Stratégie de la prise en charge de

l’hypertension artérielle
Dr M. GOURINE
Maître de Conférences HU A en Médecine Interne
CHU Oran
 Epidémiologie - Prévalence de l’HTA
Europe et Amérique du nord
Hypertension définie par PA 140/90 mm Hg ou traitement
70 antihyertenseur (Wolf-Maier et al JAMA 2003)
Men
60
Prévalence %

Women
Total
50
40
30
20
10
0

En Algérie : - 35 % de la population adulte (SAHA 2004)

Prévalence des patients traités pour hypertension artérielle selon l’âge et le sexe en 2006 selon la Caisse
nationale d’assurance maladie (France)

Ben Guirat, Cardiologie, 2013, Volume 27, Numéro 1, Pages 1-13

Répartition des patients hypertendus en Martinique suivant l’âge.
 Conséquences de l’hypertension artérielle

Cerveau AVC
Démence

Coeur IDM, I Cardiaque

Hypertension Mort subite

Insuffisance
rein rénale terminale

1. Weir et al. Am J Hypertens 1999;12:205S-213S. 2. Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of
Diagnosis and Therapy. 17th ed. 1999:1629-1648. 3. Francis CK. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds. Hypertension
Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:175-176. 4. Hershey LA. In: Izzo JL Jr, Black
HR, eds. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:188-189.
• Chez les hypertendus comparés aux normotendus: risque:
• Accident vasculaire cérébral *7
• Insuffisance coronaire *4
• Insuffisance cardiaque *3
• Artériopathie des membres inférieurs *2
• Baisse de la PAS de 10 mmHg et de la PAD 5-6 mmHg: diminution du
risque d’AVC d’1/3 et d’insuff coronaire d’1/6
Mortalité cardiovasculaire selon le niveau de pression artérielle

Lewington S., al. Lancet 2002; 360: pp. 1903-1913.

 Pourquoi traiter l’HTA ?

Bénéfices cardiovasculaires du traitement antihypertenseur

Moser M. J Am Coll Cardiol 1996; 27: pp. 1214-1218.

MacMahon S. al. J Vasc Med Biol 1993; 4: pp. 265-271.

• Baisse de la pression artérielle = réduction de la morbidité et de la
mortalité cardiovasculaire
• (mode de vie et médicaments efficaces et bien tolérés existent!)

• Pourtant, persistance du mauvais contrôle tensionnel

• Donc, l’HTA reste une cause majeure évitable de maladie

cardiovasculaire et de décès cardiovasculaire
Qualité du contrôle
Le contrôle de l’hypertension reste un problème majeur
Aux Etats Unis, 1 hypertendu sur 3 est contrôlé
(PA < 140/90)

Population des NHANES I NHANES II NHANES I

hypertendus 1976 - 80 Phase 1 Phase 2 1999-2000
1988 - 91 1991- 94
HTA connue 51 % 73 % 68 % 70 %

HTA traitée 31 % 55 % 54 % 59 %
HTA contrôlée 10 % 29 % 27 % 34 %

NHANES III: National Health And Nutrition Examination Survey. Hypertension 2001; 37: 869-874
 Techniques de mesure de la pression artérielle

Mesure Ambulatoire de
Au cabinet En auto-mesure la Pression Artérielle
médical
 Définition de l’HTA
❑ Cabinet médical :  140 / 90 mmHg

❑ Automesure :  135 / 85 mmHg

❑ MAPA :
 135 / 85 mmHg pour la MAPA d’éveil

 120 / 70 mmHg pour la MAPA de sommeil

 130 / 80 mmHg pour la MAPA des 24 h

 HTA : DIAGNOSTIC

Faire le diagnostic d'HTA essentielle,

c'est :(95%)
1° affirmer que l'HTA est réelle,
2° vérifier qu'elle est bien
permanente
3° éliminer une cause identifiable
d'HTA
 Diagnostic de l’HTA?

