UE1 Cardiologie

Lundi 14 Septembre 2015

Clothilde et Mederic
9 pages

Hypertension artérielle

Plan :
I. Introduction- rappel physiopathologique
A. Rappel
B. HTA
II. HTA définition
A. Niveau de CA et risque CV
B. Un diagnostic plus codifié
III. Diagnostic HTA
A. Principe et limite de la mesure de la PA
B. Auto mesure
C. Mesure ambulatoire de la PA ou MAPA
D. Valeur de l’automesure et de la MAPA
E. Objectifs tensionnelles
IV. Traitement anti hypertenseur
A. Traitement non pharmacologique
B. Traitement pharmacologique
V. Take home message

Hypertension artérielle

Introduction
L’HTA   est   le   1er facteur de risque de mortalité dans le monde occidental (loin devant le
tabac). En France, l'HTA concerne 10 millions de personnes.
Quoi qu'il arrive, les artères se bouchent au fur et à mesure de la vie. Le but est d'éviter
qu'elles se bouchent complètement avant l'âge auquel le coeur meurt de lui-même.
Responsables de l'HTA : tabac, diabète, antécédents d'HS, cholestérol LDL.

Plus la PA est élevée, plus la mortalité est élevée, soit par AVC, soit par coronaropathie (ou
IR) : les principaux organes cibles sont donc le cerveau, le coeur, et le
rein.

Age, PA et mortalité par AVC :

Plus la P systolique ou diastolique et élevée, et plus la mortalité est

élevée
Comme il n’y   a   pas   d'effet   seuil, on parle de corrélation + sans
seuil.

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Age, PA et mortalité coronaire :

Le même constat pouvant être fait (la mortalité évolue avec la tension artérielle), on parle également de
corrélation positive sans seuil. Idem pour le cerveau.

Ainsi, la pression artérielle élevée augmente la mortalité puisque la mortalité cardiovasculaire ischémique
double tous les 20 mmHg de PAS (pression arterielle systolique).

Pourquoi traiter une HTA : Pour éviter les complications neuro, cardiaques et néphrologiques.

I Rappels physiopathologiques
Si les artères correspondaient à de simples tuyaux, la mesure de la pression donnerait 2 colonnes successives.
Cependant, étant élastiques, la courbe obtenue est très différente. Ainsi, en compa-rant les 2 graphes, on note
que la perte d'élasticité correspond à l'hypertension artérielle.
Au stéthoscope, l'écoute des battements du coeur du patient donne les bruits suivants : "poum" = systole,
"ta" = diastole. Pour mesurer manuellement sa pression artérielle à l'aide d'un brassard, il faut regarder
l'aiguille de la pression au moment où l'on n'entend plus de bruit à l'auscultation.

Le coeur est un système pulsé oscillant entre systole et diastole :

Au cours de la systole, le  cœur  pompe  et éjecte du sang : le maximum de PA est appelé SBP

Au cours de la diastole, la valve se ferme et le cœur  se  remplit  :  le  mini  de  PA  est  appelé DBP

SBP = Systolic Blood Pressure ; DBP = Diastolic Blood Pressure

Il existe des HTA systoliques (responsables d'AVC) et diastoliques (responsable d'infarctus).

Les principales composantes de la PA sont un élément à la fois stable, ici représenté par une PA moyenne, et
une composante pulsatile représentée par la pression pulsée, qui est la différence entre la systole et la
diastole. Ainsi, PP = SBP - DBP.

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II Définitions

L’HTA  est  définie de façon consensuelle par :

- Une PAS ≥  140 mmHg (systole) et/ou une PAD ≥ 90 mmHg (diastole) mesurées au cabinet méd
- Et confirmées au minimum par : 2 mesures par consultation au repos (afin d'éviter l'HTA "blouse
blanche"), au cours de 3 consultations successives, sur une période de 3 à 6 mois
- Il est recommandé d’utiliser  un  appareil électronique validé avec brassard huméral
- Recherche  d’une  hypotension  orthostatique  systématique  chez  tout  hypertendu,  en  particulier  chez  le  sujet
> 65 ans et chez le diabétique.

Niveau de PA et risque CV :

La décision de la prise en charge du patient hypertendu repose à la fois sur les valeurs de la pression
artérielle (PA) et sur le niveau de risque cardiovasculaire (RCV) global

Augmentation du risque de morbi-mortalité cardiovasculaire directement liée à l’élévation de la pression

artérielle selon une relation continue à partir de 115/75 mmHg (grade B)

Au delà de 50 ans, la PAS est un facteur pronostique de RCV plus important que la PAD (pression
artérielle diastolique), d’autant  plus  chez  les  sujets  les  plus  âgés (grade B)

La réduction du RCV est avant tout dépendante de la baisse de la P artérielle (grade A).

