SEMIOLOGIE DE L’HYPERTENSION ARTERIELLE (HTA)

Objectifs
1. Définition de l’HTA
2. Décrire la méthode de la mesure de la pression artérielle au cabinet
3. Décrire la démarche diagnostique
4. Reconnaitre les étiologies de l’HTA
5. Reconnaitre les complications de l’HTA

1. INTRODUCTION :
1.1. Définitions et classifications :
L’HTA est définie par toute élévation anormale et persistante des chiffres tensionnels au-delà
des valeurs considérées normales au repos et au cabinet.
L’HTA est définie par une pression artérielle systolique (PAS) ≥ 140 mm Hg et/ou une pression
artérielle diastolique (PAD) ≥ 90 mm Hg, mesurées au cabinet médical et au repos, et
confirmées au minimum par deux mesures par consultation, au cours de 3 consultations
successives, sur une période de 3 à 6 mois. En cas de pression artérielle ≥ 180/110 mm Hg, il
est recommandé de confirmer l’HTA par 2 mesures par consultation, au cours de 2 consultations
rapprochées.
Ainsi, l’HTA est définie par PAS ≥ 140 mm Hg et ou PAD ≥ 90 mm Hg.
Selon le niveau de pression artérielle, l’OMS a proposé une classification (Tableau 1)

Tableau 1 : Classification de la pression artérielle selon le niveau manométrique

Classe Systolique Diastolique
PA optimale < 120 et < 80
PA normale 120-129 et/ou 80-84
PA normale haute 130-139 et/ou 85-89
HTA grade 1 (légère) 140-159 et/ou 90-99
HTA grade 2 (modérée) 160-179 et/ou 100-109
HTA grade 3 (sévère) > 180 et/ou > 110
HTA systolique isolée ≥ 140 et < 90
1.2. Intérêts :
 C’est une maladie fréquente qui pose un problème de santé publique.
 Grave par ses retentissements sur le cœur, le rein et le cerveau et la rétine.
 Deux entités étiologiques : HTA essentielle la plus fréquente, et l’HTA secondaire qui
peut être curable.
 L’HTA est un facteur de risque cardiovasculaire.
1.3. Rappel physiopathologique :
La pression artérielle (PA) est le produit du débit cardiaque (QC) par les résistances artérielles
systémiques (RAS) :

PA = QC ✕ RAS (loi de Poiseuille)

Le débit cardiaque est le produit de la fréquence cardiaque (FC) par le volume d’éjection
systolique (VES).
L’augmentation de la PA est due soit :
 L’augmentation du QC
 L’augmentation des RAS ++++

2. SIGNES :
2.1. Les circonstances de découvertes :
L’HTA peut être révélée devant :
2.1.1. Des signes neurosensoriels de Dieulafoy : céphalées, vertiges, sensation de phosphène
(sensation de voir une lumière ou par l'apparition de taches dans le champ visuel), sensation
de mouches volantes, sensation de brouillard devant les yeux, scotomes, acouphènes
(sensation auditive non liée à un son généré par une vibration d'origine extérieure à
l'organisme et inaudible par l'entourage) bourdonnements d'oreille, fourmillements…
2.1.2. Des complications : accidents vasculaires cérébraux, insuffisance rénale, insuffisance
cardiaque.
La découverte de l’HTA peut être fortuite lors d’une prise systématique de la TA.
2.2. Prise de la TA et précautions de mesure :
C’est l’étape essentielle au diagnostic et du suivi de l’HTA.
2.2.1. Méthode de référence (au cabinet)
a. Matériel :
Le matériel de mesure doit être entretenu et régulièrement renouvelé pour avoir des mesures
fiables. Il se composé :
Manomètre :
 Tensiomètre anéroïdes
 Automatique (méthode oscillométrique) est une alternative validée
 Précision de mesure à 2 mm Hg près (recommandée)
Brassard
 Le brassard au bras est celui qui est recommandé
 Doit être adapté à la circonférence du bras, couvrir 4/5 (80%) de la longueur du
bras.
 dimensions recommandées
o adulte normal : Longueur : 11-13 cm et largeur : 20-28 cm
o adulte obèse : Longueur : 16 – 20 cm et largeur : 32- 42 cm
o enfant ou adulte avec bras maigre : L : 8-11 cm et l 13 -20 cm:
 Centrage correct sur l’artère, 3 cm au-dessus du coude
 Si brassard au poignet ; avoir le poignet à hauteur du cœur (méthode peu fiable)
Le stéthoscope
 Positionne sur l’artère et ne touchant ni le brassard ni les tubulures.
b. Méthode :
 Préparation du patient : Patient des bras dévêtus, la vessie vide, assis, adossé, jambes
décroisées, les pieds à plat au sol et bras soutenus, au repos depuis au moins 5 minutes
dans de bonnes conditions de confort et de calme, à distance de l'effort, d’une prise de
tabac (15 mns), d’alcool ou de café (60 mns) et d'aliments (30mns) et d’absence de dérivés
catécholergiques (décongestionnants nasaux).
 Brassard de taille adapté au bras du patient, posé sur le bras au niveau du cœur à la face
antéro-interne du bras en regard de l’artère humérale. Le bord inférieur du brassard à trois
travers de doigts du pli du coude.
 le stéthoscope est placé en regard de l’artère humérale, à distance du brassard.
 Une fois le brassard bien posé. Le brassard est gonflé une première fois en tâtant le pouls.
Gonfler jusqu’à disparition du pouls, et continuer à gonflé 20 à 30 mm Hg au-dessus de
ce niveau.
 Puis il est dégonflé progressivement à une vitesse de 2 mm Hg par second en auscultant,
la pression artérielle systolique (PAS) correspondant au niveau du 1er bruit de Korotkof ,
la pression artérielle diastolique (PAD) correspondant au niveau du dernier bruit,.
  reprendre la mesure au même bras pour au moins deux fois en respectant un intervalle de
2 minutes et faire la moyenne.
 Reprendre la mesure au bras controlatéral en suivant la même procédure pour une patient
vu pour la première fois afin de déterminer le bras de référence (bras à la Pression haute)
pour les prochaines mesures.
 Mesurer la pression debout chez la personne âgée, le diabétique et en cas de suspicion
d’hypotension orthostatique.

