PLEURESIES PURULENTES

ou empyèmes ou pyo thorax

 Pré-requis

1- Connaissance en anatomie de l’appareil respiratoire

2- Connaissance en histologie de l’appareil respiratoire
3- Connaissance en physiologie respiratoire
4- Connaissance en sémiologie médicale
5- Connaissance en sémiologie radiologique
6- Connaissance en bactériologie et virologie
8- Connaissance en pharmacologie générale.
 Objectifs

1- Définir les pleurésies purulentes (PP)

2- Décrire les signes cliniques des PP
3- Décrire les signes paracliniques des PP
4- Conduire le diagnostic étiologique des PP
5- Traiter les pleurésies purulentes
 Définition
Présence entre les deux feuillets de la plèvre
d’un liquide franchement purulent, louche ou
clair, contenant une majorité de
polynucléaires altérés (caractéristique du pus)
avec de nombreux germes à l’examen direct
sur lame
 Etiopathogénie
Pneumopathies sous jacentes
• Abcès
• Pneumonie
• Tumeur nécrosée surinfectée
• DDB
• Corps étrangers
 Etiopathogénie
Inoculations directes
• Manœuvres septiques (ponction)
• Traumatismes
• Interventions thoraciques
• Perforations œsophagiennes (iatrogènes ou
traumatiques)
 Etiopathogénie
Inoculations indirectes
• Abcès du foie
• Péritonite
• Médiastinite
• Péricardite,
• Infection ORL, dentaire
• Septicémie
 Germes en causes

Les bactéries :
• GRAM + (Streptocoques , Staphylocoques),
• GRAM - (très nécrosant, ex : Klebsiella pneumoniae ;
Pseudomonas aeruginosa, Bactéroïdes fragilis …)
• Anaérobies

Les mycoses : Aspergillus (surtout fumigatus), candida

Les parasites : amibes

 Stades anatomo- cliniques 1

Le stade initial ou de diffusion

• feuillets pleuraux
- congestifs,
- minces
- inflammation aigue
• peu de liquide louche ou clair
• ttt à ce stade = guérison sans séquelles
 Stades anatomo-cliniques 2
Stade secondaire ou de collection
48 heures après le stade initial
• liquide purulent dans la cavité pleurale avec
des magmas fibro purulents
• les feuillets pleuraux s’épaississent
• le traitement entraîne une guérison avec des
séquelles minimes
ce stade dure 7 à 10 jours
 Stades anatomo-cliniques 3
Stade tardif ou d’enkystement
• organisation irréversible de la fibrose
• pachypleurite
• poumon sous jacent devient ratatiné et se
détruit à long terme retentissement sur la
fonction respiratoire du patient
DIAGNOSTIC POSITIF
 Circonstances de découvertes

• Signes fonctionnels et généraux

• RT devant un syndrome infectieux
• Complications
 Les signes cliniques

Interrogatoire :
• recherche facteurs favorisants,
• précise le terrain du patient (diabète, tabac,
alcoolisme, insuffisance rénale, etc.)
• recherche une cause iatrogène (chirurgie
thoracique, ponction transpariétale,
fibroscopie avec ponction trans bronchique).
 Les signes fonctionnels et généraux
Début est brutal dans 80 à 90 %
• douleurs thoraciques ;
• dyspnée dans 50 à 80 % des cas ;
• malaise général fait de frisson et de fièvre,
• l’état général est altéré ;
• plus rarement toux et hémoptysie ;
 Les signes fonctionnels et généraux
• la toux peut devenir incoercible, variant avec
la position du malade, parfois crachats +/-
purulents.
• parfois pseudo vomique avec détresse
respiratoire importante
• symptomatologie peut être totalement
modifiée en fonction du terrain du patient.
 Les signes physiques

• Révèlent syndrome d’épanchement pleural

liquidien :
– matité franche à limite supérieure imprécise
– diminution ou abolition de la transmission des VV
– diminution ou abolition de la perception du MV

• Syndrome d’épanchement liquidien pas

toujours typique surtout quand association à
une pneumopathie sous jacente
 La ponction pleurale
• sujet prémédiqué,
• matériel adéquat et une asepsie rigoureuse
• confirme le diagnostic en ramenant un liquide
purulent
• appréciera l’aspect macroscopique du liquide:
couleur , odeur
• permet de faire des prélèvements pour la
cytologie (liquide trouble ou clair) et la
bactériologie (culture + antibiogramme).
 Les signes physiques
Le reste de l’examen physique
• appréciera EG du patient
• recherchera une infection concomitante (ORL,
urinaire, génitale, digestive, etc.) ;
• appréciera la tolérance du patient (classer la
dyspnée).
 Les signes paracliniques

La RT standard face et profil

• opacité pleurale à la limite supérieure floue.
• précisera le siège : grande cavité ou localisée
(inter lobaire, médiastinale, diaphragmatique) et
• l’abondance de l’épanchement (grande,
moyenne, ou minime).
• peut montrer des lésions associées (foyer
parenchymateux, image d’allure tumorale, DDB).
 Les signes paracliniques
Autres examens
• NFS : hyper leucocytose à PNN
• VS est élevée ;
• bactériologie : l’analyse direct + culture
(identification du germe et d’antibiogramme)
• Fibroscopie bronchique systématique: CE,
DDB,cancer surinfecté.
• Sérologie VIH
 Evolution

➢ Non traitées complications : péricardite,

médiastinite, péritonite, septicémie,
pachypleurite, empyème de nécessité…

➢ Traitées : se fait vers la guérison au prix

quelque fois de séquelles importantes.
 Diagnostic différentiel
TB qui se présente souvent sous forme de pyo
pneumothorax.
bilan tuberculeux est systématique
bacilloscopie, bactério spécifique du liquide
pleural, IDR, recherche de contage, tests
génotypiques dans les cas difficiles
TRAITEMENT
 Traitement
But
• Evacuer la collection,
• Stériliser les foyers infectieux,
• Eviter les récidives,
• Minimiser les séquelles.
 Moyens

Médicaux
• ATBthpie précoce, fortes doses IV : associant
d’emblée deux produits bactéricide à large
spectre
• NB : Il existe des collections pluri microbiennes.
• Rééquilibration hydro électrolytique et
correction des tares.
 Moyens

Kinésithérapie respiratoire précoce

Chirurgicaux
• Ponction pleurale évacuatrice + lavage ;
• Drainage pleural + lavage,
• Décortication pleurale associée ou non à une
pneumonectomie partielle (lobectomie) ou
totale avec plasties ou greffes.
 Indications

Traitement médical
• Traitement ATB précoce et énergique
(pendant 4 à 6 semaines)
• Il pourra être réajusté avec les résultats de
l’antibiogramme (si nécessaire)

Kinésithérapie respiratoire : précoce dès que EG

du malade le permet. Inutile en phase
d’enkystement.
 Indications
Traitement chirurgical
• Stade de diffusion : ponction évacuatrice +
lavage
• Stade de collection : drainage pleural + lavage
• Stade d’enkystement : décortication pleurale,
pleuro exérèse, pneumonectomies, plasties ou
greffes.