III Diagnostic de l'HTA

A) Principe et limites
Diagnostic de HTA :

Le diagnostic de l’HTA  ne  se  fait  plus  par  la  prise  de  pression  artérielle  de  manière  manuelle

Elle se fait actuellement soit par automesure (humérale ou radiale), soit par mesure ambulatoire de la
pression artérielle (MAPA, ou effectuée grâce à un Holter TA)

Les recommandations   de   l’ESH préconisent   l’utilisation   d’autres   méthodes   de   mesure   que   la   mesure   au  
cabinet (acte emblématique  s’il en est) pour tenir compte en particulier de la variabilité tensionnelle qui a à la
fois des répercussions diagnostiques mais aussi pronostiques.

Pourquoi effectuer un diagnostic de l'HTA ?

- parce qu'il existe de nombreuses erreurs par excès ou par défaut au cours de la prise manuelle
- parce qu'il existe un HTA masquée ainsi qu'une HTA "blouse blanche".
Limites de la mesure conventionnelle de PA :

L’effet blouse blanche (HTA constatée au cabinet médical, mais non constatée au domicile du patient) ne
permet pas de préciser le niveau tensionnel.

HTA masquée (HTA détectée chez soi et pas chez le médecin : souvent signe d'une apnée du sommeil qui
entraîne une hypoxie, et donc une augmentation de la fréquence cardiaque compensatoire)

La  mesure  de  la  PA  est  fonction  des  capacités  auditives,  visuelles  et  mnésiques  de  l’examinateur

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Variabilité importante ; elle dépend aussi des préférences digitales  de  l’examinateur  et  est  fonction  de  la  
toxicité du mercure.

B) L'automesure

Il existe 2 types d’automesures :

L’automesure humérale :  il  faut  s’asseoir,  rester  immobile,  le  bras  posé  sur  un  bureau  (en lais-
sant son bras tomber : il ne doit pas y avoir de contraction du biceps), le tuyau en regard de
l’artère humérale ; l’appareil  doit  être  au  même  niveau  que  le  brassard.

L’automesure  au  poignet : poignet droit, posé sur le bras gauche (bras droit lâché sur le bras
gauche),  au  niveau  du  cœur.

Intérêt  de  l’automesure (utilisée dans les essais thérapeutiques) :

Elle permet une meilleure définition du niveau tensionnel basal que la mesure au cabinet
Elle évite "l’hypertension  blouse  blanche" et  détecte  l’hypertension masquée

Meilleures reproductibilité et valeur prédictive du pronostic cardiovasculaire que la méthode au cabinet

(hypertendus traités ou non).

L'automesure permet une adaptation   et   une   surveillance   de   l’efficacité du traitement

(intensité, rémanence) et une meilleure observance du patient à l’égard  de  son  traitement.
L'automesure tensionnelle (AMT) est donc une méthodologie préconisée par les dernières
recommandations européennes (ESH).

Les différents types d'hypertension artérielle :

HTA contrôlée : pronostic favorable

HTA blouse blanche : correspond à une TA normale en autome-

sure et à une HTA en cabinet médical ; à surveiller (effectuer
une mesure 6 mois / 1 an après)

HTA masquée : correspond à une TA normale en cabinet et à

une HTA en automesure, résultant d'une apnée du sommeil (d'où
une hypoxie au cours du sommeil, entraînant une augmentation
de la fréquence cardiaque compensatoire, et menant donc à une
HTA) ; elle peut mener à une HTA non contrôlée si laissée telle
quelle

HTA non contrôlée (10% des hypertendus) : concerne les patients non observants ou non répondants ; le
pronostic est mauvais.

Comment procéder à l'automesure :

Utiliser un appareil validé (AFSSAPS) ; respecter les horaires de mesure (3 fois matin et soir)

Faire la mesure dans les meilleures condit° (calme, repos, position assise, appareil correctement positionné)

« ni trop souvent, ni pas assez" (une série dure au minimum 3 jours voire 5 jours)

Eduquer le patient : définition de la PAS et de la PAD, variabilité de la PA et ses conséquences, définition

d'une PA normale et d'une HTA.

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Règle des 3 (3 fois le matin, 3 fois le soir, 3 jours consécutifs) :

Etre en position assise en condition de relaxation :  en  cas  d’utilisation  d’un tensiomètre de poignet, placer
le poignet à la hauteur  du  cœur

Réaliser 2 séances de mesures par jour : le matin avant la prise des médics (permet   d’apprécier si la
couverture du contrôle est complète sur 24 h en comparant les moyennes du matin et du soir) et le soir entre
le diner et le coucher

3mesures consécutives à  chaque  séance  à  une  minute  d’intervalle.