2.2.2. Autres méthodes

En dehors du cabinet médical, la mesure de pression artérielle par MAPA (mesure ambulatoire
de pression artérielle) et automesure peut être utile dans les cas suivants : une suspicion d’HTA
par « effet blouse blanche », une prise en charge de l’HTA résistante, un symptôme
d’hypotension sous traitement.
À titre diagnostique, l’automesure et la MAPA permettent de corriger les erreurs de diagnostic
par excès (HTA blouse blanche) ou par défaut, plus rares (HTA masquée ou ambulatoire isolée).
Leur valeur pronostique apparaît supérieure à celle de la mesure effectuée au cabinet médical.
Il est recommandé de mesurer la pression artérielle en dehors du cabinet médical (automesure
tensionnelle ou MAPA), afin de s’assurer de la permanence de l’HTA.
Les seuils de PAS et PAD définissant une HTA par l’automesure tensionnelle et la MAPA sont
plus bas que ceux fixés pour la mesure au cabinet médical. L’équivalent pour un seuil de 140/90
mmHg au cabinet médical est (moyenne des mesures) :
a. automesure = 135/85 mm Hg ;
b. MAPA éveil : = 135/85 mm Hg ;
c. MAPA sommeil : = 120/70 mm Hg ;
d. MAPA 24 h : = 130/80 mm Hg.

2.3. Les formes cliniques :

 L’HTA permanente, persiste à tout moment de la journée.
 L’HTA paroxystique est une élévation aiguë de la PA pouvant être associée à des
signes adrénergiques (phéochromocytome ++).
 L’HTA systolique, n’intéresse que la PAS.
 L’HTA diastolique définit par une élévation isolée de la PAD.
  L’HTA maligne est une urgence médicale qui associe une PAD ≥ 110 mmHg à des
signes d’atteinte viscérale menaçante que sont l’œdème aigu du poumon, infarctus du
myocarde, insuffisance rénale aiguë, encéphalopathie hypertensive et un œdème
papillaire.
 L’HTA de la grossesse :
L’hypertension artérielle lors de la grossesse ou dans le post-partum immédiat (période
couvrant les 6 semaines qui suivent l’accouchement) est définie comme suit (tableau 2):
Tableau 2 : Définitions de l’HTA au cours de la grossesse

