos physique et psychique.

À mesure que la pression chute, on entend les bruits de

Korotkoff qui passent par 5 phases :
• Phase 1 : apparition des bruits
• Phase 2 : bruits devenant soufflants
• Phase 3 : bruits plus nets et plus claqués
• Phase 4 : assourdissement brutal des bruits
• Phase 5 : disparition des bruits
La Pa systolique (PAsys) correspond à la phase 1
La Pa diastolique (PAdia) correspond à la phase 2
2. Hypertension artérielle :
 HAS (2016) : PAs ≥ 140mmHg et/ou PAd ≥
90mmHg mesurée en consultation, persistant
dans le temps.
 Confirmée par mesure HORS cabinet
(automesure ou MAPA) : effet blouse blanche.

L’HTA est Essentielle = Primitive dans 90% des cas

Mais Diagnostic d’élimination : Eliminer HTA IIaire
3. Classifications :
IV. Évaluation initiale de
l’hypertendu:
3 objectifs devant tout bilan initial d’HTA
1. Evaluation du terrain et du Risque
cardiovasculaire global
2. Rechercher des arguments pour une HTA
secondaire
3. Evaluer le retentissement: atteinte d’organes
cibles
1. Interrogatoire
 Evaluation du Risque Cardiovasculaire (CV)

global :
 Atcds Personnels :
 Autres FdR CV : dyslipidémie, diabète, tabac, obésité
 Médicaments : Efficacité anti-HTA entrepris
 Atcds familiaux : HTA, atcds CV
 Signes orientant vers une HTA secondaire :
 Rénale: Diurèse, Hématurie, oedème
 Endocrinienne: Sd Cushing, Triade de Ménard, Sx
d’hypokaliémie
 Exogène: Réglisse, œstrogènes,
Sympathomimétiques (gouttes nasales...), AINS,
cocaïne, Ttt immunosuppresseurs (corticoïdes,
 Signes fonctionnels d’atteintes d’organes
cibles
 Cardiaque: angor, palpitations, dyspnée, OMI
 Vasculaire: claudication, extrémités froides
 Rénale: polyurie, soif, nycturie, hématurie
 Neurologique: céphalées, déficit sensitivo-
moteur
 Ophtalmologique: BAV, troubles visuels
2. Examen physique
• Evaluation du RCV global :
FDR non modifiables :
 Âge et sexe :
• H > 50 ans
• F > 60 ans)
 ATCD familiaux précoces : Hérédité au 1er degré
 IDM ou mort subite (H < 55 ans et F < 65 ans)
 ATCD AVC < 45 ans

FDR modifiables
• Tabagisme
• Hypercholestérolémie
• HTA
• Diabète: surtout le diabète de type 2
• Obésité et syndrome métabolique
• Facteurs psychosociaux
• Signes orientant vers une HTA secondaire
 Rénale: gros reins à la palpation, souffle lombaire
(HTA réno-vasculaire)
 Endocrino: Sd de Cushing
 autre: souffle précordial, asymétrie pouls
fémoraux (coarctation de l’aorte)
• Signes physiques d’atteintes d’organes
cibles
1. Cardiaque: auscultation, Sx d’IC, ECG
2. vasculaire: abolition des pouls
3. rénale: réalisation d’une BU / palpation lombaire
4. Neurologique: souffle carotidien / examen
neurologique
5. ophtalmologique: mesure de l’AV, fond d’oeil
3. Examens complémentaires :
 Bilan minimal systématique (HAS 2016)