2018
Diagnostic

Il est recommandé de baser le diagnostic de l’HTA sur:

• La mesure répétée de la PA au cabinet médical
• La mesure en dehors du cabinet médical avec la MAPA ou l’auto-mesure tensionnelle si faisabilité logistique et
économique

Eur Heart J 2018. http://dx.doi.org/10.1093:eurheartj/ehy339

POURQUOI?
• HTA BLOUSE-BLANCHE (30 – 40%)

• HTA MASQUEE (15%)

• Concepts
• HTA non contrôlée masquée
• HTA non contrôlée par effet blouse blanche
• HTA non contrôlée en permanence

Eur Heart J 2018. http://dx.doi.org/10.1093:eurheartj/ehy339

Mesure de la pression artérielle au cabinet médical

• 3 mesures à 1-2 min d’intervalle

• davantage de mesures si les 2 et 3 mesures diffèrent de la 1 de > 10
mmHg
• on considère la moyenne des deux dernières mesures ; répéter les
mesures en cas de valeurs instables
Auto-mesure tensionnelle
PRINCIPE ET METHODE

• C'est la mesure de la PA à domicile par les patients

• pendant 3 jours (à l'exclusion du week-end), le patient doit

réaliser une série de 3 mesures matin et soir, avant les repas et
après cinq minutes de repos.
• les résultats sont consignés par le patient sur un document.
• on élimine la première mesure de ces deux séries et on fait la
moyenne des 2 autres.
 Avantages et inconvénients de la MAPA et de l’auto-mesure tensionnelle

MAPA Auto-mesure

• HTA blouse-blanche ou HTA masquée • HTA blouse-blanche ou HTA masquée

• Preuve pronostique supérieure • Peu coûteuse et disponible
• Prises nocturnes
• Mesure à domicile
• Mesures dans les conditions de vraie-vie
• Facile à répéter (longue période) pour la
• Information+++, y compris variablilité
tensionnelle
variabilité de la PA

MAIS
MAIS
• Prise statique de la PA disponible seulement
• Coût, disponibilité • Erreur de mesure possible
• inconfortable • Pas de prise nocturne
Eur Heart J 2018. http://dx.doi.org/10.1093:eurheartj/ehy339
Dépistage et diagnostic de l’HTA

Eur Heart J 2018. http://dx.doi.org/10.1093:eurheartj/ehy339

 Diagnostic de l’HTA

J Am Coll Cardiol 2018; 71(19):e127-248 Eur Heart J 2018. http://dx.doi.org/10.1093:eurheartj/ehy339

HTA secondaire: quand la dépister?
• Point d’appel à l’examen initial (interrogatoire, examen clinique, bilan
initial)
• HTA grade 3
• Sujet<30 ans
• HTA résistante
 Bilan initial du patient hypertendu
1. Mesure de la pression artérielle
• PA de consultation
• MAPA
• Automesure à domicile

2. Evaluation initiale du patient hypertendu:

• Interrogatoire
• Examen clinique
• Bilan initial

3. Atteinte des organes cibles

• Cœur
• Vaisseaux
• Rein
• Œil

4. Calcul du risque cardio-vasculaire global:

• FDR CV
• Atteinte des organes cibles et/ou maladies
Examen clinique
• Signes évocateurs d’une atteinte des organes cibles
• Signes évocateurs d’une HTA secondaire
• Obésité viscérale
 BILAN INITIAL

- Estimation du RCV: FDR CV/ AOC/ MCV ou Rénale

associée
Pour quoi faire? - Etiologie secondaire?
-Retentissement?