3jours consécutifs minimum (même s'il est possible de proposer plus, comme 5 ou 7 jours, afin de contrôler
la participation et l'adéquation du patient, notamment  dans  la  phase  d’éducation).

Contre-indications de l'automesure :

- Patients obèses ou très musclés (circonférence du bras > 33 cm)

- tTroubles du rythme ; anxiété vis-à-vis de l'appareil ; troubles cognitifs.

C) Mesure ambulatoire de la pression artérielle, ou MAPA

La MAPA permet de prendre la TA toutes les heures : il suffit d'enlever le boitier au bout de 24h et de le
brancher  sur  l’ordi pour voir toutes les valeurs de tensions.

Variation nycthémérale de la PA : la PA descend à 120

mmHg de façon physiologique la nuit.
Le diagnostic est donné si 50% des valeurs sont au-
dessus de 140 mmHg.
Si 50% de valeurs sont au-dessus de 140 mmHg, on
parle  d’HTA.
Si 50% de valeurs sont en-dessous de 140 mmHg, ce
n’est  pas  une HTA.
Des HTA nocturnes entraînent   un   risque   d’apnée du
sommeil pouvant engendrer des AVC.

Plus on vieillit, plus il existe une HTA blouse blanche

ainsi qu'une HTA masquée.

Etude SHEAF :

Le risque de complications est  plus  important  en  situation  d’HTA masquée.

Risque relatif de 5 000 patients hypertendus traités inclus et suivis  pendant  3  ans  dans  l’étude  :  
- les patients présentant une HTA masquée ont un
risque de complications cardiovasculaires 2 fois
plus important que les patients contrôlés ou les
patients  porteurs  d’HTA blouse blanche
- pour le cas des HTA blouse blanche, si leur
risque de complications est identique à celui des
individus ayant une tension normale durant les
1ères années, ils rejoignent vite les patients ayant
une HTA masquée, et les dépassent (puisqu'ils ne
sont pas pris en charge) : il faut donc surveiller

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tout patient présentant une HTA blouse blanche.

D) Valeurs de l'automesure et de la MAPA

Définition de l'HTA par automesure et MAPA :

- Les seuils de PAS et PAD définissant une HTA par l'automesure tensionnelle et la MAPA sont plus bas
que ceux fixés pour la mesure au cabinet médical
- L'éq pour un seuil de 140/90 mmHg au cabinet médical est (moyenne des mesures) : 135/85 mmHg par
automesure et MAPA éveil, 120/70 mmHg MAPA sommeil, 130/80 mmHg MAPA 24h.

Une large place à l'automesure et la MAPA :

Intérêts de l'automesure et de la MAPA : corriger les erreurs de diagnostic par excès (effet blouse blanche)
ou par défaut (HTA masquée ou ambulatoire isolée)

Indications : avant de débuter un trt, si 140 - 179  ≤  PA  ≤  90  - 109 mmHg et en l'absence d'une atteinte des
organes cibles, d'atcd CV ou cérébrovasculaire, de diabète ou d'IR ; chez sujet âgé

Automesure : intérêts en particulier = éducation thérapeutique du patient, facteur d'amélioration de

l'observance au traitement (grade C)

MAPA : indicat° + spécifiques = évaluer le mode de variation de la PA nocturne, rechercher une

variabilité individuelle de la PA ; dans les cas où l'automesure n'est pas réalisable.

Avantages de la MAPA :

- La surveillance ambulatoire de la pression artérielle est particulièrement utile pour détecter une HTA
masquée (pas de tension artérielle au cabinet mais chez soi)
- Elle permet de dépister les HTA nocturnes et de mieux documenter la possibilité d’obtenir   des  
informations sur les niveaux de PA résiduelle.

E) Objectifs tensionnels

L'objectif principal de la prise en charge du patient hypertendu est de réduire sa morbidité et sa mortalité
cardiovasculaire à long terme :

HTA essentielle : PAS < 140 et PAD < 90 mmHg

HTA chez le diabétique : PAS < 130 et PAD < 80 mmHg

HTA et IR : protéinurie < 0,5 g/L, PAS < 130 et PAD < 80 mmHg

Mise en place du traitement :

L'instauration du traitement dépend du risque CV que présente le patient

Si le patient est à risque élevé, il faut prescrire un trt précoce et puissant (bithérapie d'emblée)

Si le patient est à risque faible, il faut être certain du diagnostic de l'HTA ; on recommande des règles
hygiéno-diététiques en premier lieu, et un traitement en cas d'échec.