On distingue :
 Hypertension artérielle chronique (préexistante à la grossesse ou constatée avant la
avant la 20ème SA
 Hypertension artérielle gestationnelle sans élévation pathologique de la protéinurie
(constatée après la 20ème SA).
 Pré-éclampsie définie par une HTA (contrôlée ou non) associée à une protéinurie
pathologique découverte après la 20e SA.
 L’éclampsie est définie par une crise convulsive dans un contexte de pathologie
hypertensive de la grossesse.
3. BILAN PARACLINIQUE :
Afin d’établir un bilan de retentissement complet d’HTA, trois types d’examens
complémentaires sont indiqués : systématiques, additionnels et optionnels.
3.1. Examens complémentaires systématiques : Bilan initial de l’OMS et ESH/ESC 2018
:
a. NFS.
b. Glycémie plasmatique à jeun.
c. Kaliémie.
d. Acide urique.
e. Créatinine avec estimation du débit de filtration glomérulaire.
f. Bilan lipidique : Cholestérol total, LDL et HDL cholestérol.
g. Bilan hépatique
h. Bandelette urinaire à la recherche d’une protéinurie et d’une hématurie.
i. ECG de repos.
3.2.Examens complémentaires additionnels : non systématiques mais conseillés en
fonction du contexte afin de dépister une atteinte infraclinique des organes cibles :
 HbA1C si glycémie à jeun élevée.
 Protéinurie 24 H si micro-albuminurie.
 MAPA si discordance de chiffres tensionnels.
 Echocardiographie si HVG à l’ECG.
 Fond d’œil si symptômes visuels.
 Doppler artériel des membres inférieurs si AOMI.
 Echographie doppler des carotides si souffle ou AIT/AVC.
 Index de pression systolique IPS /Vitesse de l’onde de pouls VOP si signes de
rigidité artérielle.
 Epreuve d’effort ou scintigraphie myocardique si angor.
 Holter rythmique si arythmie.

3.3.Examens complémentaires optionnels (spécialisés) :

 Imagerie (Scanner, IRM) cérébrale au moindre doute : lacunes, séquelles d’AVC
ischémique ou hémorragique, séquelles d’hémorragie méningée.
 Imagerie vasculaire, cardiaque ou abdominale si complication ou HTA résistante
 Bilan d’HTA secondaire.

4. Les complications de l'HTA

L'HTA peut causer des dommages sur des organes cibles (Coeur, vaisseaux arterielles, le cerveau, le
rein et les yeux)
a. Les complications cardiaques : il s’agit de :
 L’hypertrophie ventriculaire gauche : à l’ECG (HVG électrique) et/ ou à
l’échocardiographie. Des troubles du rythme ventriculaire, cause de mort subite, ou de
troubles du rythme auriculaire responsable d’AVC.
 L’IVG (insuffisance ventriculaire gauche), sous forme d’OAP par crise hypertensive.
C’est une urgence médicale habituellement reconnue par sa dyspnée paroxystique.
 Cardiopathie hypertensive secondairement dilatée
 Syndrome coronarien aigu (angor instable et infarctus du myocarde).
b. Les complications vasculaires :
 Dissection de l’aorte : rare en Afrique en raison d’un cas / an.
 L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs : (AOMI).
c. Les complications neurologiques :
 Hémorragies cérébrale ou cérébro-méningées,
 Les ramollissements cérébraux (AVC ischémique) ;
 L’encéphalopathie hypertensive :
 La démence vasculaire.
 d. Les complications rénales :
 la Néphro-angiosclérose chronique. Néphro-angiosclérose maligne
e. d. Les complications oculaires :
 Les complications rétiniennes avec la rétinopathie hypertensive et l’artériosclérose
rétinienne
 Les autres complications oculaires: (Hémorragie de la chambre antérieure,
Hémorragie de la vitrée, Thrombose de l’artère centrale de la rétine, une ischémie
choroïdienne).

5. ETIOLOGIES :
5.1. HTA essentielle :
Surtout chez des patients âgés de plus de 50ans, avec une notion d’HTA familiale. Représente
95% des HTA
5.2. HTA secondaires :
Survient chez un sujet jeune d’âge < 50 ans. Elle représente 5% des HTA.
5.2.1. Les causes endocriniennes :
 Phéochromocytome : HTA paroxystiques, alternant avec des périodes d’hypotension
par élévation des catécholamines et de ses métabolites.
 Hyperaldosteronisme primaire (syndrome de Conn) : Il est dû à la sécrétion
inappropriée d’aldostérone par un adénome cortico-surrénalien ou une hyperplasie
bilatérale des surrénales. C’est l’association d’une HTA et d’une hypokaliémie.
 Syndrome de Cushing : sécrétion inappropriée du cortisol (associé à des vergetures).
 Hyperthyroïdie : palpitation, tachycardie, HTA, diarrhée, élévation des hormones
thyroïdiennes.
 Autres : acromégalie, hyperparathyroïdie
5.2.2. Les causes rénales :
 La sténose de l’artère rénale : athéromateuse ou fibrodysplasique.
 Les néphropathies unilatérales et bilatérales.
5.2.3. Les causes vasculaires :
 Coarctation de l’aorte : les pouls fémoraux sont diminués ou abolis. Il existe un
souffle systolique para sternal gauche, intense, irradiant dans le dos.
 Anévrisme de l’aorte.
 Maladie de Takayashu : maladie de la femme sans pouls.
5.2.4. Les causes iatrogènes :
Médicamenteuses : œstro-progestatifs, corticoïdes, vasoconstricteurs nasaux, cyclosporine,
érythropoïétine…