1. Créatininémie et estimation du DFG

2. Bandelette réactive urinaire (protéinurie, hématurie) et
quantification si positivité
3. Kaliémie (sans garrot)
Quoi demander?
4. Prélèvements à jeun: glycémie, Cholestérol total et HDH cholestérol,
Minimum triglycérides sanguins et calcul du LDL cholestérol( formule de
Friedwald)
5. ECG de repos
Indications cliniques de la MAPA ou de l’auto-mesure tensionnelle

HTA grade 1 au cabinet médical

Suspicion d’HTA blouse-blanche: Élévation de la PA au cabinet médical sans atteinte d’organe cible

est la plus commune

Suspicion d’HTA masquée PA normale haute au cabinet médical
PA normale chez des individus avec une AOC ou à haut RCV

Hypotension orthostatique ou post-prandiale chez des patients traités ou non

Evaluation d’une HTA résistante

Évaluation du contrôle tensionnel, spécialement pour les individus à haut risque
PA exagérée à l’exercice physique

Lorsqu’il existe une grande variabilité au cabinet médical

Eur Heart J 2018. http://dx.doi.org/10.1093:eurheartj/ehy339

Indications spécifiques de la MAPA plutôt que l’automesure tensionnelle

Identification de la PA nocturne et le statut dipping

exemple:
• suspicion d’une HTA nocturne
• SAOS
• IRC
• diabète,
• HTA endocrinienne
• dysautonomie

Eur Heart J 2018. http://dx.doi.org/10.1093:eurheartj/ehy339

 Évaluation initiale du patient
Pour estimer le risque cardiovasculaire : facteurs de risque associés, atteinte des organes cibles et
comorbidités

Facteurs de risque (FdR)

❑ Âge (> 50 ans chez l’homme et > 60 ans chez la femme)*

❑ Tabagisme (actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans)
❑ Antécédents familiaux d’accident CV précoce (Avant 45ans):

- Infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 55 ans chez le père ou chez un parent du
premier degré de sexe masculin ;
- Infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 65 ans chez la mère ou chez un parent du
premier degré de sexe féminin
- AVC précoce

❑ Diabète traité ou non traité.

❑ Dyslipidémie :
LDL-cholestérol >1,60 g/l (4,1 mmol/l)**
HDL-cholestérol < 0,40 g/l (1 mmol/l)**
* anciennes valeurs : 45 ans et 55 ans
** anciennes valeurs : LDL-c >1,90g/l et HDL-c <0,35g/l
 Évaluation initiale du patient
Autres paramètres à prendre en compte :
lors de la prise en charge du patient hypertendu
❑ Obésité abdominale *
❑ Sédentarité **
❑ Consommation excessive d’alcool ***

Atteinte des organes cibles (AOC) :

❑ hypertrophie ventriculaire gauche (HVG)
❑ microalbuminurie : 30 à 300 mg/j ou 20 à 200 mg/l

Maladies cardiovasculaires et rénales :

❑ insuffisance rénale (DFG < 60 ml/min) ou protéinurie > 0,5 g/j;
❑ accident ischémique transitoire (AIT), accident vasculaire cérébral (AVC), insuffisance coronarienne
;
❑ artériopathie des membres inférieurs.

*périmètre abdominal > 102 cm chez l’homme et 88 cm chez la femme) ou obésité (IMC >30 kg/m 2 )
** absence d’activité physique régulière, soit environ 30 min, 3 fois/semaine).
*** plus de 3 verres de vin/j chez l’homme et 2 verres/j chez la femme).
Protéine C-réactive sup à 1mg/dl (Fg élevé)
RISQUE CARDIO -VASCULAIRE

• C’est la probabilité d’avoir un accident coronaire dans les 10 ans qui

viennent.
• Un risque à 10% signifie que sur 100 patients ayant le même profil, 10
feront un accident coronarien dans les 10 ans qui suivent

- Bas risque: < 10% à 10 ans( 0 ou 1 FR)

- Risque intermédiaire: entre 10 et 20 %(2 FR ou plus
- Risque élevé: > 20% à 10 ans( prévention secondaire ou risque
équivalent)
- Risque très élevé: > 30% à 10 ans
Recommandations ESH / ESC 2018
Risque cardiovasculaire global
 Estimation du risque
cardiovasculaire

Faible RCV < 5% à 10 ans

Modéré RCV entre 5 et 10 % à 10 ans

Moyen RCV entre 10 et 20 % à 10 ans

Elevé RCV entre 20 et 40 % à 10 ans

Très élevé RCV > 40 % à 10 ans

But du traitement
• Le but du traitement antihypertenseur est de réduire la
morbidité et la mortalité totale chez l’hypertendu.