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Evaluation du risque cardiovasculaire - facteurs de risque utilisés pour estimer le RCV global :

Age (> 50 ans chez l'homme et > 60 ans chez la femme) ; diabète (traité ou non traité)
Tabagisme (tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans)
Antécédents familiaux d'accident cardiovasculaire précoce :
IDM ou mort subite, avant l'âge  de  55  ans  chez  le  père  ou  un  parent  du  1er  degré  du  sexe  ♂
IIDM  ou  mort  subite,  avant  l'âge  de  65  ans  chez  la  mère  ou  parent  du  1er  degré  de  sexe  ♀
AVC précoce (< 45 ans)
Dyslipidémie : LDL-c  ≥  1,60  g/L  (4,1 mmol/L) ; HDL-c  ≤  00,40  g/L  (1 mmol/L) quel que soit le sexe.

Le risque cardiovasculaire est associé au nombre de facteurs de risque, à la valeur de l'HTA, et à la maladie
associée (diabète, IR, artériopathie, coronaropathie).

Stratification du niveau de risque et décision de traitement :

FDR CV = Facteur de Risque CV

MHD = Mesures Hygiéno-Diététiques
TTT = traitement
AOC = Atteinte des Organes Cibles.

Il faut toujours en premier lieu, en cas d'une HT

légère (environ 50% des valeurs au-dessus des
moyennes), commencer par des règles hygiéno-
diététiques.

Le traitement ne vient que s'il y a échec des

règles hygiéno-diététiques.

IV Traitements antihypertenseurs
A) Traitement non pharmacologique

Des mesures hygiéno-diététiques plus précises (examen !!!!!!!!!!!!!!!!!!!):

Limitation de la consommation en sel (NaCl) jusqu'à 6 g/j

Réduction du poids en cas de surcharge pondérale, afin de maintenir l'IMC en-dessous de 25 kg/m ou, à
défaut, afin d'obtenir une baisse de 10% du poids initial

Pratique d'une activité sportive régulière, adaptée à l'état clinique du patient, d'au moins 30 minutes,
environ 3 fois par semaine

Limiter la consommation d'alcool à moins de 3 verres de vin ou équivalent / jour chez l'homme et 2
verres de vin ou équivalent par jour chez la femme

Arrêt du tabac, associé si besoin à un accompagnement du sevrage tabagique

Régime alimentaire riche en légumes, en fruits, et pauvre en graisses saturées

Réévaluer leur application tout au long du suivi.

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B) Traitements pharmacologiques

La réduction du risque CV est avant tout dépendante de la baisse de la PA, quelle que soit la classe
d'antihypertenseur utilisée (grade A : HTA essentielle non compliquée).

Les 5 classes d'antiHT pouvant être proposées en 1ère intention dans l'HTA essentielle non compliquée
sont : diurétiques thiazidiques, β-bloquants, inhibiteurs calciques, IEC, ARA II.

Pour favoriser l'observance, une prise unique quotidienne (monoprise) utilisant un médicament de longue
durée d'action sera préférée.

Une HTA résistante nécessite une hospitalisation afin de voir s'il existe une cause curable.

Prise en charge du patient hypertendu :

V Take home message

L’HTA  est  une  maladie  fréquente, chronique, grave, et incurable.

Le diagnostic de l’HTA  se  fait  à  partir des valeurs de la PAS et PAD : VN = 140/90 mmHg.

Le diagnostic est confirmé par le MAPA ou l’automesure.

La MAPA est un repère tensionnel mesurant toutes les heures, jour et nuit, pendant 24h, et permet de
dépister les HTA masquée, blouse blanche, nocturne.
L'automesure, s'effectuant par le patient selon la règles des 3, permet de détecter HTA masquée et blouse
blanche.

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Pourquoi traiter une HTA : éviter les complications

Neurologiques (AVC ischémiques ou hémorragiques) dépistées  par  l’observation  du  bras,  de  la  face  et  du  
langage

Cardiologiques (hypertrophie ventriculaire gauche soit par échographie soit par électrocardiogramme)

Néphrologiques (évaluation du néphron, vérifier s’il  y  a  une  altérat°, dosage de la créatinine, bandelette
urinaire pour protéines : dosage protidémie).

Qu’est  ce  que  :

L’HTA blouse blanche : HTA au cabinet non retrouvée à domicile

HTA masquée : HTA non retrouvée au cabinet mais retrouvée au domicile.

Complications  de  l’HTA : cardiaques, neurologiques, néphrologiques (↑  créatinine et protéinurie).

Principaux organes cibles : cœur, cerveau, rein.