 Glycémie à jeun
 Bila lipidique complet
 Kaliémie (ionogramme sanguin / sans garrot)
 Créatinine avec calcul de la clairance
(Cockroft/MDRD)
 Albuminurie (avec rapport alb/créat)
 ECG de repos (retentissement)
 Si ECG + (ou symptomes cardiologiques) : ETT
 NB: Protéinurie / hypokaliémie / IR doivent faire
suspecter une HTA secondaire+++
 Pour évaluation du retentissement
 Examens conseillés (en pratique, si point
d’appel clinique)
 Echographie cardiaque (ETT)
 Echo-doppler carotidienne (TSA)
 Fond d’oeil
 Protéinurie (si BU positive)
 Pour rechercher une HTA secondaire
 Indications :
 Sujet jeune: âge < 30ans
 HTA sévère (grade 3 d'emblée)
 HTA résistante à une tri-thérapie (dont un thiazidique)
 Arguments cliniques/paracliniques en faveur (cf supra
mais SURTOUT hypoK +++)
V. Complications :
VI. Traitement :

Objectif tensionnel +++ (HAS 2016)

 <65 ans sans comorbidités : PA = 120-129 / <
80mmHg
 >65 ans ou néphropathie associée : PA = 130-139 /
< 80
1. Mesures hygiéno-diététiques :
 Toujours indiquées.

 Régime diététique :

 Restriction sodée: < 5g/j

 Régime riche en fruits et légumes – pauvre en
graisses
 Réduction et/ou stabilisation pondérale si surcharge
pondérale (objectif = réaliste perte 5-15% poids
initial)
 Réduction d’un apport trop élevé d’alcool
 Arrêt du tabac
 Exercice physique:
 Régulier et adapté = 3x30min /semaine en
endurance
2. Prise en charge des autres FdR CV :

 Arrêt du tabac et de l’alcool

 ↓ obésité et sédentarité

 Si dyslipidémie  régime diététique et statines.

 Si diabète  équilibration du diabète

 Prévention primaire : aspirine + statine si HAUT

RISQUE CV et > 45 ans (H) ou > 55 ans (F)

3. Traitements médicamenteux : Principales
classes:
1. Inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC): Ramipril,

captopril, enalapril.

2. Antagoniste de l’angiotensine II (ARAII) : irbesartan, losartan,

telmisartan

3. Béta-bloquants (BB): aténolol, acébutolol, nadolol

4. Inhibiteurs calciques (ICa): nifédipine, nicardipine,

amlodipine
 Principes généraux de prescription :
 Toujours en association aux MHD : ne les remplacent
jamais !
 Pas en 1ère intention si Risque CV faible ou moyen (cf
stratégie thérapeutique)
 Monothérapie > Bithérapie > Trithérapie

 TRAITEMENT A VIE: le traitement ne doit pas être arrêté

même si la PA est normale
 Education du patient
 Stratégie dans HTA = selon le RCV et la catégorie
tensionnelle
•Traitement médicamenteux à
PA normale
MHD considérer d'emblée si très haut risque
haute
CV
•MHD 3 à 6 mois seules → Puis
traitement médicamenteux si échec.
•Traitement médicamenteux immédiat si
HTA grade 1 MHD :
• haut (ou très haut) risque CV
• IRC
• atteinte d'organe cible
HTA grade 2 MHD •Traitement médicamenteux immédiat
chez tous les patients
HTA grade 3
objectif = contrôle de la PA en 3 mois
 Risque Cardio-vasculaire

• Maladie CV clinique
Très haut • Maladie CV documentée en imagerie
risque • Diabète avec atteinte d'organe cible
• IRC sévère (< 30)
• Marqueur de risque élevé isolément :
• CT > 8mM/L
• HTA grade 3
Haut risque • Diabète sans atteinte d'organe cible
• Cardiopathie hypertrophique d'origine
hypertensive
• IRC modérée (< 60)
Risque
• HTA grade 2
modérée
Faible risque
VII. Surveillance :

 Consultations mensuelles les 6 premiers mois jusqu'à

obtention de l'équilibre tensionnel
 Surveillance :
 Clinique :
• Rappel buts du traitement, fixer objectifs personnalisés
• Observance : simplification du schéma thérapeutique,
favoriser l’usage de l’automesure TA
• Tolérance
• Efficacité (objectif) du traitement: auto-mesure+++
 Paraclinique
• BU et iono-créatinine: 1x/an
• Glycémie, bilan lipidique et ECG de repos: 1x/3ans ou si
point d’appel clinique