• Depuis QQ années maintenant, la démarche thérapeutique

est claire illustrée par le concept de continuum CV
 Seuils de traitement?
Seuils de traitement
PA normale haute (130-139/85 – 89 mmHg):
Initiation d’un traitement antihypertenseur non
recommandé pour une PA normale haute
Risque faible à modéré + HTA grade 1
Sujets âgés
Seuils de traitement
PA normale haute (130-139/85 – 89 mmHg):
Un traitement médicamenteux peut êre envisagé
lorsque le RCV est très haut en raison d’un ECV, en
particulier d’évènement coronarien.
Le traitement du risque faible à modéré de l’HTA de
grade 1:
Chez les patients à RCV faible ou modéré et sans atteinte
d’organe cible, le traitement antiHTA est recommandé si
le patient persiste avec des chiffres tensionnels élevés
après une période de mise en route de RHD
Sujets âgés : RHD + RHD recommandé
• chez les patients > 65 ans mais pas > 80 ans
quand la PAS est de grade 1, et
• que le traitement est bien toléré
 Seuils de traitement?

Seuils de traitement Seuils de traitement

PA normale haute (130-139/85 – 89 mmHg): PA normale haute (130-139/85 – 89 mmHg):
Initiation d’un traitement antihypertenseur non Un traitement médicamenteux peut êre envisagé
Au cabinet médical
recommandé pour une PA normale haute lorsque le RCV est très haut en raison d’un ECV, en
particulier d’évènement coronarien.
Risque faible à modéré + HTA grade PA
1 ≥140/Legrade
90 mmHg
traitement du risque faible à modéré de l’HTA de
1:
Si ≥ 80 ans, à partird’organe cible,de 160/90
Chez les patients à RCV faible ou modéré et sans atteinte
le traitement antiHTA est recommandé si
le patient persiste avec des chiffres tensionnels élevés
mm aprèsHg une période de mise en route de RHD
Sujets âgés Sujets âgés : RHD + RHD recommandé
• chez les patients > 65 ans mais pas > 80 ans
quand la PAS est de grade 1, et
• que le traitement est bien toléré
Cible tensionnelle

HTA +DIABETE + IRC +CAD +AVC/AIT PAD au

cabinet

Cibler 130 Cibler 130 Cibler 130

Cibler 130
Si bien toléré < 140 à 130 si Si bien toléré Si bien toléré
18 – 65 ans Si bien toléré 70 - 79
120–129 toléré NON à < 120 NON à < 120
NON à < 120
NON à < 120

70 - 79
65 – 75 ans 130 – 139 si toléré

130 – 139 si toléré 70 - 79

≥ 80 ans

Eur Heart J 2018. http://dx.doi.org/10.1093:eurheartj/ehy339

Quels moyens thérapeutiques?
 STRATEGIE DE TRAITEMENT
MOYENS

* RHD +++++
* modifications du style de vie
* Arrêt du tabac+++
* Perte de poids
*  la consommation de sel 5-6 g de Nacl
Consommation de fruits légumes,
* Poisson,  de graisse saturées
*  activité physique
*  le stress
•TRT Diabète, Dyslipidémie…
 QUELS TRAITEMENTS?

