Les pneumopathies compliquées

de l’enfant
R.Boussoffara
 Introduction
• Les Pneumopathies compliquées (PC) sont devenues de +
en + fréquentes surtout AV Vaccination
– Aux USA de 1996 – 1999 le Tx passe de 4,5 à 25/10000
Les causes sont multiples (AB inadéquat AINS…..)
• Le streptocoque pneumonea est le germe le plus fréquent
– La sensibilité dim à la péni ou Res
– Impact de la vaccination
• Les autres germes incriminés dans les formes sévères :
Streptocque A et Staph particulièrement secreteur de
leucocidine
• L’identification de la bactérie et sa sensibilité aux AB est
rarement possible
 Introduction
• Les PC ne répondent pas à un consensus sur
leur prise en charge :
– L’antibiothérapie recommandée
– Le drainage
– Associé ou non aux fibrinolytiques
– La thoracoscopie
• Considérés comme sévères ( sepsis, DR,
mauvaise tolérance )
• L’évolution est constamment favorable
 Introduction
• Les PC de quoi on parle ? : Les pleurésies, les
empyèmes, les abcés, les pneumonies
nécrosante, les pneumatocèles
• Cet exposé:
– Les pneumopathies nécrosantes
– Les Pleurésies et empyèmes
Pneumonie nécrosante
Introduction
Introduction
 Pneumopathies nécrosantes

Etude Européenne (2013) :

• Mai 2006-Avril2011 : 4859 enfants ont

consulté pour pneumonies communautaires :
– 635 (13%) hospitalisés
– 41( 0,8 %) Pneumonies nécrosantes
Tableau clinique
 Dg : Abcès
Pneumonies nécrosante Abcès
• Une zone d’opacité avec en • Un niveau hydro aérique au
son sein une zone de Rx sein d’une condensation
transparence parenchymateuse
indépendamment de • TDM : Cavité liquidienne
l’épaisseur de la paroi associée ou non à un niveau
• TDM : Perte de hydro aérique, à paroi
l’architecture normale du épaisse se rehausse au
parenchyme avec cavités à produit de contraste
contours fins sans
réhaussement
Traitement
 Traitement

Le + SV bonne récupération
 Grosse bulle d’air

Rare complication des PAC

Résolution spontanée le + SV
Chir si compliquée : Compressive
ou rupture dans la plèvre : PNO
 Les empyèmes

• Plus fréquents que les pneumopathies

nécrosées
• 5 à 25 % des pneumopathies communautaires
dans les pays développés
• NRS de 6 mois à 2 ans +++
Les empyèmes

Diagnostic RX
Empyème
 Critères de Light : liquide pleural
• Epanchement > 50% de l’hémithorax ou
cloisonné
• Ex direct ou culture +
• Liquide pleural : PH<7,2
• Glucose< 2,2 mmole Purulant
• LDH > 3 fois la limite (sérum > 1000)
 Les bactéries

• Streptocoque Pneumoniae
Les plus fréquents
• Staphylocoque Auréus

• Mycoplasme Pneumoniae Rares, rapportés

• Streptocoque pyogènes
 Dg étiologique = 50% au mieux !!

• Identification difficile
– Hémocultures
– Ponction pleurale
– Culture souvent négative ( AB reçue)
– Antigènes soluble+++
• Ecologie microbienne locale et sensibilité
bactérienne nécessaire +++
• L’impact du vaccin
Analyse bactério liquide pleural : directe et culture syst+++ A

Recherche d’Ag soluble pour le PNO est recommandée B

Si Ag et culture <0 PCR PNO LytA si dispo V

Si PCR PNO <0 : PCR 16 S autres germes

 Le pneumocoque

• Faut il en parler avant ou après vaccination ?

– Les sérotypes responsables d’empyèmes sont
couverts par les vaccinations
– Impact des vaccins sur l’écologie microbienne
Le staphylocoque
 Le Staph dans les années 1950 !!

• NRS < 1 an
• AEG Formes graves potentiellement
mortelle
• Signes digestifs
• Hyperleucocytose
• Atteinte Rx bilat. Bulles
intraparenchymateuses, ep pleural
Staph + récemment : Robert Debré

• NRS 5 Mois
• Terrain fragile, hypotrophe
• Pas de leucopénie Idem 1950 !!!
• 90 % de LPV+
• 27%images cavitaires

Lemaitre,Pediatr.Infect.Dis.J 2013
Staph + récemment : Robert Debré

• Un micro organisme isolé : 21/41 ( 51%)

• 13 staph, 7 Pneumo, Fusobactérium
• 1 seul SARM (Fr. 10%)
• 6 staph auréus NRS ; tous porteurs du gène
pour la synthèse de LPV

Lemaitre,Pediatr.Infect.Dis.J 2013
Le streptocoque
Traitement
 Conduite devant un épanchement
pleural
Polypnée
AEG Echec AB sur 48 H
Matité Pour PFLA
MV Rx Thorax

Echographie

<1cm > 1 cm

stop Ponction pleurale

Prot>40g/l
Ac lactique
PH<7,2 Microbiologie : GB > 1000, Hties
Glucose<2,2 ED, Culture, PCR, ARN 16 S
LDH>1000
 Recommandations sur l’ AB

C3G + Vanco ou Rifadine

J5+Rx
Amélioration clinique et Rx Pas d’amélioration clinique ou Rx

AB Evaluation de l’épanchement TDM,

écho

Cloisonné, abondant Peu abondant

Durée AB 10 j ( 15j- 4sem) Germe?

Evolution tj favorable Drainage, Urokinase Dg diff
 Et la chirurgie, thoracoscopie ?
• Geste traumatique
• Anesthésie
• Peut léser le poumon

• A priori séduisant
– Ruptures des cloisons Evolution favorable
Geste invasif et récupération
– Nettoyer la cavité complète
– Mettre un drain de durée
plus brève
 Conclusions- Recommandations
• Peu de consensus peu de recommandations
• Malgré une prise en charge non consensuelle,
le pronostic à long terme est excellent !!
• Le drainage était considéré comme le seul TTT
curatif (Pus dans une cavité fermée) mais les
AB sont actuellement efficaces et diffusent
bien
– Faut il toutefois connaitre l’écologie microbienne
et la sensibilité aux AB !!
 Recommandations-Prévention

• Limiter l’utilisation des AB et notamment à

large spectre en ville !
• Ne plus utiliser les Anti inflammatoires comme
anti pyrétiques !
 Prévention
Impact des Vaccins

• Réduit l’incidence des pneumonies et de la

Mortalité
– Vaccin conjugués ont réduit de près de 90 % les
infections invasives du Sp sérotypes inclus
– NRS de moins de 2 ans correctement vacciné
• Impact probable sur l’écologie microbienne et
la sensibilité aux AB
 Le vaccin antigrippal
• La grippe précède les infections pulmonaires
sévère
– Etudes dans la populations d’adultes de plus de 65
ans
• Recommandé chez l’enfant à risque