Bêta-Bloquants
Inhibiteurs calciques

Système
Rénine
Angiotensine

VOLEMIE

Diurétiques
Quelle stratégie thérapeutique?
Stratégie thérapeutique
 Modalités d’initiation du traitement

De préférence une bithérapie en association fixe (une monoprise)

Exception:
• sujets âgés fragiles
• Ceux à faible risque avec une HTA de grade 1 (surtout si la PAS < 150 mm Hg

Eur Heart J 2018. http://dx.doi.org/10.1093:eurheartj/ehy339

Quelle cascade thérapeutique?

• 1ère intention: préférer:

association bloqueur du SRAA + diurétique ou Inh Calcique

• 2ème intention:

Association des 3 précédents

• 3ème intention

ajout de spironolactone (25-50 mg/j) ou d’un autre diurétique ou d’un alphabloquant ou

d’un bêtabloquant
bêtabloquants : peuvent être envisagés à chacune des étapes en fonction
du contexte clinique:
• insuffisance cardiaque
• Angor
• post-IDM
• fibrillation atriale
• femme jeune enceinte ou envisageant de l’être.
 Patients hypertendus à risque :
le Continuum Cardio-vasculaire
Remodelage
Infarctus du
myocarde
Dilation
Ventriculaire
Athérosclérose
hypertrophie
ventricule gauche Insuffisance
cardiaque
Facteurs de
risque Phase
• Hypertension terminale
• Tabac Maladie
• Hypercholesté- du coeur
rolémie
• Diabète
• Age
• Etc… Décès

(1) Adapté de la figure 1 de la publication de Dzau V, et al.: Resolved and unresolved issues in the prevention and treatment of coronary artery disease :
A workshop consensus statement. Am Heart J 1991 ; 121 :1244-63.
 PANIERS THERAPEUTIQUES

PANIER 1 : IEC , ARAII , B BLOQUANTS

PANIER 2 : I CALCIQUES , DIURETIQUES

HTA & Risque Global ESH /ESC 2OO7-2009
• 1ere REGLE: MONOTHERAPIE
ou Association à doses fixes
 SUIVI - SURVEILLANCE

• Traitement assidu de 4-8 semaines

• Détecter les effets indésirables cliniques et biologiques
• TA< 140/90 mm Hg en consultation
• Vous décidez de mettre la patiente sous énalapril 20 mg (classe des
IEC). Elle revient avec une TA à 125/75 mmHg. Elle rapporte une toux
sèche tenace. Que faites-vous?
 OBJECTIF TA ATTEINT

Bonne tolérance Mauvaise

tolérance

Monothérapie Monothérapie
(autre médicament
même panier)
 OBJECTIF TA NON ATTEINT

Bonne tolérance Mauvaise

tolérance

Bithérapie Changer dans

(autre panier) un autre panier

Monothérapie
Ne pas oublier de traiter les autres facteurs
de risque cardio-vasculaires
• Anti-agrégant plaquettaire:
• Aspirine à faible dose chez les patients hypertendus avec un antécédent de
maladie cardio-vasculaire
• Traitement hypolipémiant:
Objectifs des consultations de suivi
• Vérifier l’équilibre tensionnel
• Évaluer l’observance et la tolérance du traitement
• S’assurer du contrôle des FDR CV
• Evaluer l’atteinte des organes cibles
• Que faire devant un échec de bithérapie?
 QUE FAIRE DEVANT UN ECHEC DE
BITHERAPIE ?

1-Confirmer les TA élevées en dehors de la consultation

2-Evaluer l’observance du traitement
3-Attention aux erreurs de prise(brassard,obèse,âgé)
4-Optimiser le trt ( 2 paniers,toujours associer un diurétique)
5-Craindre HTA Secondaire

Etape ultérieure: recours à 1 trithérapie

antihypertensive devant comprendre un diurétique
thiazidique
 HTA RESISTANTE

Persistance d’une PA au dessus de l’objectif tensionnel malgré un trt

pharmacologique associant au moins 3 classes thérapeutiques à doses
adéquates dont un diurétique thiazidique, et des mesures hygiéno-
diététiques
Surveillance